Перитоніт - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Успіхи лікування хворих загальним перитонітом були відзначені на I з`їзді хірургів РРФСР (1958), де були наведені цифри летальності - 8-10%. За останній час ускладнення і летальність знову збільшилися. На X пленумі хірургів УРСР (1967) відзначена летальність хворих з розлитим гнійним перитонітом в 20- 30% випадків і більше. Таке зростання летальності пояснюється появою стійких штамів бактерій в зв`язку з застосуванням антибіотиків (пеніцилін і стрептоміцин) при різних захворюваннях. Велике значення має сучасна діагностика і терміни хірургічних втручань. Найбільше число помилок відзначається при діагностиці ранніх фаз розвитку перитоніту.
У переважній більшості випадків перитоніти розвиваються вдруге, після гострого апендициту, проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, проривної виразок дизентерійного, тифозного, туберкульозного характеру, раку шлунка і кишок, запалення жовчного міхура, матки, труб і яєчників, непрохідності кишечника і ін. Таке уявлення про перитоніті як про вторинному захворюванні і визначення локалізації вогнища запалення дають повну можливість проведення ефективної патогенетичної терапії.
Багато лікарі діагностують перитоніт у хворих з гострими захворюваннями органів дихання і плеври (сухий і ексудативний плеврити, особливо базальні пневмонії і інфаркти легкого з залученням плеври).
Відчуття болю в правому підребер`ї, іррадіація їх в праве надключичні простір, напруга м`язів живота у верхніх його відділах, підвищення температури, збільшення кількості лейкоцитів, збільшення частоти пульсу, нудота і інші ознаки сприяють тому, що лікар ставить помилковий діагноз «холецистит» з явищами місцевого перитоніту . Іноді ці болі можуть поширюватися і на інші ділянки живота, зокрема нижні відділи, нерідко даючи картину гострого апендициту. При цьому вся права половина м`язів живота буває напружена. Нудота, блювота, біль у правій половині живота, здуття кишок і відсутність стільця змушують припускати гострий апендицит, хоча в дійсності у хворого є базальна пневмонія або базальний плеврит. Найчастіше з такими помилками доводиться зустрічатися при захворюванні дітей.
В районну лікарню поступила дівчинка, 5 років, з типовою картиною кору (висип на шкірі, корова енантема), але зі скаргами на болі в животі, нудоту і блювоту. Температура 38,7 °. Лейкоцитів 12 000. Живіт справа напружений, на пальпацію дитина реагує, в акті дихання черевна стінка не бере, стільця не було добу. Пульс 100 ударів хвилину. При аускультації прослуховується жестковатое дихання справа ззаду внизу. Запідозрений перитоніт апендикулярного походження. При огляді через годину картина дещо змінилася: живіт став більш м`яким, не таким болісним, блювоти не було, при пальпації живота в напівсидячому положенні м`язи не напружені, на пальпацію дитина не реагує. Лейкоцитоз не змінився. При огляді ще через 30 хвилин - картина знову така ж, як і при огляді в перший раз. Нарешті, оглядаючи дитину в третій раз, через годину, вдалося встановити зникнення напруги м`язів живота при натисканні на грудну стінку і одночасної пальпації живота. При аускультації вдалося прослухати ледь чутний шум тертя плеври справа внизу. Ще через годину у дитини з`явився кашель. Гострі явища з боку живота пройшли. Дитина переведений до інфекційного відділення, де був підтверджений діагноз «кір».
Дівчинка, 6 років, хворіє на кір уже 5 днів, поступила у відділення з діагнозом «перитоніт», аппендикулярного походження. Скарги на біль в животі, нудоту, блювоту і затримку стільця. Лейкоцитів 10 000. При об`єктивному дослідженні живіт напружений справа внизу, тут же відзначається болючість. Температура 38 °. При аускультації справа виявлені хрипи.
Вирішено від операції утриматися і спостерігати за дитиною. При повторних оглядах складалося враження, що живіт став більш м`яким і болю в животі зменшилися. З огляду на цю обставину, дитини через 14 годин перевели в інфекційне відділення з діагнозом «кір». В інфекційному відділенні при огляді лікар до ранку наголосив на посиленні болів в животі, здуття живота, почастішання пульсу, мова стала сухим.
Хірург знайшов типову картину перитоніту. Негайно дівчинка була переведена знову в хірургічне відділення і оперирована. Виявлено гострий апендицит (флегмонозная форма) з наявністю серозно-гнійного ексудату. Дитина одужала.
Помилка полягала в тому, що лікар, який прийняв хвору, не врахував того, що дитина вже хворів 5 днів, гострі явища кору почали зникати і думати про базальної пневмонії не було підстав, тим більше, що при аускультації у хворої відзначали хрипи, розсіяні по всьому правому легкому. Рентгеноскопії легень не вироблено, що також дозволило б лікаря виключити пневмонію.
Кожен хірург з досвіду своєї роботи знає випадки помилкових діагнозів з неясними вогнищами захворювання, коли при лапаротомії, яка здійснюється з приводу «гострого живота», виявлявся асцит і обсіменіння парієтальної і вісцеральної очеревини туберкульозними горбиками - туберкульозний перитоніт. Помилки в діагнозі перитоніту можливі як в початкових стадіях, так і в пізніх стадіях його розвитку.
Ряд захворювань викликає подібні симптоми: сильні болі в животі, нудота, блювота, відсутність стільця і метеоризм, напруга м`язів черевної стінки, підвищення температури, почастішання пульсу, збільшена кількість лейкоцитів. До цих захворювань можна віднести жовчнокам`яну хворобу, панкреатит, камені нирки і сечоводу, гостру непрохідність кишок, тромбоз мезентеріальних судин, внутрішні обмеження, внутрішньоочеревинні крововиливи (позаматкова вагітність, розрив селезінки).
Діагностичні помилки частіше зустрічаються у людей похилого віку, в осіб будь-якого віку з великими жировими відкладеннями на животі і при стертою клінічній картині, обумовленої раніше застосовувалася терапією антибіотиками. У літніх людей болю виражені менше, ніж у молодому віці, вони не настільки локалізовані. Напруга м`язів черевної стінки може бути невираженим, а нерідко взагалі відсутня. У осіб похилого віку часто відзначається здуття живота за рахунок метеоризму, що в свою чергу ускладнює діагностику. Блювота і гикавка спостерігаються рідко. Симптом Щоткіна - Блюмберга буває також неясним. При ректальному пальцевому дослідженні в області дугласова простору болів може і не бути. Лейкоцитарна реакція виражена слабо. Температура невисока, а іноді субнормальная. Таким чином, діагностика гострого перитоніту у літніх людей, як правило, складна і типова картина його зустрічається дуже рідко.
Оглянувши хворого і поставивши діагноз перитоніту, лікар повинен вирішити питання, чи є перитоніт обмеженого (peritonitis circumscripta) або розлитого характеру (peritonitis diffusa). Вирішення цього питання має важливе значення, так як своєчасно розпочата операція в комплексі з терапевтичними заходами рятує хворого або запізнюється і призводить до різного роду ускладнень або смерті.
Вище ми вже відзначили про діагноз «гострий живіт». Це умовний термін, що охоплює всі випадки гострих захворювань живота, що вимагає уточнення і негайного виявлення інших супутніх ознак, необхідних для розпізнавання хвороби. Хоча в сучасній літературі правильно вважають, що «гострий живіт» не є діагнозом, але відмовитися від цього поняття і терміну ще не можна. Діагноз «гострий живіт» змушує лікаря зосередити свою увагу і швидко вирішити питання про госпіталізацію хворого, нагляд за ним, вимагає негайного встановлення хоча б орієнтовного діагнозу і швидкого вирішення питання про тактику хірурга - призначити консервативне або оперативне лікування. Зволікати з лікуванням хворих, доставлених з діагнозом «гострий живіт», ніколи не можна.
З усього викладеного слід зазначити, що при гострих захворюваннях живота допускається багато помилок в діагностиці останніх. При встановленні діагнозу не можна допускати «шаблонного» підходу до трактування симптомів і обмежуватися назавжди виробленої схемою дослідження хворого. Нерідко зустрічається перитоніт, що протікає з нехарактерною клінічною картиною.
Зупинимося на класичних симптомах перитоніту. Перш за все слід сказати про болях. Болі інтенсивні зазвичай відзначаються в області первинного вогнища ураження. Хворі при цьому досить часто вказують на розташування вогнища захворювання та іррадіацію болів (подложечную область, по ходу сечоводу, сечовий міхур, надлопаточную область і т. Д.). Болі в животі залежать від різних причин, і не завжди вони відображають глибину патологоанатомічних змін, а часом не мають органопатологіческіе основи в черевній порожнині.
Як приклад наведемо спостереження, де погано зібраний анамнез і поверхневе об`єктивне дослідження привели до непотрібного оперативного втручання (пробна лапаротомія), який закінчився смертю хворого.
Хворий X., надійшов до міської лікарні восени 1959 року з різкими болями в лівій половині живота, ближче до лівого підребер`я. Болі носили інтенсивний характер, хворий не знаходив собі місця. Тривали вони кілька годин без перерви. Черговим лікарем у кута лівої реберної дуги було намальовано на шкірі хімічним олівцем кільце, яке відповідало постійного місця локалізації болю. Живіт м`який, симптом Щоткіна - Блюмберга виражений неясно, пульс частий, язик сухий. У зв`язку з підприємствами, які припиняються болями був викликаний ще один хірург і ex consilio було вирішено провести діагностичну лапаротомію. Діагноз «гострий живіт». Під час лапаротомії в черевній порожнині змін не виявлено. Хворий загинув на 2-й день при явищах раптово наступив колапсу. На розтині була виявлена двостороння феохромоцитома.
Тільки при расспросе родичів, після смерті хворого, з`ясувалося, що в минулому хворий лікувався від гіпертонічної хвороби.
Ретроспективно можна говорити про неправильні дії хірурга. В даному випадку черговий хірург погано зібрав анамнез, що не з`ясував характеру розвитку захворювання, залишив поза увагою, ніж супроводжуються ці болю, не виміряв артеріальний тиск, не описав зовнішнього вигляду хворого. Тим часом у хворого почався криз пароксизмальної артеріальної гіпертонії.
Слід зазначити, що напад артеріальної гіпертонії може привести до летального результату в зв`язку з недостатністю лівого шлуночка, крововиливом в мозок або розвитком колапсу, що і сталося з даними хворим.
Наведений приклад показує, що болі в животі в деяких випадках не мають зв`язку з патологією в черевній порожнині і тільки ретельне обстеження хворого може допомогти виявити щирий вогнище захворювання.
При гострому перитоніті черевна стінка відстає при диханні, при розлитому перитоніті переважає грудний тип дихання. Над вогнищем захворювання визначається напруга м`язів. У другій фазі розвитку перитоніту припиняється перистальтика кишок, настає парез кишечника з явищами здуття живота, відсутній стілець і не відходять гази. На самому початку розвитку перитоніту виявляється позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга.
Крім місцевих проявів, зазвичай підвищується температура тіла, іноді вона буває субфебрильною, а при важких перитоніту може бути навіть нормальної або зниженої. Підвищується кількість лейкоцитів (15 000-20 000) зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, РОЕ прискорена, зменшується добове кількість сечі. З`являються нудота і блювота. Гикавка - також часта ознака перитоніту. Мова звичайно сухий і обкладений.
На початку захворювання пульс мало змінений, може бути навіть кілька уповільненим, а потім у міру розвитку захворювання він починає частішати, стає м`яким, артеріальний тиск падає. Через токсичного впливу на центральну нервову систему, сонячне сплетіння, серцевий м`яз і поразки стінок дрібних судин у хворих спостерігається колапс. Артеріальний тиск весь час падає. Відзначається розбіжність між температурою і пульсом. Температура може знижуватися, а пульс залишається частим і м`яким (120-140 ударів на хвилину). Внаслідок інтоксикації організму, частих рвот настає зневоднення, у хворого западають очі і щоки, обличчя змарніле, з`являються навколо очей темні кола, шкіра стає сухою. Така особа має назву facies hippocratica.
Щоб уникнути помилок при об`єктивному дослідженні хворих на перитоніт потрібно дотримуватися певної методики. Спочатку потрібно провести огляд, перкусію і поверхневу пальпацію живота. У хворих з діагнозом «гострий живіт» глибоку пальпацію краще не проводити. Тут допустима тільки поверхнева пальпація, яку слід проводити ніжно, обережно, теплою, плазом покладеної рукою на черевну стінку. Поверхневу порівняльну пальпацію треба починати з передбачуваних здорових ділянок.
Багато з виявлених симптомів не можна переоцінювати, так як вони не є абсолютними симптомами при перитоніті. Наприклад, напруга м`язів черевної стінки не є абсолютним симптомом перитоніту. Воно може бути відсутнім при перитоніті і бути в наявності при інших захворюваннях.
Так, при розлитому перитоніті через 12 годин і більше напруга м`язів черевної стінки вже не визначається, воно змінюється здуттям живота за рахунок метеоризму. Поряд з цим при ряді захворювань органів, що знаходяться поза черевної порожнини, може відзначатися напруга м`язів живота (нирковокам`яна хвороба, травма грудної клітини, інфаркт міокарда, пневмонія, черевна гематома та ін.) Незначне напруження м`язів черевної стінки буде при ретроцекальном розташуванні червоподібного відростка, але при цьому, обмацуючи поперекову ділянку, можна виявити значну хворобливість в петітовом трикутнику.
Слабке напруження м`язів живота проявляється при пельвіоперитоніт і при крововиливі в черевну порожнину. Нечітко вираженим воно може бути у багато жінок, які народили, у осіб зі зниженим харчуванням, у ослаблених після перенесених важких захворювань, при шоку, колапсі і токсемії, у огрядних хворих. Симптом Щоткіна - Блюмберга може бути місцевим і загальним при розлитому перитоніті (визначається у всіх відділах живота). Нерідко позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в осіб будь-якого віку може виявитися помилковим. Це пов`язано з тим, що больовий симптом виражений при різко роздутих газом кишках. Після відходження газів і акту дефекації симптом подразнення очеревини зникає, так само як і хворобливість при звичайній пальпації.
При перитоніті необхідно негайно госпіталізувати хворого. У разі підтвердження діагнозу показана термінова операція з подальшим дренуванням черевної порожнини. Застосування антибіотиків, насичення організму рідиною, введення достатньої кількості білків (переливання крові, сироваток, кровозамінників - альбуміну, БК-8 та ін.) Потрібно виробляти до і після операції.