Гострий холецистит - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

На Всеросійській конференції хірургів (1968) з проблеми: «Хірургія жовчних шляхів» було відзначено збільшення числа хворих з гострим і хронічним холециститом і зростання повторних операцій на жовчних шляхах,
Встановивши діагноз «гострий холецистит», хірург повинен вирішити не менш важливу задачу про вибір консервативного або хірургічного методу лікування.
Помилки при розпізнаванні гострого холециститу відзначені багатьма авторами: А. Г. Караванова (1959) -3,6% - А. П. Кіяшовим (1960) -5,5% - І. І. стручковий і А. В. Григоряном (1957 ) - 6,7% - Л. Т. Людський (1955) -8,6% - А. Е. Норенберг-Чарквиани (1955) - 12% - В. Л. теплиці (1936) - 12,5% - Д . Д. Очкін (1956) - 18% та ін.
При гострому запаленні жовчного міхура болю з найбільшою інтенсивністю локалізуються в правому підребер`ї, в області проекції жовчного міхура на передню стінку живота.
Великий палець лівої руки поміщають нижче реберної дуги, а решта пальців з долонею - по краю реберної дуги. При глибокому вдиху виникає біль під великим пальцем, що перешкоджає завершити повністю акт вдиху (симптом Мерфі). І. Д. Анікін (1952) вважає, що цей симптом можна викликати без прийому Мерфі, а при спробі хворого зробити глибокий вдих. Іноді можна промацати болючий, збільшений жовчний міхур (дно міхура спускається часто до рівня пупка і навіть до входу в малий таз). У інших хворих міхур промацується більш латерально в правому підребер`ї.
Хворобливість також викликається при постукуванні долонею руки по краю нижніх ребер (симптом Ортнера). Цей симптом кілька грубий, але часто буває позитивним при гострому холециститі. Рідше у хворих з холециститом відзначається позитивний phrenisus симптом (Мюссе - Георгіївський), тобто з`являється болючість при натисканні пальцем по ходу грудобрюшная нерва між ніжками m. sterno-cleido-mastoidei і в правих міжреберних проміжках.
Нерідко ці болі виникають вночі або на світанку, коли шлунок порожній і немає рефлексу на виділення жовчі з жовчного міхура при переході їжі в дванадцятипалу кишку. Жовчний міхур не спорожняється, розтягується жовчю і це викликає болю при наявності запального процесу і патологічних змін стінок жовчного міхура.
Утруднення відтоку жовчі відбувається при закупорці каменем або слизовою пробкою d. cysticus або d. choledochus або в результаті stasis duodeni, які призводять до сильних нападоподібний болів різної інтенсивності. Болі з правого підребер`я іррадіюють в праве плече, лопатку, в надключичную і підключичну область, а також назад - в поперек і хребет. Ці болі настільки сильні, що хворі часто кричать і можуть впасти в стан колапсу. Після введення хворим морфіну з атропіном болі зменшуються, стають тупими і викликають загальну слабкість і розбитість. При прориві жовчного міхура болю виникають раптово і носять характер болю як при пробиття виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, але меншої сили. Гострий приступ болю виникає після прийому великої кількості гострої або жирної їжі. Хворі, які тривалий час страждають холециститом, дотримуються дієти до моменту спокуси «похибки в дієті», викликаного якимись подіями. Однак напад може виникнути і при строгому дотриманні дієти. Болі можуть бути викликані тряскою їздою, фізичною працею. У хворих втрачається апетит, вони страждають відрижкою, нудотою і блювотою з домішкою жовчі.
Серед хворих, що надходять до лікарні з гострим холециститом, зустрічаються «гурмани», які зловживають їжею і жирною їжею. Часто це жінки з рясно розвиненою подкожножировой клітковиною і великим, іноді величезних розмірів, животом. У таких хворих діагностика «гострого живота» є складною та симптоми гострого холециститу нетипові.
Ще більші труднощі відчуває лікар, аналізуючи симптоматологію гострих холециститів в похилому і старечому віці, які складають 20-40% всіх випадків холециститу.

Жовтяниця при обтурації загальної жовчної протоки каменем зазвичай виникає після попереднього нападу різких болів в правій підреберній ділянці з іррадіацією в плече і лопатку. Жовтяниця розвивається швидко. Колір шкіри яскраво-жовтий, відзначається свербіж шкіри. Об`єктивно визначається брадикардія. Збільшується кількість білірубіну в крові. Уробилин в сечі в нормі. Визначається позитивна пряма реакція ван ден Берга. Кал знебарвлений. Реакція на стеркобилин в калі негативна. Зміст протромбіну нормальне. Проба Квик НЕ знижена. Цукрове навантаження печінки в межах норми. На противагу цій клінічній картині при раку головки підшлункової залози жовтяниця розвивається повільно, а колір шкіри різний - від жовтого доходить до оливково-зеленого відтінку. Больові відчуття несильні, тупі в спині. У хворих з наявністю пухлини є зниження апетиту, схуднення, може розвинутися кахексія. При раку головки підшлункової залози легко прощупується збільшений жовчний міхур.
Провести правильно диференційний діагноз хронічного холециститу, раку головки підшлункової залози, калькульозногохолециститу не завжди легко. Помилки виникають при безсимптомному перебігу хронічного холециститу. Жовчнокам`яна хвороба може не проявлятися. У людей, які загинули від інших причин і ніколи не страждають на калькульозний холецистит, на розтині виявляють камені в жовчному міхурі. Деякі автори, як наприклад, Chiray, Pavel, Zomon, прийшли до спірному положенню, що «жовчнокам`яна хвороба - є хвороба без симптомів, що має тільки ускладнення».
Восени 1961 в клінічну лікарню був переведений хворий К., 42 років, який лікувався довгий час в інфекційній лікарні з діагнозом «інфекційний гепатит» (хвороба Боткіна). В анамнезі у хворого відзначені багаторазові напади болю в животі та правому підребер`ї, нудота, запор, сверблячка шкіри. за наступні місяці з`явилися погане самопочуття, загальна слабкість і субфебрильна температура. Колір шкіри жовтий з шафранним відтінком. Живіт роздутий (асцит), через що важко вдається промацати печінку. Вона збільшена, трохи болюча, гладка, без горбистість. Помірний лейкоцитоз, РОЕ нормальна. Гіпохромна анемія. Кал знебарвлений.
Під час операції виявлено камені жовчного міхура. Рак жовчного міхура і два ракових вузла в паренхімі печінки, обсіменіння метастазами раку великого сальника. Асцит.

Як приклад, коли хворим помилково ставлять діагноз «рак жовчного міхура», наведемо наступну історію хвороби.
Хвора до нас доставлена в клініку з діагнозом «рак поперечноободочной кишки (?) І рак жовчного міхура (?)». У хворої були типові напади гострого холециститу. Один з них був особливо важкий, коли хвора знаходилася в місцевій лікарні протягом 2 місяців з явищами перитоніту.
При обстеженні в правій підреберній області прощупується щільна горбиста пухлина, погано рухлива, мало болюча. Через в`ялу стінку живота ясно визначаються контури дна збільшеного жовчного міхура. Холецистографія не дала результату.
Під інтубаціонним ефірно-кисневим наркозом із застосуванням релаксантів проведена операція, під час якої важко було проникнути в черевну порожнину через величезні зрощень, які втягли в конгломерат не тільки область печінки, жовчного міхура, шлунка і дванадцятипалої, поперечноободочной кишки, сальника, а й припаяти сигмовидную кішку- частина тіла жовчного міхура була інтимно зрощена з передньою черевною стінкою і як би проросла в неї. Довелося гострим шляхом сікти частину очеревини, м`язів і апоневрозів черевної стінки. У рубцевих тканинах дерев`янистої щільності черевної стінки виявлено частину каменів жовчного міхура, що залишилися після перенесеного перфоративного холециститу і перитоніту. Проведена холецистектомія і розсічення зрощень між органами черевної порожнини. У черевну порожнину введені дренаж і тампони. Віддалений жовчний міхур виявився туго заповнений камінням. Настало одужання.
Значні зміни в стінках і черевної порожнини виробляли відчуття пухлини. В результаті тривалої жовчнокам`яної хвороби хвора різко схудла. Подібні перфорації жовчного міхура через передню черевну стінку спостерігали С. П. Федоров (1934), Е. А. Хаюрова (1946), Е. А. Чехоріна (1952).
Помилки можливі, якщо при пальпації за жовчний міхур прийняті тверді калові маси, що знаходяться в поперечноободочной кишці. Це тестоватойконсистенції малоболезненное або безболісне утворення калу, яке зникає при самостійному стільці, після очисної або сифонної клізми. За запалений і оповитий потовщеним сальником жовчний міхур можна прийняти периапендикулярний інфільтрат при високостоящую сліпій кишці і короткою висхідній і при розташованому догори запаленому червоподібний відросток (М. Б. Юкельсон, 1927).


При призначенні лікування хворому з гострим холециститом необхідно проявляти виняткову обережність. Треба встановити, яка форма гострого холециститу є у даного хворого.
При катаральній формі гострого холециститу більшість хірургів і терапевтів застосовують консервативне лікування. При наявності ознак гострого катарального холециститу місцевого характеру, коли навколишні тканини і очеревина не залучені в процес, призначають консервативне лікування. У багатьох хворих під впливом спокою, дієти, протизапального лікування все хворобливі явища стихають і хворих виписують додому в гарному стані. Необхідно виділяти в окрему групу хворих з флегмоною або гангреною жовчного міхура. У цих хворих може наступити перфорація або пролежень стінки каменем жовчного міхура і просочування жовчі через патологічно змінену його стінку. Ці явища супроводжуються розвитком жовчного перитоніту, який завжди клінічно протікає важко. У хворих з гнійним холециститом настає важке колаптоїдний стан з явищами розлитого перитоніту. Хворих з флегмоною або гангреною жовчного міхура піддають невідкладної операції.
У хворих з утворенням запального інфільтрату навколо жовчного міхура, його шийки, зазвичай складається з сальника і сусідніх органів (шлунок, дванадцятипала кишка, поперечноободочная кишка, петлі тонкого кишечника), переважно вичікування з «ножем в руках», тобто неослабний уважне спостереження і лікування антибіотиками. Якщо цей відмежований перитоніт переростає в розлитої, то показана негайна операція.
Нерідко доводиться вирішувати складне питання про допустимість операції з приводу гострого холециститу у людей похилого віку та людей похилого віку. Frank Glenn (1950) прооперував за 17 років 579 хворих з гострим холециститом. З них у віці до 50 років 697 осіб з 6 летальними наслідками (1,4%) і 268 осіб у віці старше 50 років з 13 летальними наслідками (4,9%). Таким чином, у другій групі оперованих з приводу гострого холециститу, летальний результат був більш ніж в 2,5 рази вище, ніж в першій групі.
Вирішення цієї задачі стає вельми актуальним, так як у літніх людей і людей похилого віку часто спостерігаються деструктивні форми гострого холециститу, ускладнені перфорацією жовчного міхура і перитонітом. Гангрена жовчного міхура у старих людей виникає швидко на грунті тромбозу судин стінки жовчного міхура.

На противагу цьому у людей молодого віку частіше відзначається катаральна форма холециститу. Б. А. Корольов вважає ще більш показаної холецистектомію хворим з гострим холециститом і супутньої коронарною недостатністю. У таких хворих часто виявляють важкі патологічні зміни в жовчних шляхах. Після холецнстектомні у більшості хворих зникають серцеві болі. Помилково вироблена лапаротомія при свіжому інфаркті міокарда може стати загрозою летального результату.
Е. І. Чазов (1960), А. П. Подоненко (1968), Pversol і інші відзначають випадки, коли у людей похилого віку визначали неправдиві симптоми гострого живота при стенокардії та інфаркті міокарда. Електрокардіограма у цих хворих не завжди допомагає встановити правильний діагноз, і, як зазначає А. П. Подоненко, що це є причиною помилкових чревосеченій (апендектомія, холецистектомія), які поглиблюють основний патологічний процес: з 12 оперованих померло 9, а з 11 неоперованих 4, тобто менше в 2 рази. Наводимо приклад помилково виробленого чревосечения з видаленням жовчного міхура у хворої із захворюванням серця.
Хвора П., 55 років, поступила зі скаргами на блювоту, гострі болі в області правого підребер`я з іррадіацією в праву лопатку. Болі почалися 2 години тому. Раніше подібних нападів не було. В області правого підребер`я відзначається різка болючість, напруження м`язів і не різко виражений симптом Щоткіна - Блюмберга. Хвора була оглянута терапевтом і хірургом, був поставлений діагноз «гострий холецистит» і відзначені показання до оперативного втручання.
Через 2 години під ефірним наркозом хворий була проведена операція. Жовчний міхур виявився незміненим, однак хірург зробив холецистектомію. Через 7 годин після операції у хворої розвинулася картина гострої серцевої слабкості, яку хірург розцінив як післяопераційний шок і призначив переливання крові і відповідну терапію, по без ефекту. Через 2 години хвора загинула.
На розтині був виявлений спайковий перикардит - повне зрощення серцевої сумки при краплинному серце. Патогістологічних змін в жовчному міхурі не виявлено.
Хвора була погано обстежена, і хірург, не знайшовши під час операції патологічних змін в жовчному міхурі, не повинен був робити холецистектомію. Це була груба помилка.

У деяких хворих лікарі упереджено переконані в діагнозі давно існуючого захворювання. Наведемо спостереження, коли хворий багато років страждав на діабет і хронічний холецистит, але не був прооперований з приводу калькульозного холециститу.

Знижена реактивність хворого в літньому віці сприяла прихованого перебігу захворювання, що і стало причиною неправильно поставленого діагнозу.
Операція у 72-річного чоловіка, який страждав на діабет, є небезпечною, а в даному випадку була противопоказанной через тяжкий стан, викликаного гострим деструктивним холециститом.
Не можна забувати про можливість грізного ускладнення після операції на печінці і жовчних шляхах - гострої печінкової недостатності (гепатаргіі). Виникненню гепатаргіі сприяють перенесені в минулому гепатити, хвороба Боткіна і різні інтоксикації (алкогольна, після наркозу, вірулентні інфекція в жовчних шляхах). Печінкова недостатність розвивається через 2-3 дні після операції: при картині наростаючою жовтяниці частішає пульс, підвищується температура, розвивається олігурія. У сечі з`являються формені елементи, в крові збільшується кількість залишкового азоту, наступають анурія, коматозний стан, смерть.