Ти тут

Профузні шлунково-кишкові кровотечі з виразок шлунка або две¬надцатіперстной кишки - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Зміст
Помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
гострий апендицит
Гострий апендицит і захворювання жіночої статевої сфери
Гострий апендицит у дітей
Гострий апендицит - обробка кукси червоподібного відростка, тампонада черевної порожнини, внутрішньочеревні кровотечі
Інфільтративні форми апендициту
гострий холецистит
Гострий холецистит - тактика хірурга
Гострий холецистит - холецістостомія, холангіографія
гострий панкреатит
Гострий панкреатит - консервативне лікування
Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки
Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки - прикриті перфорації
Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки і пневмонія, плеврит, табетических кризи і коронарна недостатність
Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки - операція
Профузні шлунково-кишкові кровотечі
Профузні шлунково-кишкові кровотечі - аневризми аорти
Профузні шлунково-кишкові кровотечі з виразок шлунка або две¬надцатіперстной кишки
Профузні шлунково-кишкові кровотечі - лабораторні, рентгенологічні дані, розтин
Профузні шлунково-кишкові кровотечі - синдром Маллорі-Вейса
Динамічна непрохідність кишок
Гостре розширення шлунка
Обтураційна непрохідність кишечника
інвагінація
Інвагінація і дизентерія
толстокишечная інвагінація
Операції з приводу інвагінації
вузлоутворенням
Заворот шлунка і поперечноободочной кишки
Заворот сигмоподібної кишки
Заворот сліпої кишки
ущемлені грижі
Помилкові обмеження гриж
Лікування хворих з ущемленими грижами
пупкові грижі
Грижі білої лінії
перитоніт
Хірургія при перитоніті
Післяопераційний період у хворих на перитоніт, діаліз
піддіафрагмальний абсцес
Абсцеси дугласова простору
абсцеси печінки
абсцеси селезінки
Епіплоіти
Перекручення великого сальника
Перекручення ніжки селезінки
флегмона шлунка
Флегмона тонкої кишки
Перфорація виразок тонкої кишки
Тромбози та емболії судин брижі
Гостра патологія дивертикулу Меккеля
травми живота
Травми черевної стінки
Закриті ушкодження шлунка і дванадцятипалої кишки
Закриті пошкодження кишок
Розриви тонких і товстих кишок, грижі
Травматичні пошкодження печінки
Травматичні ушкодження селезінки
Закриті травматичні ушкодження селезінки
Травматичні ушкодження селезінки - хірургічне втручання
Травматичні ушкодження селезінки - спленектомія
Травми підшлункової залози
Лікування травм підшлункової залози
Травми підшлункової залози при операціях
Застосування лікарських засобів при травмах підшлункової залози
заочеревинні гематоми
Лікування заочеревинних гематом

Існують розбіжності хірургів в тактиці лікування при профузний кровотечах з виразок шлунка або дванадцятипалої кишки. Так, журнал «Лікарська справа» в 1927 р розіслав анкети з даного питання (відповіді поміщені в № 6, 7, 8 і 9), які виявили розбіжності. Більшість авторів пропонували консервативне лікування. У нас при даному захворюванні запропоновано С. І. Спасокукоцький (1928) резекцію шлунка, за кордоном про це висловився Фінстерера. Після роботи данського терапевта Мейленграхта (Копенгаген), опублікованій в 1931 р, знову спалахнули дискусії. Мейленграхта при кровотечі запропонував лікування годуванням на противагу загальноприйнятій при цьому голодній дієті.
З 368 хворих (по Мейленграхта) при такому методі лікування померло тільки 5 чоловік, що складає всього 1,3%. При консервативному лікуванні від профузного гастродуоденальної кровотечі померло 25% хворих (Інститут ім. М. В. Скліфосовського). При так званих операціях «відчаю» виживають лише 50% хворих. При своєчасних хірургічних втручаннях летальність (при резекції шлунка) знизилася до 12,4% (Б. С. Розанов, 1960). Однак серед хірургів існують дві точки зору. Прихильниками активного хірургічного втручання є: А. Л. Пхакадзе, 1945- А. Т. Людський, 1951- А. Г. Сосновський, В. Д. Братусь, 1954- Б. С. Розанов, 1960, і ін. За вичікувальну тактику і обмежені за особливими показниками операції висловлювалися Е. Л. Березів (1937), Л. Е. Шафіра (1951) та ін.
На думку Мейленграхта, хворі з гастродуоденальними кровотечами вмирають не тільки від втрати крові, але і від авітамінозу, тривалої анемії і дегенеративних змін в паренхіматозних органах. За даними Мейленграхта, смерть настає на 8-10-й день, як наслідок виснаження і ускладнень. Навіть в розпалі кровотечі хворому призначають молоко, вітаміни і іншу легко засвоювану їжу, в рясному кількості.
Так, в дієту Мейленграхта входить: на сніданок - чай, білий хліб з маслом, вівсянка, какао, рубане м`ясо на обід і вечерю - омлет, битки, риба, овочі, тушковане м`ясо, картопляне пюре, суп, компот, пудинг і молоко .





Їжа, як відомо, не «нейтралізує» кисле вміст, а, навпаки, викликає посилену секрецію (І. П. Павлов).
Терапевти і хірурги, прихильники консервативного лікування, призначають спокій, наркотики, холод на живіт, голод, хлористий кальцій, сольові клізми і вливання, ін`єкції кінської сироватки, желатин, промивання шлунка крижаної і гарячою водою, розчином ляпісу, полуторахлорістое залізо і ін.
Іноді в шлунок вводять зонд з лікувальною метою, промивають шлунок до тих пір, поки з нього не буде виділятися чиста вода, так як вилилася кров стимулює секрецію і перистальтику. Шлунок промивають крижаною водою або, навпаки, - майже гарячим розчином полуторахлорістого заліза, ляпісу
(Е. Л. Березів, 1937) і квасцов. Пропонують також вставляти постійний тонкий гумовий зонд з метою відсмоктування через нього вмісту шлунка і введення їжі. Такі промивання шлунка небезпечні і болючі, так як не можна відмити згорнулася кров (на розтині знаходять «зліпки» шлунка, що складаються з згустків крові).
Запропонований метод Wangensteen (1958) local cooling, тобто місцеве охолодження шлунка через балон (Б. А. Петров, 1956- Б. А. Петров і Н. Н. Коренєв, 1967).
Місцеве охолодження можна досягти за допомогою помірної температури (+ 30, + 33 °). Така гіпотермія проводиться протягом декількох днів (Gowen, Lindenmuth, 1960- Vieira, 1962). Hitchock (1962) наводить дані про проведення помірної гіпотермії при температурі + 30, + 33 ° у 5 хворих з профузними кровотечами в шлунково-кишковий тракт. Тривалість гіпотермії становила від 7 до 22 діб. Автор приходить до висновку, що гіпотермія сприяє припиненню кровотечі. Olivier (1964) використовував цей метод у 7 хворих з кровотечею з розширених вен стравоходу. Кровотеча була зупинена у всіх хворих. Правда, у 3 хворих воно знову відновилося.
Інші для гіпотермії застосовували середні температури + 13 ° (Wangensteen). Нарешті, з цією метою використано заморожування (Wangensteen, Bernstein і ін.). Blixenkrone-Miller в 1965 р провів на собаках експерименти з метою з`ясування впливу заморожування на слизову оболонку шлунка. Для цього собаці вводили зонд з балоном, що має два вивідних каналу. Балон наповнювали спиртом, який за допомогою спеціального апарату охолоджувався до -15-20 °. Досліди показали, що кислотність шлункового соку (на противагу думці Wangensteen) не знижувалася і в половині випадків на малій кривизні з`являлася виразка, тому автор від цього методу відмовився. Пізніше їм був застосований метод охолодження до температури + 6-8 ° тривалістю 1-3 дні. Попередньо знову були поставлені експерименти на собаках, яким під наркозом виробляли охолодження шлунка протягом 24 годин до зазначеної температури. У всіх випадках макроскопически і мікроскопічно були виявлені явища набряку, гіперемії і невеликі ерозії на слизовій шлунка, але глибоких виразок не спостерігалося. Дані дослідів над собаками показали, що після припинення охолодження ці ерозії зникають через 4 дня. Дану методику автори застосовували у людей у випадках мелени і кривавої блювоти виразкового походження. Один хворий помер від розриву шлунка, а другого з приводу посилюється кровотечі оперували і було виявлено знову утворилася вище першої виразку на малій кривизні. Майже у третій частині хворих були виявлені значні зміни на електрокардіограмі, які зникали на 2-3-й день після відміни методу охолодження. На підставі накопичився досвіду автор робить висновок, що у випадках лікування місцевим охолодженням балон слід наповнювати не більше ніж 600 мл рідини, щоб уникнути розриву шлунка, особливо при атрофічному гастриті. Охолодження має тривати не більше 24 годин. Хворим з наявністю змін в міокарді даний метод протипоказаний.
Автор рекомендує дотримуватися такої схеми лікування шлунково-кишкових кровотеч: спочатку застосовувати консервативну терапію, вводити шлунковий зонд, призначати дієту, внутрішньовенні інфузії, переливання крові. При безперервному кровотечі (протягом 24 годин) він рекомендує застосувати охолодження. Якщо після 6-годинного охолодження шлунка геморрагия не припиняється, показана операція.
Хворим, яким артеріальний тиск вдається вирівняти тільки за допомогою швидких інфузій, показано оперативне лікування, а не лікування методом охолодження. Якщо через кілька днів кровотечі після лікування охолодженням поновилися, хворих оперують, так як повторні охолодження зупиняють кровотечу тільки у виняткових випадках. Всі ці заходи можуть виявитися ефективними, так як не можна серйозно розраховувати на зупинку кровотечі з великої аррозіровать судини на дні каллезной виразки з ригідними стінками і відсутністю можливості його ретракції. Відомо, що тільки 5-8% виразок шлунка і дванадцятипалої кишки дають повторні кровотечі, в той час як в інших випадках виразкової хвороби взагалі кровотеч не спостерігається. З цього випливає, що для виникнення кровотечі недостатньо тільки одного пошкодження слизової оболонки і утворення виразки, для цього необхідно подальше прогресування захворювання з розвитком некротичного процесу.
При повільно протікає захворювання просвіт судин закривається мезенхімальних муцинозной інфільтратом не так на місці виразки, а нижче її на 0,5-1 см. Опірність такого інфільтрату протеолизу значна, тому, можливо, такі виразки і не кровоточать. При підгострій або гострої виразці просвіт судини тромбируются за рахунок випадання фібрину і формених елементів, які осідають в його сітці. Захисна сила такого тромбу мінімальна. Тому рецидиви кровотеч бувають досить часто. У таких випадках просвіт судини зяє і загальний і місцевий гемостаз виявляється недостатнім.
Зараз з`являються роботи, автори яких рекомендують прямі переливання крові, як універсальний метод лікування кровотеч будь-якої етіології, включаючи і виразкові (К. Т. Овнатанян, 1966- Л. Г. Завгородній, 1968 Л. Г. Завгородній, Ф. К. Папазов , 1968, і ін.). Вище ми відзначили причини, які не сприяють припиненню кровотеч при застосуванні місцевого охолодження. Ці ж причини повинні перешкоджати гемостатичної дії перелитої крові. Як показали наші дослідження, більшість шлунково-кишкових кровотеч виразкової етіології супроводжуються значним підвищенням активності системи згортання крові. У цих випадках застосовувати пряме переливання крові для підвищення коагулабільності крові хворого ми вважаємо теоретично неправильним. Якщо кровотеча не зупиняється, незважаючи на активацію гемостатичних процесів в організмі хворого, зупинку кровотечі необхідно здійснювати хірургічним шляхом. Потрібно відзначити, що, за даними Ю. Л. Ганул, при гастродуоденальних кровотечах відбувається зменшення об`єму циркулюючої крові, в основному за рахунок еритроцитів. У зв`язку з цим таким хворим показано переливання глобулярної маси. Кількість донорської крові повинно перевищувати дефіцит циркулюючої крові хворого, і тим більше, ніж пізніше розпочато заповнення. Як показник обсягу циркулюючої крові можна користуватися визначенням гематокриту. При гематокриті 36-39% дефіцит 500 мл, 20-25% - 1300 мл, 15-19% дефіцит об`єму циркулюючої крові 1600 мл.
С. С. Юдін і Б. С. Розанов (1943) ставлять під сумнів гемостатичну дію перелитої крові. Кровотеча з виразки шлунка або дванадцятипалої кишки надійно може бути зупинене резекцією шлунка.
Резекцію шлунка при профузний гастродуоденальних кровотечах слід проводити під інтубаційної ефірно-кисневим наркозом з міорелаксантами і керованим диханням. Він менш токсичний, дає можливість вентиляції легенів киснем і добре переноситься обезкровленими хворими при одночасному краплинному переливанні крові. Масочний ефірний наркоз дає гірші результати.
Виявилося, що блокувати артеріальну систему шлунка перев`язкою всіх чотирьох основних судин його неможливо. Навіть перев`язка стовбура чревной артерії (a. Coeliaca) не дає повної блокади судинної системи шлунка, так як кровопостачання може бути потужним навіть через a. mesenterica superior. Ненадійною є операція резекції шлунка «для виключення» виразки.
Останнім часом у хворих з масивною крововтратою, коли резекція шлунка виявляється занадто важкою операцією, вдаються до паліативних втручань. Так само як клиновидное висічення стінки шлунка з виразкою, перев`язка судини, що кровоточить з одночасною пилоропластикой і ваготомией (Barletti, Dorton, Магкеу, Weinlerg і ін.).



Поділися в соц мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!

Схожі повідомлення

Увага, тільки СЬОГОДНІ!