Гострий холецистит - холецістостомія, холангіографія - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Холецистостомія добре описана у відповідних розділах оперативної хірургії і окремих монографіях, тому ми коротко зупинимося тільки на деяких моментах цієї операції. Достатньої величини розрізом розкривають черевну порожнину, операційне поле ретельно відгороджують серветками так, щоб вміст жовчного міхура немає розтікався по черевної порожнини і не потрапляло в поддіафрагмальное простір. На вершині жовчного міхура накладають кісетний або два полукісетних шва, в центрі розсікають стінку міхура. Порожнина міхура обстежують пальцем і, якщо знаходять камені, їх видаляють. Потім в міхур вводять дренажну трубку, яку зміцнюють одним швом, після чого кисетний шов затягують і прив`язують до трубки. Жовчний міхур підшивають декількома швами до парієтальноїочеревині. У черевну порожнину поруч з міхуром вводять 2-3 марлеві смужки. На решті черевну рану зашивають наглухо до тампонів. Не можна підшивати до очеревині зморщений жовчний міхур при наявності збільшеної печінки через неможливість підтягування його до черевної стінки. У таких випадках слід проводити холецістостомію на відстані. При цьому всі етапи операції проводяться так само, за винятком підшивки міхура до очеревини.
Після зміцнення дренажної трубки в міхурі останню виводять назовні, потім жовчний міхур разом з трубкою обкладають марлевими тампонами, які також виводять назовні. Черевну рану зашивають наглухо до тампонів і дренажної трубки. Через деякий час після холецістостоміі, коли у хворих поліпшується загальний стан, жовчний міхур при необхідності може бути видалений.
Летальність після оперативного втручання з приводу гострого холециститу, за даними П. Г. Часовникова (1926), коливається в межах 2,6-16%, а за даними сучасної літератури, гострий холецистит займає 3-е місце після апендициту і кишкової непрохідності і дає летальність 3-8,2% (Б. А. Петров, 1956- М. А. Наговіцина, 1959). Причини летальності різноманітні: несвоєчасне звернення хворих за медичною, зокрема хірургічної, допомогою, помилки, що відзначалися в діагностиці, і ін. Як і при інших хірургічних захворюваннях, зустрічаються випадки смертей, пов`язані з недбалим збиранням анамнезу і поверхневим обстеженням хворого.
В кінці розділу ми наводимо висновок з досвіду роботи хірургів Інституту ім. Н. В. Скліфосовського, докладені на Всеросійській конференції хірургів (1956): операцію слід робити після інтенсивної консервативної терапії протягом 7-10 днів після надходження хворих в стаціонар.
Екстрені операції показані у хворих з вираженими симптомами гострого перитоніту (Б. А. Петров, Е. І. Гальперін, Н. І. Іванов, 1968).
На VI пленумі Всесоюзного наукового товариства хірургів було зазначено, що при встановленні показань до операції слід враховувати всю складність втручання, достатній досвід хірурга і відповідні методи обстеження перед і під час операції. Так само як метод холангиографии і холангіоманометріі, ренгенотелевізіонной холангіоскопія і манометр під час операції (Б. В. Петровський та співавт.), Радіоізотопні методи дослідження печінки - скеннірованіе жовчних шляхів і жовчного міхура (Т. П. Макаренко, Г. Д. Вілявін, 1923 , та ін.).
Холангіографія і холангіоманометрія під час операції на жовчному міхурі і печінкових протоках кілька затримують проведення хірургічного втручання, але в той же час виправдовують втрачений час. Крім того, отримавши результати холангіограмми, хірург має можливість намітити більш правильний план подальшої операції, особливо при складних анатомічних особливостях, створюваних запальним процесом (інфільтрат), рубцями та ін. Холангіографія особливо ставати неоціненною, коли хірург, маніпулюючи в запалених тканинах, не може промацати конкременти в жовчних шляхах. У багатьох хворих ні ретельний огляд, ні обмацування, ні зондування не приводили до знаходження конкрементів або виявлення будь-якої іншої патології в жовчних шляхах. При холангиографии з`являється впевненість в прохідності термінального відділу загальної жовчної протоки, коли контрастне речовина потрапляє в дванадцятипалу кишку.
Методом холангиографии вдається діагностувати також патологоанатомічні зміни в жовчних шляхах, викликані стриктура і обтурації, і визначити ширину позапечінкових і внутрішньопечінкових проток. Холангіоманометрія (в поєднанні з холангиографий) допомагає скласти уявлення про функціональний стан жовчних шляхів, що є дуже цінним в діагностиці дискінезії і виявленні порушень в області papilla Fateri і сфінктера Oddi. Ще до операції стає очевидним наявність перешкоди до відтоку жовчі (жовтяниця, білірубінемія). Іноді це підтверджується рентгенохолецістографіей, яка в поєднанні з клінічними даними допомагає у встановленні діагнозу. Інтенсивна, однорідна з рівними контурами тінь жовчного міхура, отримана на знімку через 15-17 годин після оральної холецистографії, показує, що всмоктувальна здатність кишечника, видільна функція печінки і прохідність жовчних проток не порушені.
Дослідження білітрастом, введеним per os, не завжди дає чіткий малюнок жовчних ходів. Більш вдалі такі препарати, як білігност і біліграфін для внутрішньовенного введення. 20% білігност в кількості 30- 40 мл повільно (протягом 4-5 хвилин) вводять у вену. Вже через 15 хвилин він проявляє свою дію, через 40-45 хвилин заповнює дно жовчного міхура, а через 1,5-2 години на рентгенограмі з`являється однорідна інтенсивна тінь жовчного міхура і холангіограмми.
Аналізуючи отриману холангіограмму, хірург (бажано з рентгенологом) повинен відповісти на два основних питання: 1) наявність або відсутність в протоках каменів і 2) є або відсутній прохідність загальної жовчної протоки?
Neinhuis (1961) справив оцінку операційного холангиографии у 179 хворих, вводячи кардіотраст через поліетиленовий катетер в загальний жовчний протік після його розтину. У 142 хворих (83%) патологічних змін в загальному жовчному протоці не було виявлено. У решти 29 осіб (17%) знайдено наступне: у 15 - камені, у 2 - аномалії розвитку, у 1-пухлина, у 5 - розширення загальної жовчної протоки, у 2 - фіброз сфінктера і у 5 - помилкова картина конкрементів (попадання повітря ).
За даними Neinhuis, холангіографія знижує число невиявлених каменів з 10 до 4%. При аналізі холангіограмми потрібно мати на увазі можливість помилок. Так, при попаданні повітря в жовчний протік бульбашки повітря на рентгенівському знімку можуть бути прийняті за камені.
Краплі олії при вживанні контрастних маслянистих препаратів також можуть симулювати неіснуючі камені. При визначенні повної прохідності загальної жовчної протоки можна помилитися, якщо камінь не повністю закриває просвіт протоки і є «обтічним».
В кінці операції на жовчних шляхах потрібно застосувати контрольну холангиографию, щоб бути впевненим в прохідності протоки і видаленні всіх каменів. Виробляючи контрольну рентгенівську холангиографию в кінці операції, хірург може зрідка виявити таку грубу технічну помилку, як випадкова перев`язка загальної жовчної протоки або його поранення, що можливо при важких патологічних запальних змінах в області печінки, жовчного міхура, жовчних проток і сусідніх тканин.
Іноді доцільно холангиографию поєднувати з холангіоманометріей. Відомо, що в жовчному міхурі нормальний тиск одно 160-180 мм вод. ст., а в загальному жовчному протоці - 100-120 мм вод. ст.
Холангіоманометрія дає певне уявлення про наявність чи відсутність перешкоди в області фатерова соска або сфінктера Одді.
Холангіографія під час операції найбільш необхідна при гострому холециститі, коли жовчний міхур і жовчні протоки, область lig. hepatoduodenalis, шлунок, дванадцятипала та поперечноободочная кишки, сальник і інші тканини представляють іноді суцільну запальну пухлина.
Деякі автори (Lee, Schein і Hurwitt, 1962) пропонують проводити огляд жовчних шляхів через вигнутий цистоскоп невеликих розмірів, який вводять після холедохотоміі в просвіт загальної жовчної протоки. Завдяки ендоскопії жовчної протоки іноді вдається виявити глисти і невидимі на холангіограмах конкременти.
Б. А. Ланда (1962), Л. М. Шор, Б. С. Розанов, А. Топчіашвілі (1967), Do-Xuan-Hop (1937), Garter, Saypol (1952) та інші застосовували чрескожную чреспеченочную холангиографию до операції для рентгенодіагностики стану внутрішньопечінкових і позапечінкових жовчних шляхів. Це дослідження зазвичай вдається при наявності розширення внутрішньопечінкових проток, що буває при механічної жовтяниці і не буває при паренхіматозної, коли протоки в печінці не розширені. Таким чином, черезшкірна холангіографія вдається, як правило, у хворих, яких потрібно оперувати.
Метод транспаріетальной холангиографии загрожує небезпеками, аж до летального результату (5-6%) від перитоніту. Тому чрескожную холангиографию деякі хірурги проводять перед самою операцією так як доводиться «зіставляти цінність отриманої інформації з небезпекою методу, використовуваного для її отримання» (В. М. Ситенко з співавт., 1969).