Розриви тонких і товстих кишок, грижі - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
Своєчасний діагноз розриву тонких кишок нерідко буває утруднений. Треба думати, що у деяких хворих травма кишки супроводжується забоєм стінки з утворенням гематоми і розривом серозної оболонки, слизової або з залученням м`язового шару. Порушення харчування стінки в подальшому призводить до некрозу і прориву.
Хворий С., 36 років, доставлений в стаціонар 10 / VIII 1965 р 20 годин 15 хвилин з приводу забитого епігастральній ділянці, отриманого в 14 годин 30 хвилин. Удар був нанесений коліном під час бійки, після чого з`явилися гострі болі в животі.
При огляді хворого відмічено: пульс-110 ударів в хвилину. Температура 37,7 °, язик вологий. Живіт бере участь в диханні, м`який, напруження м`язів і болючість в надчеревній області. Рентгенологічно вільного газу в черевній порожнині не виявлено. Лейкоцитів 6000. Хворому призначена консервативна терапія (дієта, холод на живіт).
Протягом наступних 5 днів відзначалися помірні болі в животі, невелика напруга м`язів, легка хворобливість і відсутність стільця. Пульс 100-110 ударів в хвилину, задовільного наповнення. Температура 37,8, 38,8 °, на 5-й день знизилася до нормальної.
Лейкоцитів збільшилася з 6000 до 13 000. рентгеноскопічне 16/08 виявлено затемнення в нижньому відділі живота. Проведена лапаротомія, під час якої знайдено перфоративное отвір розміром 0,4X0,2 см на відстані 50 см від місця впадання тонкої кишки в сліпу і розлитої перитоніт. Накладена підвісна ентеростомія, в черевну порожнину введені дренаж і антибіотики. Хворий помер через 2 дні після операції при явищах прогресуючого перитоніту.
У даного хворого в результаті травми було порушено харчування стінки кишки. Утворилася гематома, на місці якої розвинувся некроз і перфорація кишки.
У хворого були виражені ознаки ушкодження органів черевної порожнини і розвитку перитоніту: розлита болючість, напруження м`язів живота, відсутність стільця, почастішання пульсу, підвищення температури, лейкоцитоз.
Ця історія хвороби - наочний приклад помилково тривалого спостереження за хворим і пізно розпочатої операції.
В інших випадках розрив стінки кишки може прикриватися сальником, очеревиною, петлями кишок, що веде до утворення інфільтрату. З плином часу, при фізичній напрузі або перистальтике кишки, відбувається порушення захисного бар`єру і розвивається розлитої перитоніт (peritonitis diffusa).
До некрозу може призвести також відрив брижі або порушення цілості її судин
Наводимо опис помилки в діагнозі, що виникла в зв`язку з недостатньо уважним опитуванням хворого.
Хворий С., 47 ліг, був доставлений в стаціонар 21 / Х 1962 о 9 годині ранку. Напередодні, о 8 годині вечора, був в стані сильного сп`яніння і скаржився на різкі болі в животі, нудоту і блювоту Справжня причина болю розпізнана була. Було призначено рясне пиття з содою (до блювоти) для промивання шлунка. 21 / Х стан хворого погіршився: гази не відходили, язик сухий, живіт роздутий, напруга м`язів живота, різкі болі в животі.
Діагноз «перитоніт».
При операції виявлено розлиту фібринозно-гнійний перитоніт, розрив подвздошного відділу тонкої кишки розміром 1,5X0,5 см, на відстані 20 см від баугиниевой заслінки. Смерть наступила через 5 годин після операції.
Помилка лікарів полягала в погано зібраному анамнезі. Виявилося, що виникнення різких болів в животі було пов`язано з перенесенням тяжкості (3 мішка з капустою) на 4-й поверх. Недооцінений симптом посилення болю в животі, які не зменшувались, незважаючи на алкогольне сп`яніння.
Симптоматология розриву товстої кишки схожа з картиною пошкодження інших порожнистих органів живота. При розриві товстої кишки може виникнути шок, ознаки внутрішньої кровотечі, «доскообразний живіт», зникнення печінкової тупості, притуплення звуку в пологих місцях живота, кров в калових масах, що виявляється при пальцевому дослідженні прямої кишки. Надалі розвивається перитоніт з його характерними ознаками.
Наводимо наше спостереження розриву товстої кишки у хворого з тяжкою комбінованою травмою живота, грудей, таза і кінцівок.
Чоловік, 52 років, 12 / V 1963 був доставлений в лікарню після важкої автомобільної травми. О 8 годині ранку потрапив під машину, яка проїхала колесом по животу.
Діагноз: «закритий перелом правого стегна, лобковихкісток, трьох ребер (III-V) зліва, лівобічний гемоторакс, травма живота з пошкодженням внутрішніх органів, шок III ступеня». На рентгенограмі, зробленої пересувним рентгенівським апаратом, знайдені: перелом поперечних відростків II, III і IV поперекових хребців, перелом трьох ребер, межвертельного перелом правого стегна, множинні переломи правої великогомілкової кістки зі зміщенням уламків.
Незважаючи на множинну травму, шок і явища серцево-судинної недостатності, симптоми пошкодження черевної порожнини були чітко виражені: живіт слабо брав участь в диханні, м`язову напругу визначалося по всій черевній стінці, різка хворобливість живота, особливо зліва, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга.
Було вжито заходів щодо боротьби з шоком. В результаті артеріальний тиск вдалося підняти до 108/90 мм рт. ст.
О 14 годині проведена лапаротомія під ефірним наркозом, який відразу викликав явища асфіксії і падіння артеріального тиску, що змусило провести інтенсивну терапію, аж до артеріального нагнітання крові.
Після розтину черевної порожнини з рани виділилася каламутна рідина з кишковим вмістом. Тонкий кишечник був гиперемирован, місцями покритий фібринозний накладеннями. При ревізії на передній стінці низхідній кишки, нижче селезінкової кута її, виявлений невеликий розрив товстої кишки з виділенням смердючого вмісту. Отвір в кишці ушито в три поверхи. До цього місця підведені дренаж і тампони. Дренувати також порожнину малого таза. Вночі хворий помер при явищах тяжкого колапсу.
Закрита травма живота при наявності у хворого грижі може викликати пошкодження кишки. Наводимо наше спостереження.
Хворий 3., 71 рік, 9 / II 1963 року в тролейбусі під час раптового гальмування був придавлений пасажирами до металевого поручня сидіння. Хворому здавили місце давно існуючої лівосторонньої пахової грижі. Він відчув різкі болі в животі, втратив свідомість. Надалі була блювота з домішкою жовчі.
Був доставлений в лікарню з діагнозом «підозра на пошкодження внутрішніх органів живота», оперований через 2 години після травми.
При розтині черевної порожнини виявлено кишковий вміст і мутний випіт, тонкі кишки різко гіперемійовані, місцями на них були фібринозні нальоти. На відстані 1 м від зв`язки Трейтца виявлений розрив по вільному краю тонкої кишки з нерівними і інфільтрованими краями рани. Вироблено клиновидное висічення зміненої ділянки кишки. Черевна порожнина осушена, в неї введені антибіотики (пеніцилін і стрептоміцин), дренаж. Надалі хворий одужав.
Хворий був оперований незабаром після травми. Черговий лікар поставив правильний діагноз, виходячи з наявності у хворого трьох гриж (пупкової і двосторонньої пахової), безпосередній (хоча і незвичайної) травми однієї з них і наявності симптомів перитоніту.
Н. І. Гарбер (1931) наводить історію хвороби хворого М., 57 років, який отримав удар копитом коня в живіт в місце розташування пахової грижі справа. При розтині черевної порожнини на відстані 40 см від сліпої кишки виявлено отвір з нерівними краями, пропускає кінці трьох пальців. Грижовий мішок нaполнен кишковим вмістом. На стінках грижового мішка виявлені крововиливи. Через додатковий розріз в паховій області вироблено видаленням грижі. Хворий видужав.
Б. С. Розанов спостерігав 4 хворих, які лікувалися в Інституті ім. Скліфосовського, у яких стався підшкірний розрив кишки, що містилася в грижовому мішку. К. Д. Микеладзе, за даними лікарні ім. Боткіна (з 1945 по 1958 р), встановив у 10 хворих при наявності грижі пошкодження кишечника.
За даними Е. С. Керімової, у 18 (10,3%) з 174 хворих з розривом кишечника була грижа.
Розрив вмісту грижового мішка при травмі за місцем розташування грижі, особливо пахової, зустрічається часто. Кишка, що знаходиться в грижовому мішку і покрита тільки декількома шарами тонких тканин і шкірою, легко травмується. Механічний вплив на неї, особливо при косою пахової грижі, що опустилася в мошонку, нерідко призводить до пошкодження. При вправімой грижі з вузькими грижового воротами раптове механічне насильство на вміст грижового мішка створює підвищений тиск у просвіті кишки, що веде до її розриву.
Певні умови, що сприяють розриву кишки, створюються при невправімой грижі, коли її вміст фіксоване зрощення.
Особливу групу хворих становлять постраждалі від вибухової хвилі. У цих випадках можуть мати місце значні травматичні зміни внутрішніх органів без порушення цілості черевної стінки, що супроводжуються важкими клінічними явищами, іноді з летальним результатом. Помилки в діагнозі таких постраждалих залежать нерідко від явище загальної контузії. Таких хворих, для надання їм медичної допомоги, зазвичай доставляють в стані оглушення, загальній загальмованості, з різними явищами реактивного характеру, а деяких - з ретроградною амнезією. Всіх постраждалих від дії вибухової хвилі потрібно поміщати в стаціонар для встановлення можливих пошкоджень внутрішньочеревних органів і внутрішньої кровотечі. При контузії живота хворі скаржаться на погане самопочуття, болі в животі, що посилюються при рухах, нудоту, здуття живота і болючість при пальпації. Після приміщення в стаціонар ці явища у деяких хворих зникають через 3-5 днів.
У неясних випадках при підозрі на внутрішньочеревний пошкодження краще зважитися на чревосечение.
