Епіплоіти - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
До рідкісним захворюванням черевної порожнини відноситься гостре запалення сальника - епіплоіт (epiploitis acuta). Діагностика цього захворювання представляє великі труднощі. Так, Н. К. Адрюк і М. К. Михалевич вивчили 8 історій хвороби з запаленням сальника. У жодному разі не був правильно поставлений діагноз. 3 хворих оперували з приводу кишкової непрохідності, 3 - з гострим апендицитом, 1 - з «гострим животом» і 1 - з пухлиною черевної порожнини. А. Н. Луканов (1940), К. М. Лазарєва (1958) оперували хворих з діагнозом «гострий живіт», і тільки під час операції був поставлений діагноз «оментіт».
А. Н. Антипина (1957) наводить спостереження, коли хворий було зроблено резекцію частини сальника товстої кишки і видалений жовчний міхур з приводу проростає пухлини з правої нирки, а насправді виявився епіплоіт.
О. А. Соколов (1933) справив резекцію шлунка з приводу його пухлини, а в пухлини, що складається з сальника, виявлені кістки вобли, перфоровані стінку шлунка і викликали запальний процес в сальнику. Хронічний запальний процес в сальнику описують Н. С. Перешівкін (1921), М. С. Калмановский (1924) та ін.
Епіплоіти можуть бути різного походження: первинні, що виникають в результаті первинного потрапляння інфекції в судини великого сальника або в результаті травматичного пошкодження його під час операції, і вторинні, що розвиваються в результаті переходу запального процесу з якогось сусіднього органу, і, нарешті, епіплоіти, що розвиваються в результаті перекручування сальника і реактивних змін в ньому в зв`язку з порушенням кровообігу.
Найбільша кількість епіплоітов виявляється у тих хворих, яким хірурги під час операції резецируют сальник. Найчастіше це буває у хворих з ущемленими грижами, коли відзначається різко змінений сальник.
Так, Braun зібрав з літератури 33 випадки оментіта, з них у 31 хворого він був викликаний ущемленими грижами, з приводу яких проводилася операція з резекцією сальника. Prutz описав 46 епіплоітов, з них в 37 випадках проводилася операція видаленням грижі з приводу утиску сальника. У цих випадках епіплоіти були наслідком користування шовним матеріалом, шовком або кетгутом. Раніше епіплоіти спостерігалися частіше, ніж зараз. Це пояснюється недосконалістю в минулому асептики і техніки операції.
Друге місце по частоті займають запальні процеси сальника в результаті перфорації стінки шлунково-кишкового тракту риб`ячими кістками. А. Л. Аксельдорф в 1961 р зібрала 63 спостереження запальних пухлин сальника на місці сторонніх тіл черевної порожнини. А. Л. Аксельдорф оперувала жінку з діагнозом «Вражена післяопераційна грижа». Під час операції було виявлено запальна пухлина сальника, а в ній - риб`ячі кістки.
Гострий запальний процес в сальнику нагадує клініку гострого живота: инвагинации, перфоративного апендициту, гострого холециститу та ін. Клініка епіплоіта характеризується гострими різної інтенсивності болями в животі, що виникають раптово. Болі можуть бути локалізованими або розлитими, супроводжуватися диспепсичні розлади: нудотою, іноді блювотою, відрижкою. У різного ступеня порушена функція кишечника, іноді не відходять гази і відсутній стілець. Температура нормальна або в межах 37-38 °, іноді може досягати 40 °.
При об`єктивному дослідженні: помітна на око пухлина різної величини - від курячого яйця до голови дитини, болюча при пальпації. Ця пухлина може розташовуватися в різних місцях живота. При пальпації черевна стінка резистентна, пухлина гладка, болюча, рухома, а іноді майже нерухома. При формуванні гнійника він може самостійно розкритися в кишку і через черевну стінку.
Під час операції в черевній порожнині виявляють потовщений, набряклий з різкою гіперемією, спаяний з оточуючими органами сальник. У деяких випадках сальник буває настільки змінений, що макроскопічно не вдається вирішити питання про характер процесу. Навколо запального вогнища з`являється значна інфільтрація і нерідко в зв`язку з цим можна поставити неправильний діагноз «пухлина». У цих випадках призначають помилкові операції.
При вторинних ураженнях сальника діагностика не так важка, проте і тут можуть спостерігатися помилки, які призводять хворих до загибелі.
Хворий К., 48 років, поступив в хірургічне відділення обласної лікарні, де оперований з приводу раку шлунка. Резекція шлунка відбувалася у важких умовах через наявність передаються статевим шляхом. Сальник видалений частково. В післяопераційному періоді у хворого розвинулися явища високої непрохідності: блювота, зневоднювання, виснаження. Всі ці симптоми розцінювалися як анастомозит і тому проводилася відповідна терапія: відсмоктування вмісту, промивання шлунка, введення рідин, переливання крові, тонізуючі засоби. Незважаючи на терапію, блювота у хворого тривала, хворий ослаб, температура в межах 37-37,6 °. Болі в животі посилювалися. Промацати в черевній порожнині нічого не вдавалося.
На 5-й день після операції хворому зроблена рентгеноскопія шлунка, барій в кишечник не надійшов. На 6-й день зроблена релапаротомія. При цьому виявлено, що кукса правої половини сальника є булавовидное освіту, припаяти до відвідної кишкової петлі анастомозу нижнього його краю, і створює перешкоду для виходу їжі зі шлунка. Залишки сальника резецированной, при відділенні запальної пухлини від петлі кишки розкрився гнійник, всередині якого на верхівці кукси сальника була лигатура. Хворий на 3-й день після повторної операції помер при явищах різкого виснаження і перитоніту.
З аналізу історії хвороби видно, що під час першої операції хірургом була допущена помилка: сальник ні знищено повністю, в лівій половині його була залишена велика кукса. Розвинулася запальна пухлина кукси сальника, яка стиснула відвідний кінець кишкової петлі і створила непрохідність анастомозу. Другою помилкою є пізня релапаротомія. Всі явища розцінювалися як анастомозит, а насправді у хворого була висока кишкова непрохідність механічного характеру.
Хвора Ш., 41 роки, поступила зі скаргами на гострі болі в животі, що виникли 2 дні тому. Одночасно з болями з`явилася блювота, підвищилася температура (37,6 °). Стілець був тільки після клізми. Посилення болів при зростаючій температурі (38,6 °) змусило хвору звернутися за медичною допомогою. Мова сухуватий, живіт злегка напружений справа-праворуч же прощупується інфільтрат в глибині, більше до середньої лінії, рухливість його обмежена. Симптом Щоткіна - Блюмберга слабо позитивний. Пульс 100 ударів в хвилину.
Лейкоцитів 16 000.
З діагнозом «аппендикулярний абсцес» хвора взята на операційний стіл. Розрізом Ленандера розкрило черевна порожнина. В рану предлежит різко гіперемійована на обмеженій ділянці, потовщений і набряклий сальник. Патологічних змін в кишечнику не виявлено. Проведена резекція сальника. У черевну порожнину введені антибіотики. Настало одужання.
Чи можна було уникнути помилкового діагнозу? Аналіз історії хвороби показує, що діагноз епіплоіта при наявності такої гострої картини захворювання поставити неможливо, навіть якщо хірург не забув про можливості епіплоіта. Початок захворювання було гостре, наростання явищ сприяло діагностування апендициту: почастішання пульсу, висока температура, лейкоцитоз, симптоми подразнення очеревини, промацування інфільтрату справа.
Подальша тактика хірурга була правильною - резекція сальника. Чи можна, розкривши черевну порожнину і виявивши епіплоіт, що не резецировать сальник і призначати хворому консервативне лікування? Ні, така тактика була б неправильною. Необхідно проводити резекцію сальника. Консервативної терапії можуть піддаватися хворі з впевненим діагнозом оментіта- там же, де цієї впевненості немає, необхідно проводити хірургічне лікування. З консервативних заходів показано застосування тепла, УВЧ, антибіотиків.
