Заворот сигмоподібної кишки - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Серед різних форм непрохідності кишечника заворот сигмоподібної кишки зустрічається досить часто. М. Д. Ковалевич наводить дані 11 авторів, у яких на 6266 хворих з гострою непрохідністю заворот сигмоподібної кишки зустрівся в 18% випадків, а до числа всіх заворотом кишечника склав 51,3%. За зведеними даними Д. П. Чухриенко, на 5937 спостережень непрохідності кишечника заворот сигмоподібної кишки склав 8% всіх випадків непрохідності і 21,3% всіх заворотом.
За даними І. М. Перельмана заворот сигмоподібної кишки становить 18% всіх непрохідності і 42% всіх заворотом.
За П. Н. Маслову, заворот сигмоподібної кишки буває в 14% всіх випадків кишкової непрохідності і в 45% серед всіх заворотом. Таким чином, згідно з даними вітчизняних хірургів, частота заворотом сигмоподібної кишки коливається в межах 8-18% всіх випадків кишкової непрохідності і 21,3-51,3% всіх заворотом кишечника.
Більшість авторів причинами цього захворювання вважають зустрічається вроджена збільшення розмірів сигмовидної кишки (мегасігма), довгу брижу і рубцеві зміни в ній, які є результатом мезосігмоідіта на грунті звичних запорів і коліту. Рубцеві зміни в брижі, скорочуючи її корінь і зближуючи обидва коліна сигмовидної кишки, створюють сприятливі умови для порушення прохідності і подальшого завороту.
Певне значення має також порушення харчового режиму і стан нервової системи. За даними М. Д. Ковалевича, наприклад, кількість заворотів сигмовидної кишки значно зросла в період Великої Вітчизняної війни. Всі автори відзначають, що заворот сигмоподібної кишки зустрічається частіше у чоловіків у віці після 40 років. Це, мабуть, певною мірою можна пояснити тим, що сигмовиднакишка після 40 років подовжується за рахунок м`язової атрофії стінки кишки (А. Ю. Сазон-Ярошевич, 1921).

Клінічна картина завороту сигмовидної кишки характеризується повільним розвитком захворювання і дуже рідко може починатися раптово. При опитуванні таких хворих найчастіше з`ясовується, що хворий тривалий час страждав запорами і несильними болями в животі, які супроводжувалися його здуттям. Ці явища швидко проходили після клізми. Іноді хворі відзначали, що подібні болі виникали після перенесеної дизентерії. Зазвичай під час вступу хворі скаржаться на переймоподібні різної інтенсивності болю в животі. Стілець відсутній, гази не відходять. Може відзначатися одноразова блювота, але іноді її і не буває. Однак здуття живота поступово наростає, від чого стає утрудненим дихання хворого і живіт стає асиметричним ( «косою живіт»). При в`ялою черевній стінці можна бачити роздуті петлі кишок. При ректальному дослідженні визначається розширена і пуста ампула прямої кишки (симптом Обухівської лікарні) і зяяння ануса. Хорошим діагностичним прийомом є вливання рідини в пряму кишку (В. Г. Цеге-Мантейфель, 1913). Як правило, більше 0,5 л рідини влити не вдається, але можуть бути і винятки. При рентгеноскопії черевної порожнини виявляються роздута кишка (симптом «автомобільної шини») і чаші Клойбера- при ирригоскопии барій затримується в ампулі прямої кишки і не надходить вгору.
Загальний стан хворого досить тривалий час залишається задовільним, без виражених явищ інтоксикації. Якщо лікар не має достатнього досвіду, задовільний стан хворого його заспокоює, а тим часом повільно наростають симптоми непрохідності, яких лікар не помічає. Захворювання переходить в стадію, коли вже стираються виражені ознаки завороту сигмовидної кишки, стан хворого різко погіршується і правильна діагностика стає скрутною. Про це дуже образно пише Мондор: «Але ось в чому небезпека: всі ці негативні симптоми можуть заспокоїти лікаря. Замість того, щоб повторювати собі: великого косого живіт, болючі перейми, затримка газів, значить - це заворот кишок, він повторює: прекрасний пульс, спека немає, блювоти немає, і тоді хворий загинув ».
Гостра картина захворювання спостерігається при швидкому наростанні симптомів - хворі поступають в тяжкому стані. При об`єктивному дослідженні: живіт напружений, різко болючий. Риси обличчя стають загостреними, очі западають, явища інтоксикації швидко наростають. Під час операції в черевній порожнині виявляється геморагічний випіт з калових запахом, різко набрякла звернувшись петля сигмовидної кишки, іноді чорного кольору, і явища загальної перитоніту.
Ступінь порушення харчування при завороту кишки залежить від багатьох причин, але в основному певне значення має те, на скільки градусів відбулося загортання її. Так, на думку В. Г. Цеге-Мантейфеля (1913), заворот сигми на 180 ° є фізіологічним і тільки завороту на 270-360 ° викликають незворотні зміни в стінці кишки. На глибину ураження впливає також наявність або відсутність мезосігмоідіта. При мезосігмоідіте відбувається потовщення брижі, розвиток рубців в ній, потовщення стінки кишки, що при завороту протидіє повного припинення кровообігу в стінці кишки. На жаль: морфологічні зміни, видимі оком під час операції, що стосуються зміни кольору кишки, блиску її серозного покриву, набряклості стінки, наявності крововиливів в ній і навіть її перистальтики, дають відносні свідчення життєздатності петлі кишки.
Як відомо, найбільші порушення харчування тканин бувають вираженими з боку слизової оболонки, де можна відзначити виразки і некротичні ділянки, ці зміни відсутні при зовнішньому огляді серозної оболонки. Тому нерідко спостерігається перитоніт після радикальних операцій в результаті триваючого некрозу тканин і прогресуючого тромбозу судин брижі або проходження мікробів через стінку кишки внаслідок порушеного кровообігу в ній.
Діагностика заворотом сигмоподібної кишки при повільному плині захворювання, як зазначалося вище, не становить труднощів, чого не можна сказати при гострому перебігу процесу. Однак як при тому, так і при іншому перебігу процесу можливі помилкові діагнози. Так, К. М. Болдова (1960), аналізуючи зібраний свій матеріал по завороту сигмовидної кишки, вказує, що 80,4% хворих були направлені з кишковою непрохідністю, 11,7% - з гострими захворюваннями черевної порожнини, 0,5% - з нирковою колькою і 6,8% - без діагнозу. Серед помилкових діагнозів були: гострі гастрити, запори, часткова кишкова непрохідність, ниркова колька, ентероколіти та ін. Цілком природно, що неправильний діагноз тягне за собою і невірну, часто вичікувальну, тактику лікаря: застосування клізм і проносних, що подовжує терміни надходження хворих в стаціонар до 2-7 днів і терміни надання належної хірургічної допомоги.
Консервативними заходами іноді можна домогтися відновлення прохідності. Так, за даними Е. М. Степанової (1938), консервативні заходи впливу дали успіх у 33% хворих-за даними І. М. Перельмана (1937), - у 12,5% - за даними М. Д. Ковалевича (1960 ), у 11,1% хворих вдалося ліквідувати заворот сигмоподібної кишки. З консервативних заходів застосовують сифонні клізми, вироблені хворим в положенні на лівому боці або в колінно-ліктьовому положенні, промивання шлунка, введення гіпертонічного розчину хлористого натрію, переливання крові та ін. Як і для всіх видів непрохідності, при завороту сигмовидної кишки надання консервативної допомоги має проводитися не більше 2-3 годин. При відсутності ефекту показана операція.
Що стосується хірургічного лікування, то до теперішнього часу не вироблені строгі показання до того чи іншого методу хірургічного втручання. Так, одні хірурги є прихильниками паліативних операцій, інші - радикальних. З паліативних операцій при життєздатною кишці застосовують деторсія і іноді доповнюють її сігмоплікаціей по І. Е. Гаген-Торну (1937), операцію Грекова II, одноствольний анус після резекції омертвілої сигмовидної кишки, двостволки анус і, нарешті, виведення омертвілої кишки з черевної порожнини. З радикальних операцій застосовують одно- і многомоментное резекції сигмовидної кишки. Кожна з пропонованих операцій має свої негативні сторони. Так, тільки одне розгортання або розгортання з сігмоплікаціей по Гаген-Торну має загальний недолік - не гарантує від рецидиву захворювання. При цьому залишається високою інтоксикація за рахунок всмоктування токсинів, що утворюються в тканинах в результаті порушеного харчування стінок, не кажучи вже про те, що не у всіх випадках залишається життєздатною кишка. Операція Троянова - анастомоз між колінами звернувшись сигмовидної кишки -, також недоцільна з тих же причин. Операція Грекова II багатьма хірургами оцінюється позитивно, так як знижується летальність при завороту сигмовидної кишки, однак, як показують спостереження інших хірургів, не завжди вдається правильно визначити життєздатність кишки, що триває некроз кишки призводить до перитоніту. Первинна резекція омертвілої петлі, підозрілої на некроз кишки, рекомендована одними хірургами (А. Н. Мачабелі, 1957- С. П. Белканія, 1959, і ін.), Дає високий відсоток летальності у інших (С. І. Гаспарян, 1953- В. Н. Мешкова, 1961, і ін.). Для вирішення питання про показання до первинної резекції хірург повинен врахувати: ступінь інтоксикації хворого, життєздатність кишки, наявність ознак перитоніту. Крім цього, він повинен володіти високою технікою брюшнополостной операцій. Операція, вироблена при почався перитоніт, навіть при хорошій техніці накладення швів і життєздатності зшиваються решт резецированной кишки, часто не рятує хворих і вони гинуть від прогресування перитоніту.
Летальність при хірургічному методі лікування завороту сигмовидної кишки все ще залишається високою. Так, паліативні операції, крім того, що дають рецидиви у 10-48% оперованих хворих (Фінстерера, Кун), дають і летальність 33,3-52,1% (Е. Н. Степанова, 1938- Бабасінов, 1936- М. Д. Ковалевич, 1960, і ін.): Сігмоплікація дає меншу летальність (5,8-21,1% - Е. Н. Степанова, М. Д. Ковалевич), так як вона застосовується у менш тяжкохворих. Виведення сигмовидної кишки з черевної порожнини дає летальність в 80,7% випадків (М. Д. Ковалевич). У цього ж автора при первинній одномоментної резекції летальні випадки спостерігалися у 30,2%, у Д. А. Ваза (1935) - у 26% хворих.
Великий досвід в хірургічному лікуванні заворотом сигмоподібної кишки в Інституті ім. Н. В. Скліфосовського дозволяє рекомендувати накладення або одноствольного, або двоствольної ануса з подальшим закриттям його через 1 -1,5 місяця. Каловий свищ при цій операції є тимчасовою неприємністю для хворого.
За даними ряду авторів (Л. П. Олександрович, 1949, і ін.), Подібна методика дала можливість значно знизити летальність серед хворих, які перебували в стані сильної інтоксикації при так званій «чорної сигмі».
Дуже важливою обставиною в зниженні летальності серед цієї групи хворих є заходи з підготовки до оперативного втручання: двостороння поперекова блокада по А. В. Вишневському, сифонні клізми, промивання шлунка. Вливання сольових розчинів, крові, плазми і кровозамінників, введення препаратів надниркової залози - ось той арсенал засобів, які необхідно застосовувати в кожному випадку завороту сигмовидної кишки.
Хворий Н., 65 років, поступив зі скаргами на болі в животі схваткообразного характеру і блювоту. Захворів 3 дні тому. Почалося захворювання з гострого болю внизу живота, була поставлена клізма, болі трохи заспокоїлися, був стілець і відійшли гази. Через добу болю знову посилилися і стали нетерпимими. Знову поставлена клізма, проте вода в кишку не ввійшла і відразу виливалася. Прийняв проносне, але болю не пройшли. Змушений був звернутися за медичною допомогою.
Об`єктивно: стан задовільний. Пульс 102 удари на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення. Живіт рівномірно здутий, при пальпації відзначає болі внизу живота. При перкусії тимпаніт на всьому протязі. При ректальному дослідженні сфінктер зяє, ампула прямої кишки порожня. Визначається шумплескоту. Хворому був поставлений діагноз кишкової непрохідності. Проведена двостороння паранефральная блокада. Поставлено сифона клізма. Стула не було, гази не відходили. Через 3 години призначена повторна сифона клізма, яка не дала ефекту. Введено атропін під шкіру. Загальний стан хворого залишалося незмінним. Здуття живота збільшилася. Через 12 годин після надходження хворий прооперований з діагнозом «кишкова непрохідність». Під ефірним наркозом розкрило черевна порожнина, виділилося помірна кількість геморагічної рідини і зараз же здалася в рані сильно роздута кишка. При ревізії виявилося, що вона повернута навколо своєї осі на 360 °. Брижа рубцово змінена, відстань між колінами сигмовидної кишки невелике. Проведена деторсія. Вироблено зашивання рани наглухо.
Післяопераційний період протікав важко, хворий переніс пневмонію. Настало одужання.
В даному випадку операція була проведена із запізненням на 12 годин. Хірург, призначивши хворому сифонную клізму, що не оцінив її результатів (вода в пряму кишку не входила, а відразу виливалася назад). Лікар, не знаючи про це, призначив другу сифонную клізму, вироблену без ефекту. Діагноз був поставлений правильно (кишкова непрохідність), але його можна було поставити раніше при наявності такої клінічної картини і вираженого симптому Цеге-Мантейфеля. Перед операцією хірург не провів терапії, спрямованої на боротьбу з зневодненням, гіпохлоремія і ін.