Гострий апендицит - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Відео: здоров`я

ПОМИЛКИ В ДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ ГОСТРИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
гострий апендицит
Серед гострих захворювань черевної порожнини гострий апендицит займає за частотою перше місце.
У 1952 р в лікарнях Москви було вироблено 19 911 апендектомія, в 1966 р.- 31 334 (Б. С. Титов, 1966). За такий же проміжок часу в УРСР кількість операцій з приводу гострого апендициту зросла з 90 711 до 139 788 (А. Г. Караванів, 1966). Ці цифри показують зростання хворих з гострим апендицитом.
У лікарнях 30% всіх операцій становить апендектомія, а в стаціонарах, де надають невідкладну хірургічну допомогу, - 75 - 85% (Б. А. Петров, 1957- І. І. Неймарк, 1963- А. Г. Караванів, 1968), з летальним результатом - 0,1-0,2%. Летальність у хворих з деструктивними формами апендициту збільшується до 1% (Д. А. Арапов, К. С. Симонян, 1968). Однак вона залежить не тільки від форми апендициту, але і від термінів госпіталізації і оперативного втручання. Так, серед оперованих після 24 годин від моменту захворювання летальність збільшується в 10 разів (А. Г. Караванів, 1968).
При масовому надходженні хворих з гострим апендицитом збільшуються помилки в його діагностиці, нерідко з фатальними наслідками. В. В. Ласковскій (1968) зазначає, що на 17 605 операцій з приводу гострого апендициту кількість діагностичних помилок до операцій становило 413 випадків (2,3%).

Зниження летальності після апендектомії вдалося домогтися широким впровадженням раннього оперативного втручання. На підставі статистичних даних вдалося встановити, що летальність серед хворих, оперованих в першу добу захворювання, не перевищує 0,3%, якщо операція проведена на 2-у добу летальність становить 1%, на 3-ю добу - 4% - операції, вироблені на 4-е і 5-е добу, дають до 10% летальних випадків. Важкі ускладнення після операції наступають в основному при деструктивних Аппендектомия. Чим більше часу пройшло з моменту захворювання, тим більш виражені деструктивні зміни і стежкою і тим частіше зустрічаються ускладнення у таких пильних. Раннє оперативне втручання дало свої позитивні результати, і при цьому різко знизилася летальність від гострого апендициту. Повністю ліквідувати летальність не вдається через пізню зверненнями за медичною допомогою, несвоєчасної госпіталізації хворих і помилок лікарів в діагностиці гострого апендициту.
Ми називаємо гострий апендицит підступним захворюванням тому, що він зустрічається іноді без чітко окресленої клінічної картини, на підставі якої можна було б поставити діагноз. У одних хворих при відсутності вираженої клінічної симптоматики під час операції виявляються грубі деструктивні зміни в відростку, у інших - при яскраво вираженій клінічній картині відросток виявляється мало зміненим.
Спробуємо привести найбільш часто зустрічається клінічну картину цього, дуже різноманітно протікає захворювання.
Як правило, гостре запалення червоподібного відростка починається раптово у здорових людей. З`являються болі в животі, нудота, блювота, підвищується температура і може бути затримка стільця. При об`єктивному дослідженні хворого найчастіше визначається напруга м`язів і болючість в правої клубової області, а також симптом запалення очеревини (Щоткіна - Блюмберга). Пульс буває прискорений, і якщо піднімається температура, щоки стають рожевими, очі блищать. У крові визначається лейкоцитоз з нейтрофилезом і зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Така класична картина гострого апендициту. Однак відзначаються і інші варіанти клінічної його картини. Перш за все острогу болів в животі буває різна: одні спокійно переносять їх, лежачи в ліжку, або навіть ходять, інші кидаються в ліжку і не знаходять собі місця, треті приймають вимушене положення і лежать на правому боці з приведеними до живота ногами. Хоча найчастіше болю локалізуються в правої клубової області, іноді вони бувають в надчеревній ділянці, у правому підребер`ї, в тазу і, нарешті, може відзначатися розлита біль по всьому животу.
Нудота і блювання є частими скаргами, причому може бути лише тільки нудота або блювота, одноразова і багаторазова. Температура буває нормальною, субфебрильною, іноді піднімається до 38-39 ° або субнормальной (у людей похилого віку).
Порушення функції кишечника проявляється у вигляді запору і рідко проносу. У деяких хворих стілець залишається нормальним. Клінічні спостереження показують, що пронос може бути на початку розвитку запалення червоподібного відростка і незабаром змінюється характерним для цього захворювання запором. Часті рідкі випорожнення у хворого змушує думати про інше захворюванні, наприклад, про гострий коліт.
При об`єктивному дослідженні хворого також зустрічаються досить різноманітні дані. При пальпації живота болючість може зовсім відсутніми або бути вираженою в самій різного ступеня, іноді відзначаються сильні болі. Локалізація максимальної хворобливості визначається в правій і лівій здухвинних областях, в надчеревній ділянці, у правому підребер`ї і навколо пупка. Напруга м`язів живота іноді може бути відсутнім. Доскообразний живіт відзначається при пробиття виразкову хворобу шлунка, при гострому апендициті частіше не буває.
Симптом Щоткіна - Блюмберга може бути відсутнім, бути неясно або чітко вираженим.
Необхідно сказати і про інші ознаки гострого апендициту, яких запропоновано різними авторами 120! Немає жодного з них, який був би специфічним тільки для гострого апендициту.
Зміни в білій крові можуть варіювати, іноді доходячи до гіперлейкоцитоз снейтрофилезом і без пего, зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво і, нарешті, кров може залишатися нормальною.
Частота окремих симптомів гострого апендициту, що зустрічаються на 100 випадків, представлена нижче (Ю. Ю. Джанелідзе, 1935).
Локалізований біль 100
Температура 37-38 ° 40
»38-39 ° 48
Ригідність черевної стінки 77
Ознака Щоткіна-Блюмберга 72
Ознака Ровзинга 67
Помірна тахікардія 57
блювота 42
нудота 41
Місцева болючість 40
Хворобливість по всьому животу 32
запор 10
пронос 2
Виходячи з вищевикладеного, жоден хірург при положенні на гострий апендицит у хворого не повинен намагатися виявити всі можливі ознаки, упускаючи час раннього оперативного втручання. Це буде тактичною помилкою. Такі ж причини помилок в діагностиці гострого апендициту відзначаються не тільки у молодих хірургів, а й у лікарів, які мають великий клінічний досвід.
Джерелом помилок при діагностиці завжди є поспішне збирання анамнезу і поверхневе клінічне дослідження хворого. Однак від цих помилок хірург може завжди сам себе застерегти.
Нерідко гострий апендицит по клінічній картині нагадує гострий холецистит. Як приклад наводимо наступні спостереження.
Хворий П., 43 років, поступив в клініку зі скаргами на гострі болі в правому підребер`ї і блювоту. Захворів раптово: після рясного прийому досить жирної і гострої їжі з`явилися сильні болі в області правого підребер`я, які віддавали в праве плече і лопатку. Була одноразова блювота. У минулому нічим не хворів і болю в животі ніколи не відзначав.
Об`єктивно: хворий ожирілий, відзначається незначна иктеричность склер. Пульс 100 ударів в хвилину, задовільного наповнення і напруги, температура 37 °, язик сухий. Живіт роздутий, в диханні не бере. При пальпації відзначається різка болючість в правому підребер`ї відповідно локалізації жовчного міхура. Лупцювання по правої реберної дузі безболісне, відзначається незначне напруження черевних м`язів в цій області. Кашлевой симптом виражений, але хворобливість при ньому виникає нижче краю печінки, симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний. Лейкоцитів 10 000.

Після консультації з іншим лікарем, хірургом призначена операція і хворий взятий в операційну з діагнозом «гострий холецистит».
Під ефірно-кисневим наркозом проведена лапаротомія косим розрізом уздовж правої реберної дуги. При ревізії в області жовчного міхура змін не виявлено, а трохи нижче, під печінкою, були пухкі спайки, після поділу яких здався гній і ще глибше виявився замурованих деструктивно змінений червоподібний відросток. Проведена апендектомія, в черевну порожнину введені антибіотики, рана зашита наглухо. Настало одужання.
В даному випадку, незважаючи на те що діагноз був поставлений неправильно, операція виявилася своєчасною, і тільки це врятувало хворого. Розріз, який був зроблений не для апендектомії, не завадив досить зручному виконання операції, враховуючи атиповий положення відростка.
Про можливості багатьох варіантів положення червоподібного відростка хірург ніколи не повинен забувати. У даного хворого, дійсно, клінічна картина нагадувала симптоматику запалення жовчного міхура: початок захворювання після прийому великої кількості жирної і гострої їжі, деяка иктеричность склер, характерна локалізація і іррадіація болів. Настільки швидко з`явилася иктеричность швидше вказувала на загальну інтоксикацію організму, ніж на можливість механічної закупорки жовчних шляхів, лупцювання по правої реберної дузі не викликало хворобливості і, нарешті, для гострого холециститу характерний більш високий лейкоцитоз, ніж він відзначався у даного хворого.
Наведений приклад підтверджує, що помилки в діагнозі гострого апендициту можуть зустрічатися і у досвідчених хірургів. Однак не завжди настає благополучний результат захворювання після допущених помилок в діагностиці.

У даного хворого можна було поставити правильний діагноз до операції. Практична помилка допущена хірургом під час операції: він не дренувати черевну порожнину через додатковий розріз у правій клубової області, в місці локалізації гнійного процесу.
У розділі про проривної виразках шлунка наведені наші спостереження 166 хворих з проривної виразки, з них у 22 хворих до операції був поставлений діагноз «гострий апендицит», у 7 відросток був видалений, після чого була виявлена проривна виразка.
Помилковий діагноз зустрічається, якщо хворому з істинною кишкової непрохідності ставлять діагноз «гострий апендицит» і навпаки.
Хворий Ш, 49 років, поступив в хірургічне відділення районної лікарні з діагнозом «гострий апендицит». Захворювання почалося 2 дня назад з болів в животі і блювання. Стула не було з моменту захворювання.
Об`єктивно: пульс 100 ударів в хвилину. Тони серця чисті. Мова сухуватий, обкладений білим нальотом. Живіт роздутий, праворуч визначається напруга м`язів живота. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний. З діагнозом «гострий апендицит» хворого направили в операційну.
Під місцевою анестезією розкрило черевна порожнина розрізом Волковича - Дьяконова, з`явився гній з калових запахом. Відросток замурований в спайках. Сліпа кишка не виводиться в рану. Проведена апендектомія лігатурним способом. У черевну порожнину введені антибіотики (пеніцилін і стрептоміцин), дренаж. Рана зашита навколо дренажу.
Післяопераційний період протікав важко, гази не відходили, живіт роздутий. Загальний стан хворого важкий: язик сухий, очі запалі, риси обличчя загострилися. На 3-й день після операції хворому проведена рентгеноскопія черевної порожнини. У ній виявлено рівні рідини. З діагнозом кишкової непрохідності хворого оперували повторно. Під місцевим знеболенням проведена лапаротомія. При ревізії черевної порожнини виявлено перетяжка (штранг) поблизу місця володіння клубової кишки в сліпу. При розтині і відділенні штранг виявлено отвір в клубової кишці, яке ушито. У кишечнику, вище місця перетяжки тонкої кишки, - рясне кількість рідини. Зроблено прокол в трьох місцях пального кишечника (!) І випущено вміст. Хворий помер через 2 дня від перитоніту. Гістологічно в червоподібному відростку ознак запалення не було виявлено.
Аналіз даних історії хвороби показує, що анамнез зібраний погано, початок захворювання і подробиці його розвитку були уточнені, тому хірург не встановив, що відзначалися болі нападів характеру. Виявлені в черевній порожнині під час операції зміни хірург розцінив неправильно. Сліпа кишка не виводилася в рану внаслідок того, що клубова кишка утримувалася штранг. Гній, виявлений в черевній порожнині, з`явився в результаті порушення кровообігу і проникнення бактерій через стінку кишки, але не внаслідок гострого запалення червоподібного відростка. Це підтверджується гістологічним дослідженням червоподібного відростка.
Пунктирование тонкого кишечника, яке виробляв хірург, при самому ретельному виконанні його, завжди загрожує інфікуванням черевної порожнини.
У деяких хворих початок гострого апендициту проявляється болями в правій клубової області, не відходять гази і здувається живіт. У таких хворих нерідко ставлять діагноз «часткова кишкова непрохідність або копростаз», з приводу чого лікар призначає відповідну терапію у вигляді проносних, клізм і ін. Після такого лікування процес загострюється і хворі поступають в лікарню із запізненням.
Таким чином, коли хірургові доводиться проводити диференційний діагноз гострого апендициту і кишкової непрохідності, він повинен орієнтуватися на те, що при апендициті болі не носять вираженого схваткообразного характеру, пов`язаного з перистальтикою кишечника, як це буває при кишкової непрохідності. Лейкоцитоз і температура в більшості випадків при апендициті підвищені, в той час як при кишкової непрохідності ці симптоми з`являються тільки в пізньому періоді захворювання. Крім того, необхідно зробити рентгеноскопію органів черевної порожнини, яка вносить ясність в діагноз. При непрохідності кишечника живіт часто асиметричний, є посилена перистальтика, яка визначається аускультацией і навіть на відстані. При ректальному дослідженні у таких хворих виявляють порожню і розширену ампулу прямої кишки, а при гострому апендициті дослідження прямої кишки пальцем викликає хворобливість в області дугласова простору.
Серед захворілих гострим апендицитом особи похилого віку зустрічаються в 3-8% випадків, причому багато хто з них з запізненням надходять в стаціонар (З. І. Безфамільна, 1954). Це пояснюється тим, що апендицит у осіб похилого та старого віку характеризується стертою клінічною картиною. Ю. В. Астрожніков (1962) наводить випадок перебігу гострого апендициту, що протікає без болю у хворої Ш, 64 років, оперованої в плановому порядку з приводу неускладненій пахової грижі. При видаленням грижі був видалений флегмонозно-гангренозний відросток. У дисертації Л. А. Данилової (1951) «Причини смерті осіб похилого віку» відзначено, що в лікарні з 12 померлих від гострого апендициту у 6 хворих не був поставлений за життя цей діагноз, а припускали, що у 2 - рак шлунка, у 2 - інфаркт міокарда, у 1 - непрохідність кишечника і у 1 - гнійний плеврит.
У людей похилого віку при апендициті зазвичай болю негострі, наростають поступово, блювота спостерігається рідко, м`язова напруга часто відсутня, незначні і симптоми подразнення очеревини. Лейкоцитоз не збільшується, але температура підвищується. Часто початок нападу супроводжується порушенням функції кишечника: запор або пронос.
У деяких хворих при гострому апендициті зліва в животі раптово виникають болі, що супроводжуються проносами. У таких випадках хворому ставлять діагноз «гастроентерит, коліт або сігмоідіт».

Однак не завжди апендектомія при ретроцекальном положенні червоподібного відростка закінчується успішним результатом. У літературі зазначено найбільшу кількість діагностичних помилок при ретроцекальном положенні відростка. Таких хворих часто оперують із запізненням і нерідко з тяжкими ускладненнями. У даної хворої підвищена температура, високий лейкоцитоз, різкий біль в області петітова трикутника і відсутність, ефекту від блокади дали можливість хірургу поставити правильний діагноз. Треба вважати помилкою, що у хворої не був проведений аналіз сечі, який необхідний для постановки правильного діагнозу і виключення гематурії. Однак наявність еритроцитів в сечі не виключає повністю гострого апендициту, так як при останньому може бути мікрогематурія. Тільки сукупність клінічних симптомів і правильний їх аналіз, зроблений лікарем, призводить до постановки істинного діагнозу захворювання.