Травматичні ушкодження селезінки - хірургічне втручання - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

При встановлених закритих пошкодженнях селезінки показано раннє хірургічне втручання.
Нижче наводиться таблиця з роботи Л. С. Островської та О. А. СТАВРОВСЬКИЙ (1956), в ній добре видно залежність результатів лапаротомий (при ушкодженнях печінки і селезінки) від часу, що пройшов з моменту травми до операції (табл. 11).
Д. М. Гроздов і М. Д. Пациора підкреслюють, що труднощі в діагностиці травми селезінки пов`язані схожістю клінічних симптомів її пошкодження з явищами кровотеч з інших органів живота. Характерними ознаками травми селезінки автори вважають пошкодження м`яких тканин і напруга м`язів в області лівого підребер`я, іррадіація болів в ліву лопатку і плече і наявність симптомів внутрішньої кровотечі при відсутності перитонеальних явищ.
Якщо симптоматология ушкоджень селезінки слабко виражена, але є підозра на розрив останньої, за таким хворим повинно бути встановлено динамічне спостереження: дослідження частоти і характеру пульсу, артеріального тиску, кількості еритроцитів і гемоглобіну (небезпека пізнього кровотечі).
Таблиця 11
Залежність післяопераційних результатів від терміну оперативного втручання

У деяких же випадках, коли є підозра на пошкодження селезінки, слід провести діагностичну лапаротомію.
При будь-якому колото-різаному або вогнепальне поранення живота показана термінова лапаротомія.
Хворий Г., 37 років, поступив в лікарню з діагнозом «колото-різана рана лівої половини грудної клітини, алкогольне сп`яніння. Був поранений ножем за 20 хвилин до надходження в лікарню.
У V міжребер`ї по лівій середній аксилярній лінії над X ребром є рана розміром 3X0,5 см. Інша рана по лінії лопатки над X ребром - розміром 3X1 см. Проведена первинна хірургічна обробка обох ран з накладенням швів на шкіру.
На другий день загальний стан стало важким, з`явилася різка блідість.
Пульс 140 ударів за хвилину, слабкого наповнення. Артеріальний тиск 80/40 мм рт ст. (Під час вступу 120/70). Суха мова. Живіт роздутий, гази не відходять, хворобливість по всьому животу. Лейкоцитів - 17 800, гемоглобіну - 58%, еритроцитів - 3 290 000.
Діагноз: травма селезінки. Проведена лапаротомія. Виявлена наскрізна рана селезінки у судинної ніжки, завбільшки 2X0,5 см. З черевної порожнини видалено близько 1 л крові зі згустками. Проведена спленектомія.
Смерть наступила на 7-й день після операції. На секції торако-абдомінальне поранення з пошкодженням пристеночной плеври, діафрагми, селезінки і лівої приниркової клітковини. Анемія. Фібринозний перитоніт. Двостороння нижнедолевая пневмонія.
У хворого був двоетапний розрив селезінки. Другий розрив стався вранці, на наступний день після травми. Це ускладнило постановку правильного діагнозу і операція не була своєчасною. Лікарями була допущена груба помилка при хірургічній обробці рани: обробивши тільки краї рани, хірург не оглянув раневого каналу, дна рани - діафрагми (поранення локализовалось в області X ребра).
Взагалі летальність від розривів селезінки висока. За даними М. М. Крюкова, 96 з 161 неоперованих хворого загинули від кровотечі і 65 - від перитоніту. У решти живих можуть розвиватися внутріселезеночного і поддіафрагмальние абсцеси. Так, в роботі Леверенц зазначено, що з 164 неоперованих з розривами селезінки 101 хворий помер від кровотечі і 63-від поддіафрагмальногоабсцесу (цит. За М. М. Лебедєву).
Летальність після спленектомії при травматичних ушкодженнях селезінки залишається ще високий - від 20 до 63% (В. М. Святухін, С. В. Лобачов, О. І. Виноградова та ін.).
З літератури відомо, що летальність при пошкодженнях селезінки ще в 30-х роках XX століття була висока (40%), але в зв`язку з поліпшенням боротьби з шоком і прогресом анестезіології летальність за останнє десятиліття знизилася. Так, Wright і Priget (1939) повідомляють про летальності 43% хворих, Roettig (1943) - 32% - Мауе (1950) - 18%, Esser (1964) повідомляє один смертний випадок на 17 хворих. Baez (1968) з 1948 по 1967 р спостерігав 20 хворих з травматичними ушкодженнями селезінки, з них помер тільки 1 хворий.
Помилки в діагностиці при так званому двухмоментное розриві селезінки можливі через відсутність яскраво виражених симптомів і наявності безсимптомного проміжку (який іноді буває досить тривалим) між першою (травма) та другою фазою (розрив). Навіть при вказівці в анамнезі на травму правильне розпізнавання до операції було тільки у 25% хворих. Лікар може поставити правильний діагноз на підставі наступних симптомів: внутрішня кровотеча, тупість і напруга м`язів в лівому підребер`ї, іноді збільшена селезінка. Більш складно поставити діагноз, коли травма відсутня в анамнезі, при «мимовільних» розривах патологічно зміненої селезінки (малярія, тифи, сифіліс і т. Д.),
Спленектомія при травматичних ушкоджень селезінки вимагає проведення протишокових заходів в період підготовки до операції, під час операції і в післяопераційному періоді. Тут головне місце займає відшкодування втраченої крові. Гемотрансфузії потрібно комбінувати з кровезаменителями (поліглюкін, полівінол), а також з вливаннями плазми. Загальна кількість рідини, яке слід ввести в кожному окремому випадку, визначається ступенем знекровлення. Не можна забувати про можливість використання крові, що вилилася в черевну порожнину - аутогемотрансфузии. Застосування цього методу залежить від часу, що пройшов з моменту травми. Необхідно врахувати можливість інфікування цієї крові і ступінь її гемолізу. Якщо кров, що вилилася в черевну порожнину, використовується, її слід зібрати ложкою в посудину з розчином лімоннокіслого натрію (з розрахунку 10 мл 4% розчину лімоннокіслого натрію на кожні 100 мл крові). Таку кров рекомендується переливати через ватно-марлевий фільтр крапельним способом, але при необхідності прискорення цього процесу, можна перейти і до струменевого методу. При вираженій анемії інтервали- за показаннями.
Для попередження виникнення інфекції в післяопераційному періоді зазвичай застосовують внутрішньом`язово або в черевну порожнину антибіотики (стрептоміцин, пеніцилін та ін.).
Видалення селезінки відноситься до операцій, які зустрічаються не часто і при недостатньому досвіді представляють певну небезпеку для хворого.
Відомо, що селезінка дуже крихкий, легко рветься орган. Вона залягає в глибині лівого підребер`я, і при операції дістатися до неї нелегко. Зв`язки селезінки, якими вона утримується на місці, крім тих, що оточують органів, короткі і містять в собі розвинену судинну мережу. Патологічно змінена селезінка звичайно збільшена в розмірах. Завдяки явищам періспленіта, з`являються площинні та лінійні спайки з навколишніми органами і очеревиною, також рясно забезпечені судинами. У воротах селезінки знаходяться основні судини. Вони бувають великих розмірів до товщини великого пальця руки і досить звитими. Стінки судин стоншуються і легко рвуться. Спроба звільнити селезінку від спайок призводить зазвичай до надриву її капсули і порушення цілості судин. При починається кровотечі хірурги часто видаляють селезінку. Це веде до ще більшого пошкодження судин і великим надриву капсули, чому кровотеча посилюється. Недосвідчений хірург може розгубитися і втратити хворого на операційному столі від кровотечі, так як хворі з захворюванням селезінки нерідко бувають анемічними і погано переносять навіть невелику крововтрату. Якщо врахувати, що селезінка розташовується глибоко і її коротка судинна ніжка знаходиться майже у фундального частини шлунка, а опукла поверхня прилягає до реберному відділу діафрагми, то стають зрозумілими ті труднощі, з якими зустрічається хірург, що йде на операцію видалення селезінки. Особи із захворюваннями селезінки, як правило, страждають порушенням обміну (в результаті тривалого лікування гормонами), зазвичай ослаблені і у них часто виявляють зниження функції печінки, тому вони погано переносять оперативне втручання. Наявність великих спайок, які хірургу доводиться розділяти під час операції на селезінці, призводить до подразнення великих рецепторних зон і це може привести до шоку, від якого хворі можуть загинути.
З численних розрізів, запропонованих для операцій на селезінці, найбільш доцільним є кутовий розріз, що дає хороший доступ до воріт селезінки. При цьому вертикальний розріз проходить строго по середній лінії між мечовиднимвідростком і пупком, потім повертається вліво і кілька косо догори (по І. Д. Корабельникова) до одного з нижніх міжреберних просторів до середньої і навіть задній аксилярній лінії. Наш досвід показує, що немає необхідності розсікати реберної дугу і продовжувати розріз в міжребер`ї. Ми цього не робимо. При видаленні селезінки навіть найбільших розмірів другу половину кутового розрізу (поперечну) ми ведемо кілька косо вгору у напрямку до XII ребру і закінчуємо його на середній аксилярній лінії.
Застосування міорелаксантів відкриває вільний доступ до усіх відділів селезінки.