Профузні шлунково-кишкові кровотечі з виразок шлунка або две¬надцатіперстной кишки - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Існують розбіжності хірургів в тактиці лікування при профузний кровотечах з виразок шлунка або дванадцятипалої кишки. Так, журнал «Лікарська справа» в 1927 р розіслав анкети з даного питання (відповіді поміщені в № 6, 7, 8 і 9), які виявили розбіжності. Більшість авторів пропонували консервативне лікування. У нас при даному захворюванні запропоновано С. І. Спасокукоцький (1928) резекцію шлунка, за кордоном про це висловився Фінстерера. Після роботи данського терапевта Мейленграхта (Копенгаген), опублікованій в 1931 р, знову спалахнули дискусії. Мейленграхта при кровотечі запропонував лікування годуванням на противагу загальноприйнятій при цьому голодній дієті.
З 368 хворих (по Мейленграхта) при такому методі лікування померло тільки 5 чоловік, що складає всього 1,3%. При консервативному лікуванні від профузного гастродуоденальної кровотечі померло 25% хворих (Інститут ім. М. В. Скліфосовського). При так званих операціях «відчаю» виживають лише 50% хворих. При своєчасних хірургічних втручаннях летальність (при резекції шлунка) знизилася до 12,4% (Б. С. Розанов, 1960). Однак серед хірургів існують дві точки зору. Прихильниками активного хірургічного втручання є: А. Л. Пхакадзе, 1945- А. Т. Людський, 1951- А. Г. Сосновський, В. Д. Братусь, 1954- Б. С. Розанов, 1960, і ін. За вичікувальну тактику і обмежені за особливими показниками операції висловлювалися Е. Л. Березів (1937), Л. Е. Шафіра (1951) та ін.
На думку Мейленграхта, хворі з гастродуоденальними кровотечами вмирають не тільки від втрати крові, але і від авітамінозу, тривалої анемії і дегенеративних змін в паренхіматозних органах. За даними Мейленграхта, смерть настає на 8-10-й день, як наслідок виснаження і ускладнень. Навіть в розпалі кровотечі хворому призначають молоко, вітаміни і іншу легко засвоювану їжу, в рясному кількості.
Так, в дієту Мейленграхта входить: на сніданок - чай, білий хліб з маслом, вівсянка, какао, рубане м`ясо на обід і вечерю - омлет, битки, риба, овочі, тушковане м`ясо, картопляне пюре, суп, компот, пудинг і молоко .

Їжа, як відомо, не «нейтралізує» кисле вміст, а, навпаки, викликає посилену секрецію (І. П. Павлов).
Терапевти і хірурги, прихильники консервативного лікування, призначають спокій, наркотики, холод на живіт, голод, хлористий кальцій, сольові клізми і вливання, ін`єкції кінської сироватки, желатин, промивання шлунка крижаної і гарячою водою, розчином ляпісу, полуторахлорістое залізо і ін.
Іноді в шлунок вводять зонд з лікувальною метою, промивають шлунок до тих пір, поки з нього не буде виділятися чиста вода, так як вилилася кров стимулює секрецію і перистальтику. Шлунок промивають крижаною водою або, навпаки, - майже гарячим розчином полуторахлорістого заліза, ляпісу
(Е. Л. Березів, 1937) і квасцов. Пропонують також вставляти постійний тонкий гумовий зонд з метою відсмоктування через нього вмісту шлунка і введення їжі. Такі промивання шлунка небезпечні і болючі, так як не можна відмити згорнулася кров (на розтині знаходять «зліпки» шлунка, що складаються з згустків крові).
Запропонований метод Wangensteen (1958) local cooling, тобто місцеве охолодження шлунка через балон (Б. А. Петров, 1956- Б. А. Петров і Н. Н. Коренєв, 1967).
Місцеве охолодження можна досягти за допомогою помірної температури (+ 30, + 33 °). Така гіпотермія проводиться протягом декількох днів (Gowen, Lindenmuth, 1960- Vieira, 1962). Hitchock (1962) наводить дані про проведення помірної гіпотермії при температурі + 30, + 33 ° у 5 хворих з профузними кровотечами в шлунково-кишковий тракт. Тривалість гіпотермії становила від 7 до 22 діб. Автор приходить до висновку, що гіпотермія сприяє припиненню кровотечі. Olivier (1964) використовував цей метод у 7 хворих з кровотечею з розширених вен стравоходу. Кровотеча була зупинена у всіх хворих. Правда, у 3 хворих воно знову відновилося.
Інші для гіпотермії застосовували середні температури + 13 ° (Wangensteen). Нарешті, з цією метою використано заморожування (Wangensteen, Bernstein і ін.). Blixenkrone-Miller в 1965 р провів на собаках експерименти з метою з`ясування впливу заморожування на слизову оболонку шлунка. Для цього собаці вводили зонд з балоном, що має два вивідних каналу. Балон наповнювали спиртом, який за допомогою спеціального апарату охолоджувався до -15-20 °. Досліди показали, що кислотність шлункового соку (на противагу думці Wangensteen) не знижувалася і в половині випадків на малій кривизні з`являлася виразка, тому автор від цього методу відмовився. Пізніше їм був застосований метод охолодження до температури + 6-8 ° тривалістю 1-3 дні. Попередньо знову були поставлені експерименти на собаках, яким під наркозом виробляли охолодження шлунка протягом 24 годин до зазначеної температури. У всіх випадках макроскопически і мікроскопічно були виявлені явища набряку, гіперемії і невеликі ерозії на слизовій шлунка, але глибоких виразок не спостерігалося. Дані дослідів над собаками показали, що після припинення охолодження ці ерозії зникають через 4 дня. Дану методику автори застосовували у людей у випадках мелени і кривавої блювоти виразкового походження. Один хворий помер від розриву шлунка, а другого з приводу посилюється кровотечі оперували і було виявлено знову утворилася вище першої виразку на малій кривизні. Майже у третій частині хворих були виявлені значні зміни на електрокардіограмі, які зникали на 2-3-й день після відміни методу охолодження. На підставі накопичився досвіду автор робить висновок, що у випадках лікування місцевим охолодженням балон слід наповнювати не більше ніж 600 мл рідини, щоб уникнути розриву шлунка, особливо при атрофічному гастриті. Охолодження має тривати не більше 24 годин. Хворим з наявністю змін в міокарді даний метод протипоказаний.
Автор рекомендує дотримуватися такої схеми лікування шлунково-кишкових кровотеч: спочатку застосовувати консервативну терапію, вводити шлунковий зонд, призначати дієту, внутрішньовенні інфузії, переливання крові. При безперервному кровотечі (протягом 24 годин) він рекомендує застосувати охолодження. Якщо після 6-годинного охолодження шлунка геморрагия не припиняється, показана операція.
Хворим, яким артеріальний тиск вдається вирівняти тільки за допомогою швидких інфузій, показано оперативне лікування, а не лікування методом охолодження. Якщо через кілька днів кровотечі після лікування охолодженням поновилися, хворих оперують, так як повторні охолодження зупиняють кровотечу тільки у виняткових випадках. Всі ці заходи можуть виявитися ефективними, так як не можна серйозно розраховувати на зупинку кровотечі з великої аррозіровать судини на дні каллезной виразки з ригідними стінками і відсутністю можливості його ретракції. Відомо, що тільки 5-8% виразок шлунка і дванадцятипалої кишки дають повторні кровотечі, в той час як в інших випадках виразкової хвороби взагалі кровотеч не спостерігається. З цього випливає, що для виникнення кровотечі недостатньо тільки одного пошкодження слизової оболонки і утворення виразки, для цього необхідно подальше прогресування захворювання з розвитком некротичного процесу.
При повільно протікає захворювання просвіт судин закривається мезенхімальних муцинозной інфільтратом не так на місці виразки, а нижче її на 0,5-1 см. Опірність такого інфільтрату протеолизу значна, тому, можливо, такі виразки і не кровоточать. При підгострій або гострої виразці просвіт судини тромбируются за рахунок випадання фібрину і формених елементів, які осідають в його сітці. Захисна сила такого тромбу мінімальна. Тому рецидиви кровотеч бувають досить часто. У таких випадках просвіт судини зяє і загальний і місцевий гемостаз виявляється недостатнім.
Зараз з`являються роботи, автори яких рекомендують прямі переливання крові, як універсальний метод лікування кровотеч будь-якої етіології, включаючи і виразкові (К. Т. Овнатанян, 1966- Л. Г. Завгородній, 1968 Л. Г. Завгородній, Ф. К. Папазов , 1968, і ін.). Вище ми відзначили причини, які не сприяють припиненню кровотеч при застосуванні місцевого охолодження. Ці ж причини повинні перешкоджати гемостатичної дії перелитої крові. Як показали наші дослідження, більшість шлунково-кишкових кровотеч виразкової етіології супроводжуються значним підвищенням активності системи згортання крові. У цих випадках застосовувати пряме переливання крові для підвищення коагулабільності крові хворого ми вважаємо теоретично неправильним. Якщо кровотеча не зупиняється, незважаючи на активацію гемостатичних процесів в організмі хворого, зупинку кровотечі необхідно здійснювати хірургічним шляхом. Потрібно відзначити, що, за даними Ю. Л. Ганул, при гастродуоденальних кровотечах відбувається зменшення об`єму циркулюючої крові, в основному за рахунок еритроцитів. У зв`язку з цим таким хворим показано переливання глобулярної маси. Кількість донорської крові повинно перевищувати дефіцит циркулюючої крові хворого, і тим більше, ніж пізніше розпочато заповнення. Як показник обсягу циркулюючої крові можна користуватися визначенням гематокриту. При гематокриті 36-39% дефіцит 500 мл, 20-25% - 1300 мл, 15-19% дефіцит об`єму циркулюючої крові 1600 мл.
С. С. Юдін і Б. С. Розанов (1943) ставлять під сумнів гемостатичну дію перелитої крові. Кровотеча з виразки шлунка або дванадцятипалої кишки надійно може бути зупинене резекцією шлунка.
Резекцію шлунка при профузний гастродуоденальних кровотечах слід проводити під інтубаційної ефірно-кисневим наркозом з міорелаксантами і керованим диханням. Він менш токсичний, дає можливість вентиляції легенів киснем і добре переноситься обезкровленими хворими при одночасному краплинному переливанні крові. Масочний ефірний наркоз дає гірші результати.
Виявилося, що блокувати артеріальну систему шлунка перев`язкою всіх чотирьох основних судин його неможливо. Навіть перев`язка стовбура чревной артерії (a. Coeliaca) не дає повної блокади судинної системи шлунка, так як кровопостачання може бути потужним навіть через a. mesenterica superior. Ненадійною є операція резекції шлунка «для виключення» виразки.
Останнім часом у хворих з масивною крововтратою, коли резекція шлунка виявляється занадто важкою операцією, вдаються до паліативних втручань. Так само як клиновидное висічення стінки шлунка з виразкою, перев`язка судини, що кровоточить з одночасною пилоропластикой і ваготомией (Barletti, Dorton, Магкеу, Weinlerg і ін.).