Травматичні ушкодження селезінки - спленектомія - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
При спленектомії помилковим є застосування невеликого розрізу. Видалення нормальної, а тим більше збільшеною, селезінки потрібно виробляти з широкого доступу. Деякі хірурги вважають, що для видалення селезінки все розрізи хороші, але з цим погодитися не можна. Випробувавши багато розрізи в практичній роботі - трансректальне, параректальні, що йдуть паралельно реберної дузі, поперечні - по М. А. Топчібашеву, ми прийшли до висновку, що кутовий розріз (при Інтратрахеально наркозі з додаванням міорелаксантів) є найбільш зручним і дає достатній простір при виділенні селезінки з спайок.
При наявності точного діагнозу потрібно заздалегідь планувати розріз, який, з точки зору хірурга, буде для нього зручним і, найголовніше, буде забезпечувати широкий доступ до селезінці. Якщо необхідність провести спленектомію виникає під час операції, яка була зроблена з іншого приводу, хірург може подовжити розріз і доповнити його кутовим.
Видалення травматично пошкодженої, чи не збільшеної селезінки не представляє великих труднощів. Необхідно намагатися вивести селезінку з черевної рани так, щоб її не можна було утримувати, а це уможливлюється тоді, коли відокремлена селезінкової-діафрагмальна зв`язка.
Так як в близькому сусідстві з селезінкою знаходиться хвіст підшлункової залози, велика кривизна шлунка та товста кишка, щоб не пошкодити цих органів, потрібно накладати затискачі на ніжку ближче до селезінці, у її воріт.
Деякі хірурги рекомендують накладати лігатуру відразу на ніжку селезінки, перев`язуючи в ній окремо артерію і вени. Це зручно робити при перекрученої ніжці селезінки і тоді, коли вона досить довга. При періспленіт наявні спайки не дають можливості відразу підійти до ніжки селезінки, і операцію треба починати з поділу спайок, поетапно накладаючи затискачі з подальшим розтином зв`язок і спайок між ними.
Після видалення селезінки судини прошивають і перев`язують, висушується черевна порожнина і, якщо є впевненість в ретельному гемостазі, черевну порожнину зашивають наглухо. На сторінках преси неодноразово піднімалося питання про те, чи завжди потрібно прибирати пошкоджену селезінку або варто зберегти її, наклавши шви на пошкоджені місця (А. М. Геселевич).
Г. Сосновський (1950) в монографії «Пошкодження селезінки в клініці і експерименті» пише, що спленектомія не завжди обгрунтована. При цьому не враховуються наслідки видалення і фізіологічна функція селезінки (депо крові, гемопоетичних, гемолітична і захисна функції). Heilmeyer (1951) вважає, що видалення здорової селезінки означає втрату половини загальної лімфатичної тканини і близько 1/4 частини ретикулоендотеліальної системи. Показання до спленектомії наступні: множинні розриви селезінки, особливо на її опуклою поверхні, розриви навпіл, відриви від ніжки, пошкодження судин. Показаннями до нерадикальних операціями, яке зберігає селезінку, служать: поодинокі розриви, 2-3 розриву на зовнішній поверхні, колото-різані рани, наскрізні вогнепальні рани і рясні зрощення, технічно ускладнюють видалення селезінки.
З 54 хворих з пошкодженням селезінки спленектомія була проведена А. Г. Сосновським у 39 хворих і Селенографія - у 15 хворих. Спленографію слід поєднувати з біологічної тампонадой (м`язи, сальник, фасція). Він вважає, що показання до спленектомії повинні бути серйозно продумані і мати достатні обґрунтування. При відповідних показаннях можна легко і швидко домогтися надійного гемостазу і уникнути подальшого кровотечі.
В. Дібіжев (1957) з 1935 по 1953 року виробив 2 операції з приводу підшкірних травматичних пошкоджень селезінки. У 18 хворих автор вважав за можливе застосувати «зберігаються операції» у вигляді резекції, спленографію, резекції зі спленографію і у 4 пацієнтів - спленектомію. Видужало 19 осіб і 3 померло. Всі летальні випадки були викликані одночасним важким пошкодженням органів черевної та грудної порожнин.
Спленографію виробляли накладенням одноповерхового шва товстим кетгутом з тампонадою рани вільним сальником або сальником на ніжці. Mineseo і Nemeth (1965) в експерименті закривали розриви селезінки листком діафрагми і отримали хороші результати.
Г. Г. Думбадзе (1962) оперував чоловіка, 27 років, з травматичним розривом селезінки в п`яти місцях і щедрою крововтратою. Розриви були затампоновані вільними шматками сальника. Селезінка оповита сальником і через нього було накладено матрацні і поодинокі вузлуваті кетгутовие шви по краях розривів. Хворому виробляли переливання крові, введення кальцію, вітаміну К, антибіотики та ін. Хворий видужав. Редакція журналу «Вісник хірургії» помістила статтю Г. Г. Думбадзе в порядку дискусії.
А. Ф. Нефедов (1959) у 3 хворих з розривом селезінки не справляв її видалення. Рани селезінки були зашиті кетгутом, після чого селезінка оповита сальником. При повторній операції у 1 хворого з приводу непрохідності кишечника, що виникла через 12 днів після спленектомії, була оглянута селезінка. Вона була в хорошому стані і сальник був спаяний з нею.
І. Б. Топалов при резекції селезінки запропонував новий гемостатістіческій шов, що накладається за допомогою спеціальної голки. Він при цьому вказує на те, що незалежно від досягнень деяких авторів (А. Г. Сосновський, В. В. Дібіжев і ін.) Для більшості хірургів при розривах селезінки найкращий метод оперативного втручання - спленектомія. Накладення шва селезінки є важкою маніпуляцією, що вимагає великої затрати часу, є ненадійним і небезпечним. Тому рекомендувати для широкого кола хірургів залишати селезінку з розривами або проводити резекцію частини її буде помилково. Можливості рецидиву кровотечі через ненадійність шва великі, і тому селезінку з розривами потрібно видаляти.
Питання про доцільність збереження селезінки при її травматичних ушкодженнях дискутується багатьма радянськими авторами: Д. А. Араповим, Л. Я. Стефаненко, А. А. Бельц, Л. С. Островської та О. А. СТАВРОВСЬКИЙ, а також зарубіжними хірургами - Кютнером , Креутером, Фельтіном, Штубенраухом, Вейнерта, Шмідтом, Гіршфельдом, Сільвестріні і ін. Згадані автори вказують також на надзвичайно важливий процес компенсації в організмі хворих після спленектомії.
Так, після видалення селезінки хірурги іноді знаходять при релапаротомії або на аутопсії так звану «спленізацію печінки», - розвиток в тканини печінки селезенкообразной тканини. Kiittner при повторній операції (після видалення селезінки) виявив в черевній порожнині «додаткову селезінку» завбільшки з яблуко.
Більшість авторів вказують на те, що після травми селезінки або операції на ній окремі клітини її як би імплантуються в інші тканини черевної порожнини. Відбувається своєрідний «посів» селезінкової пульпи на серозну поверхню кишок, брижі, сальник і ін. Stubenrauch допускає навіть малоймовірну гіпотезу про можливість утворення нової селезінки з клітин очеревини.
Л. Я. Стефаненко оперував хлопчика, 14 років, з розривом селезінки. При операції з приводу післяопераційної грижі через 9 місяців після першої лапаротомії він виявив «диссеминацию» на великому сальнику - сотні вузликів розміром від шпилькової головки до квасолі. Гістологічно тканину мала будову селезінки.
Д. А. Арапов при повторній операції з приводу непрохідності кишок, через кілька років після спленектомії, виявив до 180 утворень величиною від горошини до горіха, локалізованих в очеревині і на серозної оболонці кишок. Гістологічно в них виявлена селезеночная тканину (цит. За Л. С. Островської та О. А. СТАВРОВСЬКИЙ). Тому Weinert пропонує після спленектомії при травмі селезінки пересаджувати шматочки селезінки в печінку, під брюшинную клітковину або огортати їх сальником.
А. А. Бельц робить аналогічну пропозицію. Він пише, що якщо при екстирпації пошкодженої селезінки частина її залишити біля воріт або трансплантувати невеликі шматки її, то можна вплинути на кровотворні органи і таким чином регулювати склад крові.
Питання це потребує подальших експериментальних та клінічних дослідженнях.
Видалення патологічно збільшеної селезінки представляє ще більші труднощі через наявність значних спайок. У цих випадках перш за все необхідно приступити до поступового розсічення і перев`язці спайок між зажимами. Все це потрібно робити методично, просуваючись від одного полюса селезінки до іншого. Затиснувши судини в одній точці і перев`язавши їх, можна переходити до наступних спайок. Операція видалення селезінки відноситься до операцій, що буяють кровотечами. Великою помилкою є залишення тампонів (в одній точці, поки перев`язують судину в інший), так як починався в іншому місці кровотеча змушує хірурга всю свою увагу звернути на новий його джерело і залишений тампон може бути забутий, оскільки він, вбираючи в себе кров, стає схожим на згусток крові і може залишатися непоміченим між петлями кишечника в черевній порожнині. Тому при операції на селезінці слід застосовувати серветки великих розмірів з марлевими шнурками, строго враховуються операційною сестрою. При масивній кровотечі краще користуватися рушником або великими полотняними серветками. Виділену з спайок селезінку утримувати асистент повинен без великого натягу, щоб не виник відрив судин селезінки від ніжки, що може викликати сильну кровотечу.
Після видалення патологічно зміненої селезінки, при явищах періспленіта, коли доводиться звільняти її від значних спайок, зашивання черевної порожнини наглухо без тампона - помилково. У цих випадках необхідно ретельно оглянути ложе селезінки, провести гемостаз, а кровотеча капілярний з дрібних судин зупинити застосуванням тампона. У випадках капілярної кровотечі з ложа перед введенням туди тампона рекомендується застосовувати кровоспинну губку. Кількість тампонів, залишених в черевній порожнині, має бути зазначено в протоколі операції. При залишенні тампонів в черевній порожнині, кінці кожного тампона потрібно виводити на поверхню шкіри. Якщо на поверхні залишений невеликий кінець марлевого тампона, під впливом перистальтики кишечника і присмоктуються дії діафрагми, він може бути втягнутий в черевну порожнину, чого хірург може не помітити.
Хворому Б., 28 років, була видалена великих розмірів селезінка з приводу спленомегалії з цирозом печінки. Першу перев`язку зробили на 3-й день після операції. Під час перев`язки лікар підрізав два тампона, які виступали з рани, і наклав пов`язку. На наступний день він поїхав у відрядження і хворого прийняв інший лікар. Під час другої перев`язки, виробленої на 7-й день, він не виявив тампона, так як під час операції не був присутній і не знав, що в рані були залишені два тампона, а історію хвороби не прочитав. Лікар змінив пов`язку і на 9-ту добу зняв всі шви. Хворий був виписаний на 15-й день з стаціонару в хорошому стані з зажівшей раною. Через місяць він вступив до іншої лікувальної установи у важкому септичномустані, від якого загинув. На секції були виявлені два тампона в черевній порожнині.
Наведене опис спленектомії є ілюстрацією того, як обережно потрібно поводитися з тампонами.
Будь-яка операція, пов`язана з видаленням селезінки, повинна супроводжуватися переливанням крові. Велику помилку хірург може допустити, якщо виробляючи планову операцію з приводу видалення селезінки, що не починає її з переливання крові. При застосуванні наркозу одночасно має бути налагоджено постійну внутрішньовенне вливання 5% глюкози. При виведенні селезінки розчин глюкози замінюють кров`ю, яку крапельним шляхом переливають під час і після операції. При необхідності крапельне переливання крові відразу переводять на струминне. Якщо питання про видалення селезінки виникає в процесі операції, розпочатої спочатку з іншого приводу, хірург зобов`язаний дати вказівку про негайне проведення переливання крові, поліглюкіну та інших кровозамінників.
У післяопераційному періоді хворим призначають гемостатичні засоби, антибіотики і крапельне переливання крові, в залежності від ступеня анемії хворого і його загального стану. Хірург повинен пам`ятати, що у хворих після операції видалення селезінки протягом багатьох днів іноді спостерігається підвищення температури до 38-39 °. Причини підвищення температури ще неізвестни- можливо вони полягають в порушенні терморегуляції, розладі діяльності та харчування підшлункової залози, асептичної лихоманці за рахунок всмоктування білків, нарешті, в резорбтивной лихоманці, обумовленої всмоктуванням крові з черевної порожнини.
Помилково відносити зміна температури за рахунок зазначених причин при дуже тривалої температурної реакції. У цих випадках необхідно шукати джерело лихоманки. Найчастіше при цьому джерелом лихоманки є утворилася і нагноившаяся гематома в лівому поддиафрагмальном просторі. При діагностуванні поддіафрагмальногоабсцесу може допомогти рентгенівське дослідження хворого, за допомогою якого вдається виявити рівень рідини під діафрагмою або співчутливий плеврит зліва. Тампон з черевної порожнини слід видаляти на 5-7-й день.
Ще досить частим явищем, яке зустрічається після видалення селезінки, крім гіпертермії, буває виражена в різному ступені тахікардія, яка тримається тривалий час. Причина цієї тахікардії залишається поки невідомою. Для боротьби з нею застосовують: новокаїнамід, строфантин (внутрішньовенно), гормони (преднізолон, гідрокортизон), а також засоби, які знижують температуру (аспірин в клізмах) і різні способи охолодження тіла хворого (обдування тіла вентилятором, холодні укутування і ін.).
