Травми підшлункової залози - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
Гострий патологічний процес, викликаний травмою підшлункової залози, створює оманливу симптоматологію, яка часто вводить в оману клініцистів.
Підшлункова залоза відрізняється від інших органів анатомічної локалізацією і своєрідною фізіологічної функцією. Симптоми пошкодження підшлункової залози, розташованої внебрюшинно, у більшості хворих (незабаром після травми) не специфічні для травм даного органу. Лікар зазвичай обмежується встановленням факту пошкодження черевних органів з явищем шоку, кровотечі та перитоніту.
Підшлункова залоза розташована глибоко і лежить в поперечному напрямку до поперекової частини хребта між селезінкою і дванадцятипалої кишкою. Вона невеликої величини (12-20 см), ззаду захищена хребтом, ребрами і м`язами спини, спереду - органами черевної порожнини і передньої черевної стінкою. Для закритого пошкодження підшлункової залози потрібно безпосередньо або опосередковано впливати значної сили. При цьому часто одночасно страждають розташовані поруч з залозою органи черевної порожнини (печінка, селезінка, кишки, нирки). О. Є. Ніфантьев (1966) спостерігав поранення нижньої порожнистої вени, внебрюшінного відділу дванадцятипалої і поперечноободочной кишки (ножове поранення).
Ізольовані закриті ушкодження підшлункової залози зустрічаються рідше, і кожен випадок описується як казуїстичний.
За даними І. А. Криворотова, закриті ушкодження цієї залози зустрічаються в 1% всіх випадків закритих пошкоджень органів живота, серед яких не було ізольованих. З 1908
по 1958 р, тобто за 50 років, у вітчизняній літературі описано всього 46 випадків ізольованих пошкоджень підшлункової залози (А. Н. Мачабелі). Поряд з цим В. В. Виноградов до 1952 р налічує 59 випадків. З 1952 по 1958 р І. А. Любошін зібрав ще 13 спостережень і вказує, що правильний доопераційний діагноз був встановлений тільки у 4 хворих (спостереження А. І. Беняміновіча, В. В. Виноградова, Л. А. Одеса і А. Н. Мачабелі).
В. Д. Голованов і І. С. Ліпкин у 128 хворих з закритими ушкодженнями живота спостерігали 2 травми підшлункової залози, що становить 1,5%.
Е. А. Сакфельд (1938) описав 2 випадки ізольованого пошкодження підшлункової залози.
Н. В. Бистров наводить дані Інституту ім. Скліфосовського з 1940 по 1956 про 542 хворих із закритою травмою живота. З них у 11 хворих (2%) були пошкодження підшлункової залози (5 ізольованих пошкоджень, 4 поєднаних з ушкодженнями інших внутрішніх органів і 2 з множинними травмами таза).
А. Шалімов відзначив, що у вітчизняній літературі до 1964 року опубліковано 83 випадки ізольованих пошкоджень підшлункової залози, також описав власні чотири спостереження.
А. Золотовский (1961), даючи патологоанатомічну характеристику закритих травм живота (34 хворих), що не виявила жодної ізольованою травми підшлункової залози. При комбінованих травмах були знайдені пошкодження хвоста, головки, тіла залози. У 4 хворих були виявлені жирові некрози. Baker, Epel, Frecark, Strohl (1963) спостерігали 82 хворих з пошкодженням підшлункової залози. З них після проникаючих поранень - 59 і ударів живота - 23. Gurrie, Watne, Heiskell, Gerwig в 1964 р дали докладний розбір історій хвороби 29 хворих із закритою травмою живота. З них у 3 було виявлено пошкодження капсули підшлункової залози.
Вони були оперовані з симптомами перитоніту. Schmieden, Sebenig в 1928 р описали 62 травми підшлункової залози. З них було: 26 вогнепальних ушкоджень, 5 колотих ран і 31 пошкодження - при ударах живота. З 62 постраждалих у 20 хворих були ізольовані пошкодження залози, а у 42 - комбіновані, у 19 - поєднані з травмою шлунка, у 13 - печінки, у 8 - кишечника, у 2 хворих - пошкодження селезінки. Delem, Mattei, Herve (1958) повідомили про 17 вогнепальних пошкодженнях підшлункової залози і дванадцятипалої кишки. У 1965 р Herve, Arright докладно описали 9 хворих з закритими ушкодженнями підшлункової залози, що спостерігалися протягом останніх 10 років.
В. Л. Богомолов, М. Г. Рамм вказують на велике значення такої твердої «підкладки» для підшлункової залози, як хребет, про який як би раздавливается заліза.
На думку В. М. Воскресенського, закриті ушкодження підшлункової залози міцно пов`язаної з задньої черевної стінкою, можуть бути викликані надмірним розгинанням хребта, коли відбувається її перерозтягнення.
Тупі удари в живіт, удари при падінні животом на тверді предмети і воду, притиснення автомобілем до стіни, побої та інші травми можуть вести до пошкодження підшлункової залози. За статистичними даними Тіма, з 18 розривів підшлункової залози 2 походить від здавлення буферами і 5 - від ударів копитом коня. Навіть невеликі пошкодження тканини підшлункової залози не повинні залишатися без уваги хірурга, так як вони можуть виявитися джерелом самопереваріванія, некрозу і перитоніту, особливо при розриві очеревинної покриву ( «капсули») залози. Під час операції розриви на задній поверхні підшлункової залози можуть залишитися непоміченими хірургом.
Ми спостерігали поперечний розрив тіла підшлункової залози з одночасною тріщиною серозної оболонки дванадцятипалої кишки.
Хвора X., 32 років, в стані важкого шоку надійшла до лікарні незабаром після травми живота. Травма сталася при виході з заводу, коли вона була придавлена бортом автомашини до стіни. Хвора була бліда, з холодними кінцівками. Скаржилася на сильні болі в надчеревній ділянці і попереку. Артеріальний тиск не визначалося. Пульс ниткоподібний 110 ударів в хвилину. Спостерігалася блювота. Температура тіла була нормальною. У надчеревній області відзначається обмеження дихання і напруження м`язів живота.
Після переливання крові, застосування серцевих засобів і міхура з льодом на живіт поступово наступило поліпшення серцевої діяльності і підвищення артеріального тиску. Пульс залишався прискореним, але доброго наповнення. Болі в надчеревній ділянці і блювота тривали. Дослідження сечі на діастазу показало збільшення її до 128 од. по Вольгемуту. Був поставлений діагноз травматичного ізольованого пошкодження підшлункової залози і зроблена лапаротомія. Під час операції було виявлено поперечний розрив паренхіми підшлункової залози величиною 2X3 см і невеликий лінійний надрив серозної оболонки дванадцятипалої кишки, а також гематома в lig hepatoduodenalis. Вироблено ушивання десерозірованние частини дванадцятипалої кишки і розриву підшлункової залози вузлуватими кетгутовимі швами. Введено два тампона: один до foramen Winslowi, інший через «вікно» в lig. gastrocolicum. Післяопераційний період протікав при важких клінічних явищах перитоніту і виділення панкреатичного соку. Хвора виписалася в хорошому стані, але незабаром знову потрапила в лікарню, так як у неї розвинулася жовтяниця: спостерігалося різке схуднення, кал був знебарвлений. При повторній операції виявлено рубець загальної жовчної протоки. Проведена холецістодуоденостомія.
Результат - одужання.
Поставлений нами діагноз ізольованого травматичного пошкодження підшлункової залози був підтверджений на операції. Однак подальше утворення рубця lig. hepatoduodenlis показує, що під час операції не було діагностовано пошкодження загальної жовчної протоки, маскувати гематомою.
Наведемо рідкісний випадок травматичного пошкодження підшлункової залози у вагітної жінки.
Хвора О., 38 років, поступила в пологовий будинок 23 / VI 1964 р з терміном вагітності 34 тижні. Скаржилася на різкі болі в животі, нудоту, загальну слабкість, які з`явилися в цей день. Перша вагітність в 1947 р закінчилася нормальними пологами. З 1953 по 1963 рік перенесла 4 штучних аборту.
Загальний стан середньої тяжкості. Шкірні покриви були різко бліді, покриті холодним липким потом. Пульс 110 ударів за хвилину, слабкого наповнення. Артеріальний тиск 100/70 і 90/60 мм рт. ст. Сутичок не було.
Живіт був роздутий, різко хворобливий, особливо в надчеревній ділянці. Матка збільшена відповідно 34 тижнях вагітності, болюча в області дна і праворуч. Положення плода поздовжнє. Головка плоду перебувала над входом в таз. Ворушіння плода перестала відчувати з моменту настання раптової різкого болю. Серцебиття плода не прослуховувалося. Per vaginam: шийка вкорочена, канал розкритий на один палець, плодовий міхур цілий, напружений. Запідозрена часткова відшарування нормально розташованої дитячого місця.
Через 2 години після надходження в лікарню проведена лапаротомія. У черевній порожнині близько 2500 мл рідкої крові. Вироблено корпоральное кесарів розтин. Витягнутий плід жіночої статі вагою 2050 р, довжиною 41 см в стані асфіксії. Жвавий. Відшарування плаценти не було. Порожнина матки зашита. Під ефірним наркозом для ревізії проведено додатковий розріз передньої стінки живота. Виявлено розрив малого сальника і ігібіція кров`ю тканин близько підшлункової залози. При розтині шлунково-ободової зв`язки знайдений рясно кровоточить, довжиною 5-6 см, поздовжній розрив підшлункової залози. Він вшитий Кетгутовимі швами, проведений гемостаз. До тіла підшлункової залози підведений марлевий тампон і гумовий дренаж для введення антибіотиків. Операція тривала 1 годину.
Під час і після операції струменево вводили кров в дві вени (ліктьову і стегнову), поліглюкін, хлористий кальцій, вітаміни, зволожений кисень. Через 3 години після операції артеріальний тиск стабілізувався (100/60 мм рт. Ст.). Діастаза в сечі: 24 / VI - 32 од., 26 / VI -25 од., 27 / VI - 128 од. і 30 / VI - 64 од.
Хвора отримувала ін`єкції тразилол, спочатку по 25 000 ОД, в подальшому по 5000 ОД.
Виписана додому 18 / VII в задовільному стані.
Після операції при расспросе хворий і її родичів було з`ясовано, що вона впала і сильно вдарилася животом об підлогу, після чого в животі з`явилися різкі болі.
А. Н. Зебольд (1936) вказує на те, що правильний діагноз пошкодження підшлункової залози до операції був поставлений тільки 1 раз на 100 хворих (1%).
Дуже складна діагностика пошкоджень органів живота і, зокрема, підшлункової залози у осіб, які перебувають в глибокому алкогольному сп`янінні.
Пошкодження підшлункової залози не супроводжується характерними ознаками, а за своїми симптомами схоже з важкою травмою інших закритих ушкоджень живота (загальний важкий стан, шок, сильні болі в надчревье, з іррадіацією в спину, здуття живота, блювота, підвищення температури, прискорений пульс і т. д.). Зрідка є прямі докази пошкодження pancreas, коли скупчення рідини в сальникове сумці дає притуплення при перкусії або прощупується у вигляді пухлини через стінку живота, іноді видиму навіть при огляді. У сечі можна виявити збільшення діастази (реакція Вольгемута). Наявність цих симптомів достатньо, щоб провести лапаротомію вчасно. Desjardins вказує на чутливість «панкреатичної точки», яка проектується відповідно до місця впадання вірсунгіевого протоки в дванадцятипалу кишку. Точка Дежардена визначається наступним чином: при опущених уздовж тіла руках від пункту в верхівці пахвовій западини проводиться пряма лінія. З цієї лінії, на відстані 5-6-7 см від пупка, і відзначається точка Дежардена. Цінність цього симптому відносна, як і інших «точок», наприклад, при гострому апендициті.
Треба врахувати, що закриті ушкодження підшлункової залози супроводжуються кровотечею, особливо при травмі головки і тіла залози.
Н. С. Гречихин (1964) проводить опис закритого ізольованого розриву підшлункової залози, помилково прийнятого за внутрішню кровотечу. На операції був знайдений розрив тіла залози розміром 6X3 см. В анамнезі були наступні дані про механізм травми- вантажник був притиснутий вантажем до підіймального крана. Удар припав на нижній відділ грудної клітини та епігастральній ділянці. Це повинно було навести думку хірурга на можливість травми підшлункової залози. Herve і Arright (1965) лікували 2 хворих із закритою травмою живота, які були оперовані з помилковим діагнозом двухфазного розриву селезінки. Перший хворий вдарився животом об край човна. Був шок. При огляді хворого не було встановлено ні ознак кровотечі, ні пошкоджень внутрішніх органів. Через 10 днів після події раптово знову з`явилися симптоми шоку з різким падінням артеріального тиску. Був діагностований двофазний розрив селезінки. Під час операції в сальникове сумці була знайдена величезна гематома, змішана з панкреатическим соком. Вміст електронні сумки спорожнити. Вставлені тампони і дренаж. У наступні дні після операції спостерігалося рясне виділення з свища, яке вимагало дворазовою перев`язки рани в день, особливого харчового режиму і медикаментозного лікування. Надалі було вироблено накладення панкреатіках-еюнального анастомозу. Результат - одужання.
Другий хворий отримав травму живота і перелом кісток передпліччя під час автомобільної катастрофи. Були болю в животі, але без наявності симптомів кровотечі або пошкодження внутрішніх органів. На 14-й день після травми раптово настали явища шоку і «гострого живота». На операції з приводу передбачуваного двухфазного розриву селезінки виявлена велика черевна гематома, піднімають шлунково-ободову зв`язку і займала весь простір верхньої частини живота над брижі поперечноободочной кишки. Гематома спорожнена і дренувати. З приводу утворився свища підшлункової залози вироблено висічення фістули і накладено анастомоз між худою кишкою і підшлунковою залозою. Результат - одужання.
В обох хворих в сальникове сумці утворилося скупчення крові і виділеного соку підшлункової залози, які прорвалися в черевну порожнину через 10-14 днів, викликали важкий стан, схоже з ознаками двухфазного розриву селезінки.
З пошкодженої залози навіть при її струсі може виділятися панкреатичний секрет, що приводить до самопереваріванію тканини залози, некрозу жирової тканини, сальника і заочеревиннійклітковини і до перитоніту. Повільне вплив панкреатичного секрету проявляється порівняно пізно, після спокійного початкового періоду, що триває іноді 1-7 днів у вигляді різкого погіршення стану.
Такий перебіг травми pancreas може привести до запізнілого діагнозу, а отже, і до пізньої операції.
Про травматичних ушкодженнях залози окремих хворих дізнаються значно пізніше, оперуючи їх з приводу кіст даного органу.
