Вузлоутворенням - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Вузлоутворенням супроводжується різко вираженими клінічними ознаками непрохідності кишок. Механізм утворення вузла з петель кишок складний.
Однією з причин утворення вузла є наявність довшою, ніж в нормі, товстої кишки і її брижі. Сюди відносяться також mesenterium ileocolica communis, спайки в черевній порожнині і рубці в брижі кишок. Без наявності довгої брижі тонкої і сигмоподібної кишок і мобільності сліпої кишки не можна уявити часом досить складне, химерної форми появу вузла. Тяжі і спайки в черевній порожнині створюють як би своєрідну вісь, навколо якої відбувається обертання петель тонких або товстих кишок і закручування їх у вузол. Треба пам`ятати, що найбільш часто склад вузла утворюється з сигмовидної і тонкої кишок. У таких хворих можна простежити, як петлі тонких кишок закручуються навколо підстави (кореня) брижі сигмовидної кишки один або кілька разів.
У інших хворих вузол утворюється з петель тонких кишок. Ще рідше вузол зав`язується між тонкою кишкою і сліпою кишкою, особливо при загальній рухомий брижі, що створює caecum mobile.
Діагноз вузлоутворенням, як причини непрохідності кишок, ставиться до операції рідко. Найчастіше діагностується заворот сигмоподібної кишки або заворот тонких кишок. Рентгенологічно можна встановити одночасно комбінацію ознак механічної непрохідності тонкої і товстої кишок і дати обґрунтоване припущення про кишкову вузлі. За даними Г. А. Зедгенідзе і Л. Д. Лінденбратену (1937), у таких хворих відзначаються сильне здуття частини сигмовидної кишки і рівні рідини в петлі тонкої кишки. При наповненні per clismam, барій доходить тільки до здавленого в вузлі сегмента сигмовидної кишки. При наявності труднощів в діагностиці вузлоутворенням лікар правильно надійде, якщо вирішить, що має справу з гострою непрохідністю кишок, і зробить термінове втручання. Вузлоутворенням становить 3-15% всіх хворих з гострою непрохідністю кишок (3% по А. Г. Соловйову, 1948- 3% по А. С. Альтшул, 1952- 6,5% по Д. П. Федоровичу, 1954) і є відносно рідкісною формою ileus.
Вузлоутворенням є однією з найчастіших причин смерті від гострої непрохідності кишок. Летальність при цьому висока (по І. І. Грекову, 1923, - 80% - П. Я. Кутоманову, 1928, - 77% - М. І. Перельману, 1937, - 76% - А. Г. Соловйову, 1948, - 70% - А. Я. Бусалову 1949 - 44% - В. І. Стручкову, 1956, - 34,1% - І. М. Рохкінду, 1958, - 66,5%). За останні роки післяопераційна летальність знизилася: по Д. А, Арапову (1952), вона становить 36% - Д. П. Федоровичу (1954), - 24% - за даними Д. Я. Вітебського (1951), з 10 оперованих померло 2 хворих. Ю. Д. Додерер (1959) пов`язує зниження смертності з застосуванням місцевої анестезії, при застосуванні якої з 10 оперованих померла одна людина, а з 33 хворих, оперованих під загальним знеболенням, померло 20.
Вузлоутворенням частіше буває у чоловіків, ніж у жінок, може зустрічатися в будь-якому віці, але в основному в осіб середнього і літнього віку (34-70 років).
При зав`язуванні кишок в вузол втягується більша поверхня брижі, відбувається здавлення судин і некроз петель кишечника, у хворого швидко розвиваються як місцеві, так і загальні явища. Найчастіше вночі раптово виникають бурхливі прояви хвороби: з`являються гострі болі в животі, що не мають точної і постійної локалізації, що супроводжуються нудотою і блювотою. Мова стає сухим, затримуються гази і відсутній стілець, живіт здувається. Спочатку може бути виражене напруження м`язів черевної стінки, що іноді лікарями приймається як симптом прориву виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Потім цю напругу м`язів майже зникає. Визначається шумплескоту, симптом Валя, наявність рідини в пологих місцях живота, і іноді прощупується болюча «пухлина» (вузол) у вигляді неясної резистентності. Перистальтику кишок прослухати не вдається. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний.
На самому початку захворювання хворий не знаходить собі місця, стогне, кидається від болю, а потім цей стан змінюється поганим самопочуттям, з`являється різка блідість шкірних покривів, липкий холодний піт, частий і слабкий пульс, падає артеріальний тиск. Розвивається картина шоку: хворий стає млявим і апатичним, свідомість при цьому зберігається. Риси обличчя загострюються, шкіра стає цианотичного відтінку, очі западають. Смерть настає протягом перших 2-3 діб. У таких хворих помилково ставиться діагноз «проривна виразка, гострий проривної апендицит, обмеження внутрішніх гриж, тромбоз мезентеріальних судин, перитоніт» і ін. При узлообразовании страждає не тільки кровообіг, але і іннервація петель кишок і брижі, що призводить до порушення їх харчування та некрозу і є причиною виникнення перитоніту.
Щоб уникнути помилок в діагнозі досить, щоб практичний лікар встановив захворювання гострою механічної непрохідності кишок і справив лапаротомию. Зволікати з проведенням операції не можна. Однак хірург повинен провести енергійну передопераційну підготовку, боротьбу з шоком і інтоксикацією. Визначивши показання до операції, негайно треба зробити двосторонню поперекову новокаїнову блокаду по А. В. Вишневському, призначити серцеві засоби і одночасно ввести протишокові рідини (поліглюкін і ін.), Кровезамещающие розчини (БК-8, гидролизин Л-103, 10% розчин лактату натрію та ін.), плазму, сироватку і перелити кров. Все це проводиться в той час, коли хірург готується до операції. Як під час операції, так і в післяопераційному періоді введення зазначених препаратів триває крапельним шляхом.
Що стосується знеболення, то тут існують різні думки: одні вважають, що краще оперувати під загальним наркозом, інші вважають, що зниження летальності можна домогтися застосуванням місцевої анестезії (Ю. М. Додерер, 1959). Ми наводимо статистичні дані Д. П. Чухриенко: з 134 оперованих під ефірним наркозом померло 16 осіб (34,3%), а з 47 оперованих під місцевою анестезіей- 29 осіб. При застосуванні комбінованого знеболювання (місцева анестезія з подальшою дачею наркозу) з 9 оперованих померло 8 хворих.
З цих даних видно, що найнижчий відсоток летальності був при застосуванні загального ефірно-кисневого наркозу.
Під час операції лікар може виявити узлообразование в найрізноманітніших варіантах аж до зав`язування вузла між тонкою кишкою і дивертикулом Меккеля (Е. Н. Огнєва, 1958 Е. Д. Пивоваров, 1959, і ін.) Або червоподібного відростка і навіть між сигмовидної кишкою і вагітною маткою (М. В. Рождественський, 1936). Але, як ми вказували, вузли частіше утворюються між тонкої і сигмоподібної або між петлями тонких кишок.
Розкривши черевну порожнину, хірург може виявити геморагічний випіт, явища перитоніту і омертвіння петель, обмежених у вузлі. Хірург повинен бути обережним у вирішенні питання про можливість розв`язання вузла. У 2% всіх випадків його розв`язати не вдається і доводиться проводити резекцію вузла єдиним блоком. Розв`язання вузла іноді виявляється складним і може привести до ряду ускладнень. Тому доводиться проводити резекцію вузла в цілому. Перед розв`язуванням вузла в частині випадків доцільно зробити пункцію кишки. Після спорожнення вмісту петля кишки спадается і тому її легше звільняти від сдавливающего кільця. Вузол легко розв`язується, якщо петлі кишок зав`язані спайками. Іноді досить розсікти рубцевий тяж і вузол легко звільняється.
М. Д. Ковалевич попереджає, що кільце, яке здавлює петлю кишки, може виявитися не рубцевим тяжем, а розтягнутої у вигляді стрічки петлею тонкої кишки. У цьому треба впевнитися, щоб не зробити помилку. У ряду хворих при неможливості розв`язати вузол доводиться свідомо розсікати петлю кишки, яка оточує і обмежує інші петлі. Розв`язати вузол потрібно ніжним рухом і тільки в ранні терміни, коли немає перитоніту і видимих ознак нежиттєздатності петлі кишки. У решти хворих треба вдаватися до резекції разом з вузлом.
Д. А. Арапов (1952) вказує, що з 17 хворих, яким вироблено розв`язання вузла, померло 9 осіб. Ю. М. Додерер (1959) зробив розв`язування вузлів у 12 хворих, з них померло 5, причому 4 з них померли внаслідок неправильної оцінки життєздатності кишки. Тому не слід прагнути розв`язувати вузол, а необхідно ставити ширші показання в резекції вузла.
Під час резекції петель, що входять у вузол, іноді доводиться видаляти великі ділянки кишечника. Результат при цьому не завжди залежить від поширеності видаляється ділянки кишечника. У ряді випадків смерть настає після видалення невеликих ділянок, в той час, як іноді залишаються жити хворі після видалення значних відділів кишечника. Летальність при узлообразовании після операції, коли не доводиться проводити резекцію кишки, за даними Д. П. Чухриенко, становить 27,2%, а при некрозі кишок і резекції їх - 52%.
Наведемо приклад діагностичних коливань.
Хвора А., 51 рік, 18 / VII 1961 році вступила до клінічної лікарні з діагнозом «гострий апендицит». У приймальному відділенні був поставлений діагноз: харчове отруєння, хронічний гастрит і хронічний холецистит, гіпертонічна хвороба. В анамнезі хвора відзначила, що у неї одна маткова труба видалена.
Захворіла 2,5 години назад, коли з`явилися різкі, переймоподібні болі в області пупка і болі в животі, багаторазова блювота жовчю, частий стілець (рідкий, водянистий). Потім настав запор і гази перестали відходити. Живіт роздутий, при пальпації болючий по ходу товстих кишок. Лейкоцитів 5300. Пульс 82 удари на хвилину. Артеріальний тиск 160/90 мм рт. ст. Діастаза в сечі 120 од. Температура тіла 36,9 °. Від запропонованої операції хвора відмовилася. На другий день (19 / VII) стан хворої погіршився. З`явилися ознаки різкої інтоксикації. Гази не відходять. Стула не було. Хвора скаржиться на болі не тільки в правої клубової області, а й по всьому животі. Температура 36,8 °. Пульс 86 ударів на хвилину. Артеріальний тиск 140/95 мм рт. ст. Лейкоцитів 14 300. Діастаза в сечі 16 од. При огляді живота розлитої симптом Щоткіна - Блюмберга, напруга м`язів у правій клубової області. При дослідженні через піхву відзначається різка болючість в області правих придатків матки. Хвора погодилася на операцію. Діагноз «перфоративного апендицит, гнійне запалення правої труби».
При розтині черевної порожнини виділилося велику кількість мутної рідини. У рані видно різко роздуті петлі тонкої кишки багряного кольору. Сліпа кишка припаяна зрощення до flexura hepatica високо, на відстані 1 м від неї виявлено вузол з тонких кишок. Від цього місця тягнеться велика кількість щільних тяжів до правого кута матки. Дві петлі тонкої кишки зрощені між собою, утворюючи двостволку. У вільний кільце між ними проникла і ущемити інша петля кишки, утворюючи вузол. Після поділу зрощень вузол розв`язаний, але Вражена петля місцями некротизована. Проведена резекція кишки довжиною близько 1 м і зшивання її кінців бік у бік. Хвора одужала.
Неясно виражені симптоми сприяли помилкової діагностики: харчової інтоксикації, pyosalpinx, гострого апендициту.
Пізніші симптоми, на 2-й день захворювання, були характерні для перитоніту, а локалізація болів і напруга м`язів у правій клубової області - для гострого апендициту.
Зрощення після операції з приводу позаматкової вагітності, припаяти петлі тонких кишок до матки, дали фіксацію осі, що складається з них внизу, сліпої кишки і печінкового вузла - вгорі. Навколо цієї осі і численних зрощень відбулося «зав`язування» вузла.