Грижі білої лінії - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
Грижі білої лінії складають 2-4% всіх зовнішніх черевних гриж, за даними Е. В. Власової, 1954, - 17%. Серед них обмеження спостерігаються в 1,8% (Е. В. Власова) та в 3-4% випадків (П. І. Тихов, 1914 В. С. Маят, 1947). Ці грижі зустрічаються частіше у чоловіків, у жінок лише в 5,6% випадків. Найбільш часто грижі білої лінії бувають у віці 25-45 років. Ущемлені грижі частіше зустрічаються у жінок старше 50 років і при тривалості захворювання понад 10 років.
Біла лінія живота являє собою перехрещуються волокна апоневроза прямих м`язів, в яких з однієї й іншої сторони передній листок апоневроза в цьому місці переходить на задній, а задній стає переднім. Ці переплітаються волокна утворюють щілини, через які проходять судини і нерви. При недостатньому змиканні щілин, при постійній рухливості черевної стінки під час напруги черевного преса відбувається розширення зазначених щілин, і крізь них спочатку випинається предбрюшинная жир, а в міру збільшення навантаження слідом за ним втягується очеревина, яка входить в щілину у вигляді дивертикула. І, нарешті, як подальший етап розвитку процесу з цього дивертикула утворюється грижової мішок, в який починають випадати нутрощі.
Біла лінія живота простягається від мечоподібного відростка до лобкового зчленування, вона добре виражена над пупком і менш виражена нижче пупка. Залежно від місця утворення грижі вони звуться надпупочной, поблизу пупка - околопупочние і нижче пупка - подпупочние. Найбільш часто спостерігаються перша і друга різновиди гриж. Величина випинання може бути разлічной- за даними клініки С. І. Спасокукоцького, діаметр цих гриж буває від 1 до 10 см. Симптоматика гриж білої лінії може бути різноманітною: частина хворих не знає про наявність у них грижі, і вона виявляється випадково при огляді. Інші можуть скаржитися на наявність болю в надчеревній ділянці, що посилюються при напрузі черевного преса і диспепсичні явища. При огляді зазвичай є випинання, болюче при пальпації, іноді в глибині його можна прощупати отвір.
Грижа білої лінії живота часто може супроводжувати виразкову хворобу і поряд з цим може існувати самостійно. Тому всякий хворий зі скаргами на болі в надчеревній ділянці підлягає насамперед ретельному огляду.
Виявлення грижі виробляють в лежачому положенні хворого, оглядаючи його в напівпрофіль в спокійному стані і при напруженому черевному пресі.
Ознаки обмеження грижі білої лінії живота ті ж, що і при грижах інших локалізацій: раптово з`являються гострі болі в животі, визначається випинання, яке не вправляється, хворобливе на дотик, може бути блювота, затримка стільця і газів. У зв`язку з гостро виникли болями в області грижового випинання, яке перестало вправлятися, хворого необхідно терміново госпіталізувати. Згідно з нашими даними, у 252 хворих з різними ущемленими грижами обмеження гриж білої лінії живота спостерігалися в 2,04% випадків.
Помилки в діагностиці відзначаються частіше поза станом обмеження, а при обмеженні гриж білої лінії вони можливі тільки у випадках так званих прихованих гриж (П. Н. Напалков). При цьому невправімое випинання або хоча б видимі під шкірою його контури дозволяють правильно поставити діагноз. Вмістом грижового мішка при обмеженні буває сальник, тонкий, рідше товстий кишечник і ще рідше шлунок. Так, за даними А. І. Васильєва (1942), в 49% випадків ущемленими виявилися петлі тонкого кишечника і сальник, товстий кишечник і сальник - в 18%, тонка і товста кишка - в 3%, сальнік- в 12%, шлунок - в 3%, жовчний міхур - теж в 3% випадків. З інших утворень може виявитися ущербною кругла зв`язка печінки. При такому обмеженні розвивається картина, дуже схожа на напад жовчнокам`яної хвороби. Однак при уважному огляді можна виявити невправімое хворобливе випинання на передній черевній стінці, яке і повинно змусити лікаря змінити свою думку про утиск грижі білої лінії живота.
У випадках обмеження сальника при дослідженні виявляється дольчатость освіти і при перкусії над випинанням притуплений звук-при обмеженні кишечника основними скаргами, крім болю, є затримка стільця і газів і при перкусії - тимпанічний звук. Нарешті, при обмеженні стінки шлунка виникає кривава блювота, хворий не може ковтати навіть воду (С. М. Колдаев, 1931- В. А. Жмур, 1935- В. С. Маят, 1947).
Операцію проводять під місцевою анестезією. Після розрізу шкіри і підшкірної клітковини навколо грижових воріт звільняють апоневроз від жиру, розсікають його уздовж білої лінії живота або поперек. Якщо виявляється ущемленим предбрюшинная жир, його перев`язують і відсікають. Якщо є грижової мішок, а це зустрічається в 23-38,8% (С. А. Верхратський, Негелі) і навіть в 60% (В. С. Маят), то з ним поводяться так само, як і при інших видах гриж : розкривають, перевіряють вміст, прошивають біля основи і відтинають. Якщо ущемлена одна з петель кишок і в ній є явища некрозу, доводиться проводити резекцію кишки. Однак слід зазначити, що некроз кишки і стінки шлунка при ущемлених грижах білої лінії спостерігається дуже рідко. Найчастіше досить тільки оглянути ущемити місце і при відсутності змін в обмежили органах опустити їх в черевну порожнину, після чого зробити пластику передньої стінки шляхом зашивання апоневроза уздовж по методу К. М. Сапежко або по П. І. Дяконову. Або розсікають шкіру над грижового випинанням уздовж білої лінії, а апоневроз розсікають поперек в обидві сторони від грижового отвору. Грижовий мішок обробляють звичайним способом. Потім П-подібними швами підшивають нижній клапоть під верхній, верхній підшивають до нижнього. Летальність при ущемлених грижах білої лінії живота досягає 1,5% (Б. А. Петров) і то за рахунок основного якогось іншого захворювання, а не в зв`язку з істинною защемленої грижею, з приводу якої проводилося оперативне втручання.
Ми розібрали помилки в діагностиці та лікуванні найбільш часто зустрічаються ущемлених гриж. Опис було б неповним, якби ми не згадали про можливі помилки при лікуванні хворих з ущемленими післяопераційними вентральними грижами. Останні можуть виникати в будь-якому місці черевної стінки, як результат операційної травми, при вторинному загоєнні ран і при тупий травмі живота. Операції при цих грижах важче, так як при їх виконанні необхідні великі знання і досвід в зв`язку з зустрічаються несподіванками. До таких же важким в діагностиці та лікуванні повинні бути віднесені рідкісні форми ущемлених гриж (спігеліевой лінії, піхви прямого м`яза живота, грижі запирательного отвори, седалищная, промежинні і велика група внутрішніх ущемлених гриж).
