Гострий панкреатит - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
Відео: Дитяче розвиток. Боротьба за дітей - в результаті ми отримуємо більше, ніж віддали
Помилки в діагностиці та лікуванні гострого панкреатиту складають 1-2% випадків (І. А. Криворот, 1949- С. В. Лобачов, 1959) серед хвороб, об`єднаних під назвою «гострий живіт». Це пояснюється відносною рідкістю гострого панкреатиту.
Помилки і труднощі в діагнозі панкреатиту криються в гостроті і раптовості виникнення цього захворювання, що нагадує інші гострі захворювання черевної (проривна виразка шлунка, гострий холецистит, гостра кишкова непрохідність, гострий апендицит) і навіть грудної порожнини (інфаркт міокарда, спазм коронарних судин).
При гострому панкреатиті немає симптомів, властивих тільки цьому захворюванню, вони різноманітні і такі несхожі у різних хворих. Лабораторні дані, особливо підвищена кількість діастази в сечі і крові, не завжди дають можливість з упевненістю поставити правильний діагноз. Це змушує деяких лікарів йти по шляху діагностичної лапаротомії при наявності у хворого симптомів «гострого живота».
Симптоматология гострого панкреатиту: різкі, оперізуючого характеру болю в лівому підребер`ї, в епігастральній ділянці, від яких хворі не знаходять спокою. Болі виникають після переїдання, прийому гострої і жирної їжі, вживання алкоголю.
Нестерпний біль не зменшується від застосування грілки і тільки стають менш інтенсивними при колінно-ліктьовому положенні. Різкі болі залежать, ймовірно, від тиску збільшеної підшлункової залози (при її набряку) на сонячне сплетіння і від напруги в залозі, пов`язаного з непрохідністю проток. При локалізації процесу в задній частині або в хвості підшлункової залози відзначаються ще більш інтенсивні болі.
У деяких хворих панкреатит супроводжується колапсом. Іноді з`являються різкі болі в серці, а зміни на електрокардіограмі нагадують інфаркт міокарда з порушенням вінцевого кровообігу рефлекторного характеру. Пульс в перші години захворювання нормальний або зі схильністю до уреженію. При подальшому перебігу хвороби пульс прискорюється, стає малим і досягає більше 100 ударів в хвилину. Артеріальний тиск падає. Особа і кінцівки набувають цианотический відтінок.
У хворих з гострим панкреатитом з`являється гикавка і, характерна для панкреатиту, часта, нестримне блювання. Рідко блювотні маси бувають пофарбовані кров`ю. Живіт майже не бере участі в акті дихання і роздутий через парез кишок. При пальпації епігастральній ділянці виникає біль і відзначається резистентність або легке напруження м`язів черевної стінки.
На відміну від гострих запальних процесів органів черевної порожнини при гострому панкреатиті відсутня симптом Щоткіна - Блюмберга і напруга м`язів. Симптом В. М. Воскресенського (1951), тобто відсутність пульсації аорти при гострому набряку залози, нами визначався рідко. У багатьох хворих з наявністю великого подкожножировой шару на животі пальпація не приводить до мети і діагностика стає важкою. При панкреатиті іноді розвивається обмежений метеоризм у верхньому відділі живота (colon transwersum). Хворобливість в лівому реберно-хребетному куті, симптом Mayo-Robson зустрічається також рідко.
При гострому панкреатиті можуть спостерігатися зміни забарвлення шкіри живота біля пупка, відзначається зеленувато-синя плямистість і дрібні крововиливи (ознака Кюллана) на бічних поверхнях живота або попереку. Адреналиновая проба із зіницею (Леві) не завжди виявляється позитивною. Давно встановлене Вольгемутом підвищення кількості діастази в сечі і амілази в крові (1908) є хорошим діагностичним ознакою при панкреатиті.
У кожного хворого з передбачуваним діагнозом «гострий панкреатит» досліджують кількість діастази в крові і сечі. Підвищення кількості діастази в сечі притаманне не тільки гострого панкреатиту, але може бути характерним і при гострому холециститі, гострій непрохідності кишок, перитоніті та ін. Це захворювання, що супроводжується збільшенням кількості діастази в сечі, може супроводжувати панкреатиту або проявлятися одночасно з ним, наприклад холецисто панкреатит. Крім того, підвищена кількість діастази в сечі швидко знижується або зникає протягом 2-3 днів від початку захворювання. Незважаючи на це, практичні лікарі вважають підвищення рівня діастази в сечі характерним при гострому панкреатиті. Тим часом відомо, що при нормальних цифрах діастази в сечі (16- 64 од.) Клінічно було встановлено діагноз «гострий панкреатит». При гострому панкреатиті кількість діастази в сечі може бути нормальним або трохи підвищеним, а при панкреонекроз - навіть зниженим.
В. М. Воскресенський (1951) описує у деяких хворих хвилеподібний перебіг панкреатиту з відповідними коливаннями рівня діастази в сечі.
З`ясовано, що при гострому набряку підшлункової залози настає підвищення діастази в сечі в результаті утруднення відтоку панкреатичного соку, що призводить до вступу його в потік крові і подальшого виведення з сечею. При некрозі підшлункової залози, навпаки, наступає зниження діастази в сечі. При одночасному погіршенні загального стану хворого цей симптом стає грізним ознакою припинення функції підшлункової залози і важкого перебігу хвороби. У більшості хворих кількість діастази в сечі в перші години захворювання гострим панкреатитом різко зростає і може досягати декількох тисяч одиниць.
Лейкоцитоз (понад 10 000) при гострому панкреатиті визначається в 80% випадків (Н. І. Лепорський, 1951). Гіперлейкоцитоз утворюється при наявності гнійного процесу в підшлунковій залозі. Зневоднення організму призводить до гемоконцентрации - підвищенню гемоглобіну і гематокріта- РОЕ прискорена. Диференціальна діагностика утруднена.
При виразці шлунка або дванадцятипалої кишки прорив часто відбувається також, як і при панкреатиті, тобто після похибки в дієті. Гостре початок, різкі болі в епігастральній і в поперековій областях, позитивний pherenicus-симптом, блювота - все це змушує думати про прорив виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Сюди приєднуються явища шоку: блідість, холодний піт, падіння артеріального тиску. Від уваги лікаря не повинно, однак, вислизнути наступне. У хворого панкреатитом блювота занадто часта. Живіт роздутий, але немає напруги м`язів. При пальпації у хворих панкреатитом живіт м`який, а при пробиття виразкову хворобу шлунка або дванадцятипалої кишки стінки живота напружені, «як дошка». У хворих з пробиття виразкою шлунка зникає печінкова тупість, а при рентгеноскопії виявляється серповидное скупчення газу під діафрагмою, що вийшов при прориві виразки у вільну черевну порожнину. У ряду хворих є так звані німі виразки, і вперше виявляються вони іноді проривом. Тому необхідно з обережністю ставитися до поставленому діагнозу «гострий панкреатит», якщо у хворого немає «виразкового» анамнезу. У хворих з панкреатитом, як зазвичай, відразу настає важкий стан. При прориві виразки незабаром розвиваються явища перитоніту, і тільки тоді у хворого з`являється важкий стан. Високі цифри діастази свідчать про не зовсім розвиненому панкреатиті.
Помилки можуть відбутися при встановленні діагнозу «гостре запалення жовчного міхура», особливо холецисто-панкреатиту. При гострому холециститі також відзначаються симптоми різких болів в правому підребер`ї з іррадіацією в надключичні і лопаткову області, нудота, блювота, підвищення кількості лейкоцитів, збільшення частоти пульсу, жовтяниця (обтураційна, холангіотіческая). При типовому перебігу незабаром клінічна картина холециститу стає явною, якщо вдається промацати збільшений і болючий жовчний міхур і розвиток місцевого перитоніту.
Іноді наявність холецисто-панкреатиту ставить лікаря в скрутне становище при вирішенні питання про показання до консервативної або хірургічної тактики лікування.
Ще Riedel звернув увагу на те, що при операціях на жовчних шляхах зустрічаються фіброзні ущільнення головки підшлункової залози. На практиці нерідко знаходять запальний процес в печінці, в жовчовивідних шляхах в комбінації з панкреатитом (І. Г. Руфанов, 1925- М. М. Губергріц, 1932- С. І. Спасокукоцький, 1948).
Хвора Е., 55 років, поступила в лікарню 24/1 1962 року з діагнозом «гострий холецистит». Хворіє більше 5 років. Один раз лежала в лікарні з важким приступом холециститу. Відзначається ожиріння, здуття кишок, різкі болі у верхній половині живота і правому підребер`ї, нудота, багаторазова блювота. Надалі болю поширилися по всьому животу. Гази не відходять. Печінка не прощупується. Область правого підребер`я різко болюча. Розлитої симптом Щоткіна - Блюмберга. Лейкоцитів 19 000. Температура 35,5 °. Артеріальний тиск 120/80 мм рт. ст. Пульс 120 ударів в хвилину. Діастаза в сечі через 12 годин після початку нападу 128 од. по Вольгемуту.
Діагноз «перфорація жовчного міхура, перитоніт».
При оперативному втручанні в черевній порожнині виявлено велику кількість темно-геморагічного випоту. Патологічних змін в жовчному міхурі не виявлено. У bursa omentalis багато бурого кольору рідини. Підшлункова залоза набрякла, напружена. На її капсулі, на задній стінці шлунка, в великому сальнику відзначаються дрібні стеаринові бляшки з жовтуватим відтінком. Вироблено розсічення очеревини над підшлунковою залозою і введені два великих тампона. Хвора померла на другий день 25/1 1962.
На розтині: гострий геморагічний тотальний панкреонекроз. Жирові некрози в навколишній клітковині. Жирова дистрофія печінки. Камені жовчного міхура. Загальний атеросклероз. Кардіосклероз. У цій хворий холецисто-панкреатит протікав з явним превалюванням важкого патологічного процесу (тотальний панкреонекроз) в підшлунковій залозі.
Помилка відзначена в діагностиці прориву запаленого жовчного міхура, причому під час операції хірург, зосередивши увагу на різкі зміни в підшлунковій залозі, не визначив наявності каменів в жовчному міхурі.
Особливий інтерес в помилках діагностики представляє наступна історія хвороби.
Хвора Г., 51 року, надійшла в стаціонар зі скаргами на важкі періодичні приступообразні гострі болі в епігастральній ділянці та у правому підребер`ї. Вся симптоматология свідчила про наявність гострого холециститу. З анамнезу було встановлено, що хвора страждає на жовчнокам`яну хворобу протягом 12 років, з приводу якої лікувалася кілька разів па курорті і в терапевтичних відділеннях лікарень. При операції на жовчному міхурі не було знайдено патологічних змін, а також каменів. При огляді підшлункової залози була виявлена картина осередкового некротичного панкреатиту.
При диференціальної діагностики гострого панкреатиту доводиться виключати подібні явища, притаманні гострого апендициту, особливо при прориві запаленого червоподібного відростка. Приступ болю при гострому апендициті частіше з`являється незалежно від прийому їжі, в той час як при панкреатиті болю виникають після переїдання і прийому жирної або гострої їжі. Болі при апендициті можуть відчуватися по всьому животі, в епігастральній ділянці (спочатку) і часто визначаються як иррадиирующие з правої клубової області. Подібна локалізація болів може бути віднесена за рахунок панкреатиту. При апендициті з`являється нудота і одно- або дворазова блювота, а іноді часта, як при панкреатиті. Пальпація при гострому апендициті викликає найбільшу болючість в правої клубової області, а при панкреатиті відзначаються інтенсивні болі в епігастральній ділянці або в лівому підребер`ї. Якщо при гострому панкреатиті є випіт, то рідина може спускатися по canalis lateralis dextra і дати локалізацію болів в правої клубової області, симулюють ознака запалення червоподібного відростка. При атипової локалізації болю лікар може допустити діагностичну помилку, особливо в перші години захворювання. Надалі при апендициті біль локалізується в правої клубової області і там же з`являються ознаки перитоніту - симптом подразнення очеревини, напруга м`язів.
Помилки можуть виникнути при диференціальному діагнозі гострого панкреатиту і гострої кишкової непрохідності. Як відомо, при гострому панкреатиті настає парез кишок динамічного характеру. У хворих відсутня стілець і не відходять гази. Живіт різко роздутий, але при пальпації м`який. У разі некрозу підшлункової залози з`являються симптоми перітоніта- парез кишок, напруга м`язів живота і позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. Ригідність м`язів черевної стінки, парез кишок - всі ці симптоми можуть привести до помилок в діагнозі.
Хвора А., 73 років, поступила в лікарню 8 / IX 1961 року з діагнозом «гострий апендицит». Температура 35,8 °, лейкоцитів 13 500, РОЕ 20 мм на годину. Скаржиться на болі по всьому животі, особливо справа. Живіт роздутий, але м`який, болючий в епігастральній ділянці, визначається грижа білої лінії живота і околопупочная грижа. При пальпації відзначається найбільша хворобливість в правої клубової області і невелика - зліва і біля пупка, пульс 96 ударів в хвилину, аритмічний.
Артеріальний тиск 170/110 мм рт. ст. Акроцианоз.
До операції був поставлений діагноз «перитоніт, гостра кишкова непрохідність? Гострий апендицит? ». Важкий стан хворої і симптоми перитоніту змусили зробити лапаротомію у літній хворий (73 роки). Параректальним розрізом була розкрита черевна порожнина справа. Виявлено геморагічний випіт. При ревізії шлунка, червоподібного відростка і дванадцятипалої кишки не виявлено патологічних змін. Серозний покрив їх і кишок був гиперемирован. Розкрита lig. gastrocolicum. У сальникове сумці виявлено геморагічний випіт. Підшлункова залоза щільна, особливо її головка. На помутнілої і ущільненої капсулі підшлункової залози знайшли осередки некрозу. Трьома розрізами надсечь очеревина над підшлунковою залозою в області головки і тіла. У порожнину сальникової сумки вставлені дренаж і два тампона. У черевну порожнину введено 300 000 ОД пеніциліну і 500 000 ОД стрептоміцину. Після операції кількість діастази в сечі коливалося від 8 до 64 од. по Вольгемуту. Лейкоцитів від 13 000 до 17 300. Хвора перебувала в дуже важкому стані. Переважали явища парезу кишок і недостатність кровообігу. По середній лінії над пупком утворився свищ, з якого тривалий час виділявся панкреатичний сік. Надалі відбулася невелика евентрація в місці введення тампона (через рану було видно петля тонкої кишки). Рана згодом покрилася грануляціями і зажила вторинним натягом. Хвора провела в стаціонарі 68 днів і виписана в задовільному стані.
Основний діагноз у цієї хворої був замаскований явищами перитоніту, викликаного значними патолого змінами в підшлунковій залозі (гострий геморагічний некротичний панкреатит, парез кишок вторинного характеру). При наявності гриж діагностика захворювання прямувала на гостру непрохідність кишок. Болі в правій клубової області приймалися за типові при гострому апендициті (наявність геморагічного випоту, що спустився по зовнішньому каналу вниз). Кількість діастази в сечі виявилося невеликим (панкреонекроз) і не загострило увагу лікарів на діагнозі «гострий панкреатит».
Так відбулася помилка в діагнозі до операції. Лапаротомія, вироблена з приводу перитоніту, дала можливість не тільки встановити правильний діагноз, а й врятувати хвору, незважаючи на важкий стан, серйозні ускладнення, які настали у літній хворий, і загрозливий для життя патологічний процес (геморагічний панкреонекроз) в підшлунковій залозі.
Цікаві описи 2 хворих, наведені David, Hinshaw і Gregory, Murray (1957), коли кровотеча з селезінки було прийнято за гострий панкреатит. Такі ж випадки були опубліковані Zabinski і Harkins, Wilson і Scabrook. У цих хворих необхідно було провести диференціальну діагностику гострого панкреатиту і кровотечі при розриві селезінки.
Автори вказують, що у хворих з розривом селезінки при травмі живота кровотеча супроводжується збільшенням кількості амілази в крові. Вони відзначають труднощі діагностики між гострим панкреатитом і селезінковими кровотечею. Автори досліджували також групу хворих з гемоперитонеум з приводу розриву позаматкової вагітності, але не виявили підвищення кількості амілази як в сироватці крові, так і в крові, аспірованої з черевної порожнини.
Б. П. Абрамсон (1941) в статті про помилки в діагностиці при гострих захворюваннях підшлункової залози описав хвору, у якої був поставлений діагноз «розрив труби» при позаматкової вагітності замість гнійного панкреатиту.
Труднощі в диференціальної діагностики змушують лікаря вдаватися до лапаротомії з приводу «гострого живота». Все це - результат ще недостатнього розвитку рівня медичної науки і, зокрема, хірургії черевної порожнини. Навіть в сумнівних випадках діагностики краще вдаватися до лапаротомії. Хірург може не знайти апендициту, непрохідності кишечника, холециститу, виразкової хвороби, запалення придатків матки та ін. Ось тоді не потрібно забувати оглянути підшлункову залозу. Показання для пошуків панкреатиту - це наявність геморагічного кольору випоту (колір «міцного чаю або пива», по В. М. Воскресенського). Випоту в черевній порожнині може і не виявитися. Тоді оперативним шляхом потрібно впритул підійти до підшлунковій залозі для її огляду. Розкривши для цього порожнину сальникової сумки, можна виявити в ній невелику кількість ексудату, який переконливо вказує на панкреатит. У таких хворих підшлункова залоза збільшена, щільна, мармурового кольору. Серед рожевого кольору маленьких опуклих часточок залози трапляються сірого кольору патологічно змінені часточки залози, різко гіперемійовані і набряклі.
Різко впадає в очі геморагічний панкреатит, крововилив в залозі, її абсцедирование або кістозне переродження. Сама підшлункова залоза збільшена, набрякла і щільна з геморагічними або некротичними ділянками і покрита фібринозно-гнійними накладеннями. Лікарям найбільш відомі при гострому панкреатиті осередки жирового некрозу. Розкривши черевну порожнину і виявивши «бляшки», хірург повинен думати про гострий панкреатит. Ці осередки жирового некрозу знаходяться на сальнику, очеревині і брижі кишок. Вони плавають у рідині ексудату черевної порожнини або розбризканої, як краплі «вапна» за великим сальнику, у вигляді дрібних бляшок жовтого або сірого кольору з перламутровим відтінком. Виявивши їх, хірург відразу переконується в діагнозі «гострий панкреатит». При гострому панкреатиті можуть виникнути дрібні крововиливи в великому і малому сальнику в mesocolon transversum і lig. hepatoduodenale (субсерозні крововиливи) та розширення їх кровоносних судин. У деяких хворих патологічні зміни захоплюють всю залозу, у інших - тільки частина її, головку, тіло, хвіст в різних комбінаціях.
