Профузні шлунково-кишкові кровотечі - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Кривава блювота і баріться стілець часом виявляються єдиними ознаками, що вказують на наявність патологічного процесу, що локалізується десь в травному тракті. Найчастіше причиною кровотечі виявляється виразка шлунка або дванадцятипалої кишки. Із загальної кількості (1134) хворих з профузними шлунково-дуоденальнимі кровотечами Б. С. Розанов (1950) наводить 73% (828 осіб) виразкових і 27% (306 осіб) невиразкова кровотеч, які відзначалися в клініці з 1931 по 1946 р Б . А. Петров (1961) повідомив, що за 11 років (1949-1959) в Інституті ім. Н. В. Скліфосовського лікувалося тисячі тридцять п`ять хворих з діагнозом «шлунково-кишкова кровотеча». З них 143 хворих були виписані з невстановленим джерелом кровотечі (13,7%). У 77,2% хворих джерелом кровотечі була виразка. Друге місце (108 хворих, або 12%) за чисельністю посідали хворі з цирозом печінки і розширеними венами стравоходу.
За даними Redinh (1968) у 236 з 301 хворого було кровотеча I і II ступеня, у 53 - III ступеня і у 12 хворих - IV ступеня. Причини кровотеч, ступінь їх представлені в табл. 2.
Таким чином, масивні кровотечі, як правило, є ускладненням розширення вен стравоходу, виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Надзвичайно рідко такі кровотечі бувають з кишечника. Біля ліжка хворих з невиразкової кровотечами перед хірургом виникають складні питання, вирішення яких досить важке як в діагностиці, так і в тактиці лікування.
Таблиця 2
Розподіл кровотеч з причин і ступеня тяжкості

Перш за все, коли хворого з кровотечею доставляють в стаціонар, лікар повинен встановити діагноз і вирішити питання про кількість втраченої крові і необхідності відновлення об`єму циркулюючої крові. Часто близькі хворого або сам він при опитуванні схильні перебільшувати кількість втраченої крові. Баріться стілець, частота його не є критерієм обсягу втраченої крові, так як виражена мелена буває вже після потрапляння в шлунок 100 мл крові. Єдиним критерієм є динамічне спостереження за загальним станом кровообігу: частотою пульсу і артеріальним тиском. Важливим показником є індекс шоку - відношення частоти пульсу до артеріального тиску (Пульс / АТ). Індекс шоку понад одиниці свідчить про небезпеку втрати великої кількості крові, яке тим більше, чим більше диспропорція між частотою пульсу і систолічним тиском. Необхідно визначити гематокрит, кількість сечі, що виділяється за кожну годину і вміст гемоглобіну, кількість еритроцитів і лейкоцитів (рис. 6). Лікар повинен швидко встановити діагноз і визначити всі показники, що характеризують тяжкість стану, так як рецидив кровотечі і наростаючий метаболічний ацидоз обтяжують стан хворого і погіршують прогноз.

Мал. 6. Схема показників спостереження в динаміці за хворим при внутрішніх кровотечах (шлунково-кишкова кровотеча):
1 - пульс, 2 - артеріальний тиск, 3 - відсмоктування з шлунка, 4 переливання крові, 5 - Hb (кожні 30-60 хвилин), гематокрит, 6 - вимір діурезу.

В. І. Стручков (1953) вказує, що шлунково-кишковими кровотечами можуть ускладнюватися близько 26 захворювань. Тому важливо знати, які хвороби можуть привести до кровотеч з травного тракту. Потрібно підкреслити нерідко виникають труднощі диференціального діагнозу epistaxis, haemotoe, varices-venarum oesophagei, при застоях в v. porta в результаті цирозу печінки, розрив аневризми, проростання раку стравоходу в аорту, кровотечі з судин шлунка при гіпертонії, захворювання шлунка (рак, поліпи, гастрит, ерозії).
При правильній постановці діагнозу має також значення можливість кровотеч при захворюваннях крові (7,4% випадків по секційним даними В. В. Орнатського, 1935). До таких захворювань належать: гемофілія, хвороба Верльгофа, спленомегалія (синдром Банті), лейкози, хвороба Шенлейна - Геноха.
При кровотечах невиразкового характеру найбільше число хворих буває з варикозним розширенням вен стравоходу і шлунка на грунті портальної гіпертензії: за даними Б. С. Розанова (1953), - 8,9% хворих, за В. І. Стручкову і Е. В. Луцевич (1953), - 2,4%, по Бульмеру, - 4,9%, по Б. А. Петрову і І. І. Кучеренко (1961), - 12% хворих. Портальна гіпертензія виникає в результаті закупорки судин ворітної системи-при печінкової формі - цирозі печінки і облітерації печінкових судин або внепеченочной формі - тромбоз і здавленні ворітної вени. Профузні кровотечі при портальній гіпертензії, прийняті як кровотечі з виразки або при раку шлунка, призводять іноді хірургів до помилкового рішення зробити лапаротомію.
Діагностика портальної гіпертензії утруднена в початковому періоді хвороби і менш складна при повному розвитку її. Сучасні методи рентгеноскопії, спленопортографії і спленоманометріі сприяють правильній діагностиці.
Спленоманометрія і спленопортографія дозволяють отримати об`єктивні дані для діагностики ряду захворювань (портальна гіпертонія, тромбофлебітіческая спленомегалія) і в складних випадках їх можна використовувати для диференціальної діагностики кровотечі з розширених вен стравоходу і виразки шлунка (в період затишшя). З успіхом ці методи застосовуються багатьма вітчизняними і зарубіжними авторами (Д. М. Гроздов і М. Д. Пациора, 1956- А. А. Полянцев, 1956- Н. І. Краківський, 1957- П. Н. Мазаєв, 1957- Е . О. Гальперін, 1957- В.П. Шишкін, М. Я. Авруцкий, 1958- М. П. Постолов, 1960- Waker, Leger, Abeatici, Atkinson, Sherlock).
Діагностичні помилки частіше зустрічаються при синдромі внепеченочной портальної гіпертензії, коли селезінка скоротилася і не прощупується, і з боку печінки немає патологічних змін. При портальної гіпертензії є спленомегалія, асцит і розширення портокавальних анастомозів. При кровотечі з розширених вен стравоходу з рота хворого фонтаном викидається кров на велику відстань. Цей бурхливий і масивна кровотеча. У кривавих масах майже немає згустків, в той час як кривава блювота з шлунка зазвичай буває з ними. При кровотечі з розширених вен стравоходу хворі не відзначають в анамнезі виразкової хвороби, в той час як при виразці шлунка скаржаться на диспепсичні розлади і болі в області шлунка. При кровотечі з розширених вен стравоходу і шлунка відзначається висока летальність. При портальної гіпертонії були застосовані активні методи лікування: операція Тальма, Кальба, спленектомія, оментогепатофіксація (Н. Н. Бурденко, 1916), оменторенопексія, перев`язка печінкової артерії (В. Рінхор, 1951), перев`язка селезінкової (В. Блейн, 1918) і лівої шлункової артерії, поперечний переріз кардіального відділу шлунку з наступним зшиванням його (Н. Тайнер, 1950), сполучення між верхньої брижової і нижньої порожнистої венами, портокавальний анастомоз, спленоренальний анастомоз.
Описано операції безпосередньо на стравоході - торакотомія. При цих операціях стравохід розтинають поздовжньо по передній його поверхні. Вузлуватими або безперервними швами обшивають розширені вени, розташовані в підслизовому шарі впродовж 8- 10 см, або резецируют нижню третину стравоходу і кардіальний відділ шлунка (Boerema, 1954- Linton, 1956).
На підставі свого досвіду ми можемо зробити наступні рекомендації: при гострих кровотечах, пов`язаних з варикозним розширенням вен стравоходу, в першу чергу необхідно визначити якісне і кількісне заповнення крововтрати. При цьому краще використовувати свіжу кров, проте можна призначати і консервовану кров (не більш 3-денної давності), плазмозамінники (розчини полівінілпіроллідона, поліглюкіну), 10-20% розчини альбуміну, протеїну, фібриногену, амінокапронової кислоти, 1% розчин амбена (П -амінометілбензойная кислота) 100-150 мг внутрішньовенно. Показанням для застосування фібриногену, амінокапронової кислоти і амбена є підвищена фібринолітична активність крові і знижена кількість фібриногену, які відзначаються при цирозах печінки більш ніж у третини хворих. Одночасно таким хворим вводять пітуїтрин (внутрішньовенно, повільно 10 або 20 од. Препарату, розведеного в 10 мл фізіологічного розчину). Цей гормон має здатність знижувати портальний тиск, полегшувати спонтанне згортання крові в розірвалися венах, нормалізувати периферичний артеріальний тиск, викликає перистальтику кишечника. При варикозному розширенні вен стравоходу може бути використаний зонд типу Блекмора і метод охолодження, про який ми скажемо трохи нижче. Якщо після такого методу лікування не настає поліпшення, хворого необхідно оперувати.
Летальність при таких операціях надзвичайно висока, тому необхідно проводити найпростішу операцію, особливо дітям і хворим в літньому віці. Не слід видаляти селезінку. У таких хворих краще зробити перев`язку різко розширеної коронарної вени шлунка, лівої шлункової і селезінкової артерій і гілок правої шлункової артерії у верхній третині шлунка. Останнє підсилює артеріалізація печінки. Така операція найменш травматична і протікає майже без крововтрати, вона зменшує приплив крові до місця найбільш частою локалізації кровотеч, зменшує ретроградний потік крові по венах ворітної системи, сприяє зниженню тиску в портальній системі і зменшує явища гиперспленизма. Надалі після виведення хворого з важкого стану можна зробити і інші радикальні операції.