Абсцеси дугласова простору - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Гнійники дугласова простору пов`язані не тільки з запальними процесами в малому тазі, а й гострими запальними процесами в будь-якому органі черевної порожнини. Серед них на першому місці стоять деструктивні форми апендицитів. Вони зустрічаються за даними окремих авторів: Г. Я. Іосетт - в 0,6 0,2%, А. І. Столяренко - в 0,015-1,5% випадків. Нерідко абсцеси cavum Douglasi можуть бути викликані скупченням в них рідини при пробиття виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гнійним запаленням жовчного міхура і ін. Ексудат, що стікає в порожнину малого таза, в залежності від умов (характер ексудату, резистентність організму, вірулентність мікробів і ін. ) або розсмоктується, або нагнаивается. У міру накопичення ексудату спаяні петлі кишечника спливають над ексудатом і разом з сальником відгороджують порожнину таза від загальної черевної порожнини. У деяких випадках цей абсцес займає не тільки малий таз, а й може підніматися до лобка або до однієї з клубових областей. Кількість гною при цьому іноді буває до 2 л.
Якщо після операції з приводу будь-якого гострого захворювання черевної порожнини з`являється новий спалах у вигляді болів внизу живота, підвищення температури і лейкоцитоз в крові, проносів (тенезми) і виділення слизу з прямої кишки, то треба думати про абсцесі в порожнині тазу. При пальцевому дослідженні виявляють зяяння сфінктера, нависання стінки прямої кишки, болючість і напруження її (інфільтрація).
Так діагностують абсцес дугласова простору. Поступово в центрі інфільтрату на передній стінці кишки може з`явитися розм`якшення. У тих випадках, коли сформувався гнійник знаходить собі вихід через стінку прямої кишки і стінка в цьому місці стоншується, з`являється новий симптом - слизова оболонка прямої кишки над цим місцем перестає зміщатися. Пункцією ділянки з розм`якшеним інфільтратом можна виявити гній. У деяких випадках інфільтрат може займати всю порожнину малого таза і поширюватися в обидві клубові області і бути навіть над лобком, але потім він розсмоктується без освіти гнійника.
Ігнорувавши систематичне дослідження хворих з розлитим перитонітом per rectum, можна переглянути абсцес дугласова простору і мимовільне розтин його в пряму кишку.
Хворий К., 14 років, поступив в лікарню з явищами розлитого перитоніту через 24 години після початку захворювання. Проведена операція під інтубаційної наркозом закисом азоту з киснем і лістенон.
У черевній порожнині виявлено велику кількість густого жовтуватого гною з запахом кишкової палички. Гній надходить в рану з усіх боків (знизу, праворуч і ліворуч). З малого таза виділилося багато гною. Великі фібринозні накладення на роздутих і оточених петлях кишечника. Червоподібний відросток гангренозно змінений, перфоровано. Апендектомія. Черевна порожнина осушена тампонами. Через контрапертуру в правої клубової області в черевну порожнину введений тампон і дренаж. З серединного розрізу дренованих верхній і нижній поверхи черевної порожнини. Введено пеніцилін, стрептоміцин, коліміцин і міцерін в Новокаїнові розчині. Ці ж антибіотики вводилися через дренажі після операції. Тампон видалений через 5 днів після операції. Перитонеальні явища трималися до 12-го дня після операції і різко загострилися до 14-го дня. На 20-й день тазовий абсцес мимовільно розкрився через пряму кишку. Проведено лікування наступними антибіотиками: левоміцетин, окситетрациклін, левоміцетин, ауреомікаін і сігмаміцін.
Після мимовільного розтину абсцесу дугласова простору настало швидке одужання.
Гістологічно виявлено флегмонозно-деструктивний апендицит. Посів з черевної порожнини дав зростання грамнегативних паличок, слабо чутливих до стрептоміцину і левоміцетину.
Для правильної діагностики тазових гнійників необхідно уважно спостерігати за хворими після операції і пам`ятати про можливе утворення абсцесу дугласова простору-при появі ознак запалення, необхідно проводити часте дослідження
прямої кишки. При виявленні інфільтрату хворому призначають клізми з ромашки температури 35, 40 ° 2 3 рази на день, антибіотики. При виявленні дозрівання абсцесу показане розкриття гнійника через пряму кишку. Операція проста, але в той же час може спричинити за собою ряд ускладнень: розтин сечового міхура і кровотеча. Для попередження цього ускладнення необхідно перед операцією катетеризировать сечовий міхур.

Мал. 15. Пункція тазового гнійника через пряму кишку (по Нідерле, СІБЕКО).
Випустивши сечу, хворого укладають в положення, як для операції з приводу геморою. Проводять місцеву анестезію.
Сфінктер легко розтягують двома пальцями, так як він в цей час розслаблений. Після цього вводять ректальне дзеркало і на ділянці тьмяною инфильтрированной, що нависає слизової прямої кишки товстої голкою роблять пункцію (рис. 15). Голку вводити потрібно строго посредіне- отримавши гній, слідуючи ходу голки, скальпелем роблять розріз стінки кишки. Глибину вкола скальпеля можна регулювати, обернувши його смужкою вати і залишивши потрібну величину вістря скальпеля. Коли з`явиться гній, отвір розрізу можна розширити корнцангом. У цей отвір вводять дренажну трубку на 2-3 дня, що запобігає передчасному склеювання країв розрізу.
Ми в своїй практиці спостерігали помилкове розтин замість гнійника сечового міхура.
Хворий М., 35 років, оперований через 20 годин після перфорації виразки шлунка. Вироблено ушивання виразки. Після операції на 5 6-й день у хворого з`явилися часті позиви на низ, проноси, болі в прямій кишці. При дослідженні прямої кишки пальцем виявили тазовий інфільтрат. Хворому почали проводити протизапальну терапію: теплі клізми з ромашки, грілки.
Через 4 дні його демонстрували студентам як хворого з абсцесом дугласова простору. Хворому було дано наркоз, сфінктер розширено, і без попередньої пункції розсічене місце, яке давало явне зибленіе. При розтині виділилося велику кількість жовтуватою рідини, яка виявилася сечею. Таким чином, раніше діагностований інфільтрат під впливом лікування розсмоктався, а при операції була розкрита стінка переповненого перед операцією сечового міхура. Хворий видужав.
Про подібні ускладнення повідомляє С. Б. Будзінська-Соколова (1938) та ін. Кровотеча під час розтину виникає в результаті пошкодження судин. Для попередження цього ускладнення необхідно розсікати стінку кишки строго посередині, так як в бічних відділах її стінки проходять судини.
Спорожнення гнійника у жінок можна проводити також через піхву. Для цього після пункції потрібно зробити задню кольпотомію. Найчастіше після спорожнення гнійника одужання настає дуже швидко. Якщо гнійник вчасно не розкрити, то він може розкритися самостійно в пряму кишку, піхву або сечовий міхур, нерідко з утворенням свища.
Наведемо приклад грубої діагностичної помилки при каудальному (тазовому) розташуванні запаленого червоподібного відростка і тактичних помилок, допущених лікарями при лікуванні хворої гострим апендицитом і його ускладненнями (абсцес дугласова простору.)
Хвора С., 31 рік, поступила в лікарню 8 / XI 1962 року з діагнозом «гострий апендицит» (?), «Запалення придатків матки (?)». Захворіла 28 годин назад: болі на початку захворювання відзначалися в епігастральній ділянці, потім локалізувалися в правої клубової області і над лобком. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний. Температура 39,2 °, лейкоцитів 9400.
Черговий лікар для уточнення діагнозу вирішив спостерігати хвору. Вранці її оглянув консультант-хірург. Визначалася хворобливість над лобком і в правій пахвинній ділянці. При дослідженні піхви - нависання правого зводу. Гінеколог заперечує захворювання матки та її придатків. Надалі в правої клубової області болю не відзначалися, вони визначалися над лобком і в паховій області. 13 / XI над лобком чітко визначається болючий інфільтрат. 14 / XI діагностований абсцес дугласова простору, підтверджений пункцией. При розрізі виділилося 200 мл гною. 15 / ХI проведена задня кольпотомія. 16 / XI явна картина розлитого перитоніту (прорив гнійника в черевну порожнину). Лапаротомія: матка і придатки змінені вдруге. Гнійнийексудат з фібрином. Самоампутація біля основи гангренозно зміненого червоподібного відростка. В день операції хвора померла.
Помилка хірургів полягала в недооцінці типових для гострого апендициту анамнезу і швидкого погіршення місцевих і загальних явищ у хворої. Дослідження хворий через пряму кишку було вироблено тільки 14 / XI, незважаючи на тривале динамічне спостереження хворий. Консервативне лікування тривало 6 діб. Відзначається також помилкова тактика при хірургічному втручанні з приводу гострого апендициту: передня ректотомія, задня кольпотомія, лапаротомія - апендектомія. Не завжди розтин тазового гнійника призводить до одужання.
У хворої В., 32 років, розкритий тазовий гнійник, що виник після операції з приводу деструктивного апендициту. Після розрізу виділилося рясне кількість гною. Стан хворої покращився, а потім у хворої знову з`явилася температура, прогресувало виснаження і, незважаючи на активне лікування, наступила смерть.
На розтині виявлено важка тазова флегмона, а в лівій фаллопієвій трубі виявлена мертва аскарида, частина її була всередині труби, а частина - в тазу. Швидше за все, що аскарида потрапила в таз через розріз, зроблений на прямій кишці для спорожнення гнійника. Передбачити такий результат було неможливо.
Вище ми наводили опис випадку неправильної тактики хірурга в зв`язку з виниклим ускладненням у вигляді абсцесу дугласова простору. Наведемо ще одне спостереження, коли гінекологи заперечували необхідність хірургічного лікування у хворої.
Хвора Л., 21 рік, оперована з приводу гострого апендициту. На 3-й день стан хворої погіршився: підвищилася температура, з`явилися болі внизу живота. Консультант-гінеколог поставив діагноз «периметрит» і рекомендував консервативне лікування. Хірурги з ним погодилися, хоча при пальцевому ректальному дослідженні відзначали різкі болі і як ніби-то розм`якшення справа передньої стінки прямої кишки. На 7-й день раптово наступило різке погіршення стану хворої: болі в животі, блювота, суху мову, тахікардія, виражений симптом подразнення очеревини. Проведена лапаротомія. Загальний розлитої перитоніт. Смерть на 12-й день. На секції знайдений абсцес дугласова простору, залишки розірваної пиогенной оболонки.
Таке протягом периметрити повинно насторожувати хірурга на освітаабсцесу, і в цих випадках необхідно ретельно проводити дослідження.