Помилкові обмеження гриж - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
При наявності у хворого грижі, що розвивається в її присутності, інший гострий запальний процес в черевній порожнині може призвести до неправильному трактуванні симптомів. Лікар при неуважному і поверхневому огляді хворого може помилково діагностувати ущемлену грижу там, де у хворого в дійсності є перфоративная виразка шлунка, гострий холецистит або гострий апендицит, кишкова непрохідність. Це так звані помилкові обмеження гриж. Змінам в грижі передують зміни в черевній порожнині і погіршується загальний стан хворого. При уважному опитуванні хворого можна помітити, що спочатку підвищується температура і з`являються болі в черевній порожнині, а потім виникають болі в області грижі. При цьому запальнийексудат з черевної порожнини надходить в грижової мішок, грижа стає більш напруженою, збільшується в розмірі і вправимая грижа стає вже невправімой- при пальпації больові відчуття в грижового випинання менш виражені, ніж при защемленої грижі.
Діагностика помилкового «ущемлення» важка. За даними К. І. Савицького (1924), правильний діагноз був поставлений до операції тільки в 10% випадків (на 137 хворих). І. Г. Сосняк (1939) спостерігав 5 таких хворих, і правильний діагноз до операції був поставлений тільки у 2. Діагностика цих випадків під час операції повинна бути відома хірургам, так як неправильне тлумачення знайдених змін під час операції може привести до летального результату.
Хворий П., 28 років, доставлений з дільничної лікарні з діагнозом «Вражена пахова грижа» па 2-й день захворювання. У хворого грижа 5 років. Захворів раптово, з`явилися гострі болі в області грижі, вона збільшилася в обсязі. Раніше грижа вправляється, з появою болів не вправляється. Блювоти не було.
Об`єктивно: справа в паховій області є випинання, що спускається в мошонку, щільної консистенції, хворобливе. При перкусії його звук тупий. Температура 37,5 °, пульс 120 ударів в хвилину. Живіт різко болючий, симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний. Мова сухий.
З огляду на добову давність захворювання, хірург діагностував ущемлену грижу з некрозом кишки. Під час грижосічення виділилося рясне кількість рідини гнійного характеру з домішкою жовчі, іншого вмісту в грижовому мішку не виявлено.
Проведена верхнесредінная лапаротомія. Виявлена проривна виразка в пілоричному відділі шлунка. Ушивання. Контрапертуру справа з тампоном і тонкої дренажною трубкою. Перебіг хвороби після операції важкий. Настало одужання.
Помилка хірурга полягала в тому, що їм поверхнево був зібраний анамнез захворювання, так як повторне опитування після операції дозволив уточнити наступне: у хворого після їжі протягом 2 років з`являлися болі в надчеревній ділянці, турбувала печія і тому він часто пив розчин соди. Почалося захворювання з найгостріших болів в животі. Сталося це вдома і тільки через 6-8 годин він звернув увагу на те, що грижа перестала вправлятися. Тоді хворий скористався грілкою. Однак болю не заспокоїлися і довелося звернутися за медичною допомогою. Хірург не запідозрив у хворого проривної виразки шлунка і тому не призначив рентгенологічного дослідження на наявність повітря в поддиафрагмальном просторі.
У деяких випадках водянка яєчка помилково діагностували як защемлена грижа. Лежар привів випадок, коли у хворого з асцитом була водянка яєчка і пахова грижа, а досвідченими хірургами діагностована притиснута грижа. Подібне спостереження призводить К. Т. Овнатанян (1946). На відміну від водянки яєчка і вправімой пахової грижі Вражена грижа просвічується, при перкусії дає тимпанит, різко болюча при пальпації і супроводжується явищами кишкової непрохідності.
У ряду хворих ставиться неправильний діагноз «Вражена грижа», а насправді є гострий орхіт, епідидиміт, фунікуліт і перекручування сім`яного канатика. Зазвичай при останньому хворі скаржаться на гострі болі внизу живота з відповідної сторони, яєчко піднімається догори до зовнішнього отвору пахового каналу, швидко збільшується в об`ємі, при пальпації його з`являються гострі болі. Часто при огляді за грижовоговипинання приймається поверхнево лежить яєчко в одній з пахових областей. Це і є основною причиною неправильно поставленого діагнозу «Вражена грижа». Для правильної діагностики необхідно уважно опитати і обстежити хворого. В анамнезі потрібно з`ясувати, чи не було у нього крипторхізму і обов`язково обмацати обидві половинки мошонки. Якщо одне яєчко на своєму місці відсутній і при цьому немає явищ непрохідності кишечника, слід подумати про перекручуванні сім`яного канатика.
У деяких випадках при наявності довгої брижі в сліпій кишці остання може спускатися в грижової мішок разом з червоподібного відростка при ковзних грижах. Поряд з цим вмістом грижового мішка може бути тільки один червоподібний відросток, причому він може бути в мішку повністю або тільки своєю верхівкою. При таких умовах можуть спостерігатися різні комбінації патологічних процесів: утиск сліпої кишки разом з червоподібного відростка, обмеження червоподібного відростка на різному протяженіі- може відбутися утиск грижі і одночасно запалення червоподібного відростка. Нарешті, може статися при вправімой грижі запалення червоподібного відростка, так званий грижової апендицит. У таких хворих, як правило, показанням до операції є защемлена грижа, і тільки на операційному столі, коли виявляють запалений червоподібний відросток, ставиться правильний діагноз. Цих хворих необхідно терміново оперувати. Розкривши грижової мішок, потрібно пам`ятати про ковзної грижі і не пошкодити стінку сліпої кишки під час операції.
Хворий Д., 1 рік 9 місяців, спрямований з діагнозом «Вражена грижа». Грижа з`явилася в 3-місячному віці.
У віці 9 місяців настало обмеження грижі, з приводу чого дитина був направлений в стаціонар, але його не оперували, так як по дорозі в лікарню грижа вправилась. За словами матері, обмеження спостерігалося ще кілька разів: в паховій області справа з`являлося випинання, дитина плакала від болю, а потім самостійно випинання зникало і дитина була здоровою. За 7 годин до надходження в стаціонар хлопчик закричав, в паховій області з`явилося щільне утворення, спускається в мошонку. Мати зробила сама спробу вправити його, але їй це не вдалося.
Об`єктивно: дитина неспокійна, плаче. Була двічі блювота. Справа велика пахова грижа, щільна, напружена, болюча, вміст грижі в черевну порожнину не вправляється. Шкіра напружена, ознак запалення в ній немає. При перкусії тимпаніт. Лейкоцитів 15 200, РОЕ 3 мм на годину.
У зв`язку з раніше піднаглядним утиском дитині призначена операція. Ефірний наркоз (50 г). Грижовий вміст - петля тонкої кишки і сліпа кишка з відростком. Червоподібний відросток значно потовщений і напружений, серозна оболонка гіперемована, на ній відзначаються накладення фібрину. На сліпий і тонкій кишках помітна странгуляціонная борозна. Проведена апендектомія і пластика пахового каналу по Мартинову.
Післяопераційний період протікав без ускладнень. Настало одужання. Дитина виписаний додому на 7-й день після операції. Під час гістологічного дослідження виявлено флегмонозний апендицит.
У наведеному прикладі йдеться про обмеження сліпої кишки і одночасно флегмонозном запаленні червоподібного відростка.
Діагностувати апендицит до операції було неможливо. Тут була справжня притиснута грижа з утиском петель кишок в комбінації з флегмонозним апендицитом. В даному випадку одним з ознак апендициту був великий лейкоцитоз (15 200).
За даними Б. А. Петрова (1957), утиск у дітей є типовим «еластичним утиском», тому некроз ущемлених органів настає рідко і повільно. Високий лейкоцитоз повинен був навести хірурга на думку про можливість якогось запального процесу в вмісті грижі. Помилка хірурга в даному випадку була невелика, так як показання до термінового втручання були поставлені правильно, а під час операції був уточнений діагноз і видалений запалений відросток.
З інших ускладнень при встановленні діагнозу защемленої грижі слід вказати на хворих з підшкірними липомами в області пахових і стегнових воріт. Ліпоми нечутливі, можуть бути зміщені рукою від грижовоговоріт, під ними не виявляється ніжка, що йде в глибину. Чимало неясностей буває при постановці діагнозу «Вражена грижа» (пахова, стегнова) при наявності у хворого гострого запалення або хронічного туберкульозного ураження лімфатичних вузлів їх. Завжди при цьому можна знайти місцевий джерело запалення. У таких хворих не буває явищ кишкової непрохідності, як при защемленої грижі.
Туберкульозне ураження хребетного стовпа з натічним абсцесом, спускається в пахову або стегнову область, сприяє помилковому діагнозу. При цьому потрібно пам`ятати, що натічні абсцес розташовується більш латерально, ніж грижовоговипинання. Крім цього, натечнік дає зибленіе.
При варикозному розширеному вузлі, розташованому під пупартовой зв`язкою, який може бути прийнятий за стегнову грижу, зазвичай знаходять розширення підшкірної вени стегна. Варикозний вузол легко стискаємо, безболісний. Слід ще згадати про випадки, коли хворі поступають в стаціонар після попередніх спроб вправляння ущемити грижі самостійно або його родичами. Як приклад наведемо таке спостереження.
Хворий Л., 55 років, 19 / V 1961 року вступив в хірургічне відділення з діагнозом «кишкова непрохідність». При дослідженні виявилася ущемленої правобічна пахова коса грижа живота з явищами непрохідності кишок. Захворів 2 дні тому, коли сам вправив грижу, яка викликала відчуття болю. У поліклініці був поставлений діагноз «гострий гастрит», так як лікаря хворий не повідомив про те, що болі були пов`язані з виходженням грижі. У нього були явища непрохідності (протягом 2 доби не відходили гази і не було стільця).
Через 3 години після надходження в лікарню хворий оперований з приводу защемленої грижі. Черговий хірург, не вивчивши анамнезу (насильницьке вправлення давно існуючої грижі), під час операції не знайшли грижового мішка, ущемлену грижу прийняв за предбрюшинную ліпому. Справив пластику пахового каналу по Мартинову. На наступний день у хворого відзначалася блювота, погане самопочуття, виступив холодний піт і з`явилися симптоми стенокардії, якої він страждав багато років. Був запідозрений інфаркт міокарда або тромбоз легеневої артерії. Лейкоцитоз знизився (7200-3500). У хворого з`явився землистий колір обличчя, адинамія і явища інтоксикації.
На 3-й день проведена повторна операція з підозрою на перитоніт. Під інтубаціонним ефірно-кисневим наркозом зробили серединну лапаротомію. У черевній порожнині виявлено серозно-кров`янистий випіт і роздуті петлі тонких кишок з крововиливами і фібринозний накладеннями. У внутрішнього пахового кільця в мішечку очеревини виявлена омертвевшая петля тонкої кишки.
Проведена резекція тонкої кишки довжиною близько 50 см з анастомозом бік у бік і підвісний ентеростоміі. Хворий помер через день після операції від перитоніту і інтоксикації.
Мал. 11. Види уявних вправлянь ущемлених гриж (по П. І. Тіхова) -
а - під шкіру-б, в - вправлення разом з грижовим мішком.
Лікар, який оперував хворого, не врахував з анамнезу давно існувала двосторонньої пахової грижі, насильницького її вправлення і так званого «мнимого вправляння» (psevdotaxis). Тому своєчасно не призначена лапаротомія. Таке «нещире вправлення» відбувається тоді, коли вміст грижі разом з грижовим мішком і охоплює шийка мішка впроваджуються через грижові ворота в черевну порожнину. Ці хворі повинні негайно оперуватися (рис.11, а, б, в).
