Ущемлені грижі - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

У вітчизняній літературі широко викладені питання про ущемлених грижах (А. А. Бобров, 1893 П. І. Дьяконов, 1901 С. І. Спасокукоцький, 1926- М. А. Кимбаровского, 1928- А. П. Кримов, 1929- Н. І.
Напалков, 1939- С. В. Лобачов і О. І. Виноградова, 1958 Н. В. Вознесенський, 1959, і ін.). Однак дана проблема залишається актуальною. В даний час летальність у хворих з ущемленими грижами залишається високою. Так, за даними Ю. Ю. Джанелідзе (1954), летальність серед хворих, оперованих через 6 годин від початку захворювання, становить 1,8% - до 12 годин - 4% і після 24 годин - 7,7%. А. М. Дихне (1956) наводить такі ж цифри. Б. А. Петров (1957) повідомляє, що післяопераційна летальність по РРФСР становить 2,9% - в Інституті ім. Н. В. Скліфосовського за 1954- 1956 рр. летальність серед хворих з ущемленими грижамі- 1,8%, за нашими даними, - 3%.
Діагноз защемленої грижі зазвичай неважкий, особливо якщо врахувати раніше існуючу грижу, але помилки в діагностиці щодо нерідкі. О. А. Левін та й Г. М. Фраткін (1941), К. Т. Овнатанян (1946), І. Г. Юдін (1952), А. П. Качків (1955), Б. А. Петров (1958 ) вказують, що помилкові діагнози при ущемлених грижах спостерігаються в 3,5-12% випадків. Неправильні діагнози можуть бути поділені на дві групи: ставиться неправильний діагноз при наявності защемленої грижі або діагноз ставиться з великим опозданіем- обмеження відсутня, а хірург ставить діагноз защемленої грижі. Останні повинні бути розділені також на дві групи: випадки, де замість припущення про обмеження грижа виявляється неущемленной, але у хворого є інша гостра патологія черевної полості- в інших випадках - наголошується помилкове визначення різних локалізацій гриж. За даними К. Т. Овнатаняна, з 485 хворих з ущемлененимі паховими і стегновими грижами 19 був поставлений неправильний діагноз, що становить 3,91%.
Згідно з нашими даними, з 164 хворих з ущемленими грижами (А. Г. Караванів, 1958) неправильний діагноз був поставлений у 13 осіб (7,09%). Причому у одного хворого була діагностована Вражена пупкова грижа, а насправді була флегмона пупка, у 7 хворих (або 4,6%) замість діагностованих пахових гриж виявилися стегнові, у 2 хворих (1,3%) замість стегнових виявилися пахові грижі. Нарешті, у 2 хворих помилки виявилися більш серйозними: замість защемленої стегнової грижі був поставлений діагноз гострого апендициту і у другого хворого замість защемленої пахової грижі виявився грижової апендицит.

За даними І. Г. Юдіна, помилкові діагнози відзначалися у 30% хворих, спрямованих лікарями поліклінік. Помилки у визначенні локалізації грижі спостерігалися у 20,7%. Хворі, яким ставився діагноз «Вражена грижа», виявилися із захворюваннями сечостатевої системи (1,9%). У хворих, спрямованих з ущербною грижею, виявлялася кишкова непрохідність (1,04%)). Значна кількість хворих надходило з діагнозом кишкової непрохідності в той час, як у них відзначалася притиснута грижа. Найчастіше хворим з грижею ставилося помилковий діагноз «гострий апендицит». Зрідка ставилося неправильний діагноз ущемлення хворим з гострим холециститом і ін.
Сам хворий часто допомагає в постановці діагнозу, заявляючи про існування у нього раніше грижі, яка до цього вільно вправляється. Потім раптово при фізичній напрузі (кашель, чхання, напруженні під час акту дефекації і ін.) В області грижі виникали різкі болі, в зв`язку з наступаючим утиском. Однак не завжди хворий знає про те, що у нього була грижа, і це виявляється тільки під час утиску. За спостереженнями Я. Б. Ривліна (1940),
з 180 хворих 11 не знали про те, що у них була грижа. Тому відсутність в анамнезі вказівок на наявність грижі не говорить про те, що у даного хворого її не може бути.
Основною скаргою хворих при защемленої грижі є болі. Спочатку вони носять локальний характер (на місці грижі). Залежно від ущемившегося органу з`являється відповідна іррадіація болів, що впливає на інтенсивність і характер болів. Так, при обмеженні сальника болю будуть носити постійний характер з іррадіацією в подложечную область, при обмеженні кишки - переймоподібний характер, при цьому болі іррадіюють в черевну порожнину і в подложечную область. При обмеженні стінки сечового міхура болю супроводжуються дизурическими явищами і відповідної іррадіацією. Інтенсивність болю може бути різною і залежить від ущемившегося органу, стану хворого, часу, що пройшов з моменту обмеження та ін. У одних ці болі незначні, у інших вони настільки сильні, що навіть призводять до шоку.
Одночасно з болями з`являється невправімое, напружене, хворобливе випинання на місці грижі. Надалі, у міру набряку обмежили тканин і накопичення рідини (в грижовому мішку) щільність грижовоговипинання змінюється: вона стає дуже щільним, нерідко дерев`янистої щільності. На початку обмеження у хворих з`являється нудота і блювота рефлекторного характеру, потім при неусунення обмеження блювота залежить від інтоксикації організму. Крім того, хворих може турбувати гикавка. Найбільш часто обмежується петля тонкої кишки. За даними В. І. Стручкова і А. П. качкового (1957), тонка кишка ущемлювалася у 50% хворих, а товста - всього у 21% - за нашими даними, тонка кишка була ущемлена у 68% хворих. Симптоми обмеження при цьому бувають різко вираженими і, крім місцевих явищ, погіршується загальний стан, частішає пульс, падає артеріальний тиск. На початку обмеження рідкий стілець, а потім настає затримка газів і відсутність стільця. У інших хворих відразу ж перестають відходити гази і відсутній стілець. Через деякий час настає період уявного благополуччя, при якому зникають гострі болі. Це послаблює пильність лікаря і призводить до відмови хворого від операції.
Як ми зазначали вище, значна частина помилок в діагностиці падає на розбіжності в діагнозі в зв`язку з локалізацією гриж (пахових і стегнових). Щоб уникнути помилок хірург повинен пам`ятати про те, що пахові грижі зустрічаються значно частіше, ніж бедренние- за нашими даними, вони спостерігаються в 6 разів частіше у чоловіків. Відповідно у жінок стегнові грижі зустрічаються в 8 разів частіше, ніж пахові.
Помилки в діагнозі зазвичай спостерігаються у огрядних або літніх жінок з рясним відкладенням підшкірного жиру. Для правильного вирішення цього питання потрібно користуватися наступними ознаками: грижовоговипинання, що розташоване вище проекції пупартової зв`язки, має бути віднесено до пахової грижі. Більш важливе значення має розташування грижової ніжки, яка при обмеженні розпізнається по випинання і хворобливості при натисканні. Якщо ніжка лежить вертикально, йде в глибину і її можна перекочувати по лобкової кістки з одного місця в інше і якщо вдається промацати лонний горбок, а випинання розташовується назовні, то мова йде про стегнової грижі. Промацувати ніжку потрібно з усіх боків.
Помилковий діагноз утиску може бути поставлений при наявності у хворого невправімой грижі. Найбільш частою причиною невправімой грижі є зрощення нутрощів між собою і з грижовим мішком. Зрощення всередині грижового мішка поділяють його на окремі порожнини. До стінок цих порожнин може припаятися сальник або петля кишки, в них може статися ізольоване обмеження безпосередньо в грижовому мішку. Такі зрощення виникають при тривалому існуванні грижі в результаті носіння пелотів і бандажів. З анамнезу таких хворих вдається з`ясувати, що грижа у них існує давно, раніше вона легко вправляється, повністю, потім стала вправлятися тільки частково. Невправімие грижі частіше і легше піддаються ускладнень - запалення і обмеження. При невправімой грижі загальний стан хворого не порушено, не порушується і функція органів. Грижовоговипинання безболісне. Періодично у хворих з невправімой грижею можуть з`являтися невеликі болі в області грижі, виникає метеоризм, запор, нудота і блювота. Перехід невправімой грижі в ущемлену іноді дуже важко визначити. Найчастіше невправимими бувають стегнові грижі, потім - пупкові і пахові.
Щоб уникнути помилок і небезпечних наслідків необхідно прийняти рішення про оперативне втручання, ніж вичікувати, вважаючи, що є невправимая, а не притиснута грижа.
Важкою для діагностики є грижа Ріхтера, при якій відбувається пристеночное обмеження стінки кишки, протилежній до місця прикріплення брижі (рис. 10 а, б). Частота цих гриж, за даними Т. Г. Качкачашвілі, 4,9% - за збірною статистикою Чернявського -2,1%. Найчастіше вони спостерігаються при стегнових і пахових грижах, причому справа, рідше - при пупкових грижах. За даними В. П. Мануйлова (1931), з 30 хворих з грижами Ріхтера у 21 вони були праворуч.

Мал. 10. Грижа Ріхтера і техніка операції при ній:
а - грижа- б - межі резекції (вказані пунктиром) при звичайному обмеженні.
Клініка цього захворювання мізерна і не має нічого примітного: загальне самопочуття хворих гарне, симптоми ущемлення або відсутні, або виражені слабо. У хворих відзначається нудота, одноразова рвота- остання може взагалі бути відсутнім. Затримки стільця і газів може не бути. Місцеві зміни іноді бувають невираженими, особливо в разі, якщо грижа була невправімой. Іноді вона вправляється з бурчанням, але вправляється в повному обсязі.
Некроз пристеночно защемленої кишки настає вже до кінця першої доби, при цьому швидко розвиваються місцеві явища у вигляді набряку і інфільтрації тканин, флегмони і абсцесу з регіонарним збільшенням лімфатичних залоз. Загальний стан хворого стає важким. Летальність при цих грижах досить висока. Так, за даними В. П. Мануйлова, з 30 хворих з ущемленими пристінковий грижами померло 9 осіб і у 8 з них причиною смерті був перитоніт. В. І Розумовський (1927) спостерігав 18 хворих з такими грижами, з них у 17 зроблено резекцію кишки, 1 хворий помер.
Дуже часто відзначаються помилки в діагностиці та лікуванні хворих з ретроградним утиском. Подібні обмеження спостерігалися по Б. Є. Гайсинському (1931), в 2,6% випадків-за В. П. Мануйлова (1931), - в 3% випадків. До операції встановити цю форму обмеження майже неможливо. Єдиною характерною ознакою є невідповідність між загальним станом хворого і місцевими ознаками обмеження. Стан хворого важкий, в той час як визначаються незначні місцеві прояви защемленої грижі. Це пов`язано з тим, що некрозу піддаються петлі кишки, що знаходяться в черевній порожнині, а не знаходяться в грижовому мішку. Некроз петель кишок (частіше тонких) відбувається протягом 2-14 годин. Хірург при защемленої грижі повинен розітнути ущемляє кільце і витягти з черевної порожнини і оглянути петлі кишки вище странгуляційної кільця. Потрібно пам`ятати, що на думку про ретроградном обмеженні петель кишечника має навести виявлення в грижовому мішку 2 петель кишок і різниця в характері випоту в грижовому мішку і в черевній порожнині. В останній він більш мутний.