Травми черевної стінки - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
При травмі живота, навіть незначної, лікар в першу чергу повинен думати про можливість пошкодження внутрішніх органів. В одних випадках загальне погане самопочуття швидко проходить, стан хворого поліпшується, все закінчується благополучно. В інших же випадках, здавалося б, невелика травма викликає пошкодження органів черевної порожнини з явищем шоку і колапсу.
Помилковий діагноз ушкоджень органів черевної порожнини частіше виникає при травмі живота у поєднанні з ушкодженнями кісток тазу, хребта, ребер і переломами кісток нижніх кінцівок. У цих випадках при лапаротомії іноді виявляють, що органи черевної порожнини зовсім не пошкоджені. Симптоми при ізольованих травмах черевної стінки за своїми ознаками нагадують симптоми пошкодження органів черевної порожнини і можуть бути помилково витлумачені як свідчення до лапаротомії.
У мирний час ізольовані пошкодження черевної стінки зустрічаються рідше, ніж ушкодження, поєднані з травмою органів черевної порожнини. За даними Б. С. Розанова (1936), ізольовані пошкодження зустрічаються в 30%, а по М. С. Арахангельской-Льовіной (1941) - в 39% випадків.
Хвора Н., яка приїхала з курорту, була доставлена в клінічну лікарню з діагнозом «гострий апендицит». Під час поштовху при зупинці поїзда вона впала з другої полиці. При падінні, намагаючись втриматися, різко напружила м`язи тіла і відчула гострий біль в животі справа. Хвора скаржиться на болі в правій здухвинній ділянці і внизу живота справа. Нападів гострого апендициту в минулому не було. При ретельному огляді виявлено при диханні відставання правої нижньої половини живота, припухлість нижче пупка справа і різкий біль (як при русі, так і при пальпації) ближче до середньої лінії живота нижче пупка. Там же визначається ущільнення. Переміщення тулуба в положення сидячи з горизонтального викликає різкий біль. Лейкоцитів 8200. Пульс 72 удари на хвилину, ритмічний. Температура нормальна. Надалі болю зникли, з`явилися ущільнення і різка біль в області прямого м`яза живота. Діагноз: розрив волокон і крововилив в нижній сегмент прямого м`яза живота. Результат - одужання.
Підшкірний розрив м`язів живота у хворої стався в результаті швидкого і різкого перенапруги м`язів тіла, в тому числі м`язів живота. Апендицит був діагностований помилково через неуважно зібраного анамнезу та огляду хворий без вдумливого клінічного аналізу наявних симптомів «гострого живота».
М. А. Хелимский з 1953 по 1958 р спостерігав 9 хворих з повним або частковим розривом прямих м`язів живота. Розриви м`язових і апоневротических волокон можуть відбутися навіть при невеликій травмі або напрузі м`язів (кашель, чхання), особливо якщо вони були раніше змінені на грунті інфекції (черевний тиф, грип), під час вагітності та пологів.
Хвора К., 50 років, доставлена в лікарню з гострими болями в животі. З анамнезу відомо, що вона перенесла грип і тиждень тому впала в квартирі. Живіт м`який, але болючий в нижньому відділі і при гінекологічному огляді виявлено округле хворобливе при пальпації тіло, розташоване ближче до лона. З приводу перекрученої кісти правого яєчника хвора оперирована па наступний день. Після розтину живота патології не виявлено, однак, обмацуючи стінку живота справа, виявили пухлину, розташовану між листками апоневрозу прямого м`яза. Хірург зробив розріз над пухлиною, після розтину апоневрозу справа виділилася рідка кров, після чого виявлено розрив прямих м`язів живота. Настало одужання.
Помилка лікарів полягала в тому, що не було перевірено симптомів, що дозволяють визначити пухлина передньої черевної стінки.
І. А. Криворот відзначає частоту окремих симптомів при закритих травмах живота, при пошкодженні черевної стінки і органів живота. Згідно з його даними, шок у осіб з пошкодженням органів живота спостерігається в 10 разів частіше, ніж при пошкодженні черевної стінки. Нудота і блювання в 3 рази частіше відзначається в осіб з травмою внутрішніх органів. Згодом у осіб з ушкодженнями органів черевної порожнини з`являється чітко виражені симптоми перитоніту (симптом Щоткіна - Блюмберга, напруга м`язів, нудота і блювота і т. Д.), На жаль, є пізніми. Напруга черевної стінки при її ізольованих травмах зустрічається у 53,1% хворих, а при пошкодженнях внутрішніх органів - у 79,4%. Почастішання пульсу зустрічається значно частіше при пошкодженнях внутрішніх органів, ніж при травмі черевної стінки.
При надходженні хворого з травмою живота лікар уважно оглядає зовнішні покриви його тіла, пошкодження шкіри і підшкірної клітковини (рани, садна, подряпини, крововиливи), так як вони вказують на розташування зовнішньої сили. Ці навіть незначні, ознаки травми в сукупності з механізмом її та аналізом клінічної картини допоможуть лікарю поставити правильний діагноз. При невеликих поверхневих ушкодженнях шкіри і підшкірної клітковини симптоми обмежуються тільки місцевої припухлістю, крововиливом і хворобливістю. Хворобливість локалізована і проявляється не стільки при пальпації, скільки при напрузі черевного преса, наприклад, при зміні положення хворого з горизонтального в положення сидячи, при кашлі, чханні, акті дефекації або сечовипусканні. Найбільш зручне положення хворий знаходить лежачи із зігнутими в тазостегнових суглобах ногами. Потрібно пам`ятати, що раптовий і різкий удар черевної стінки може викликати явище рефлекторного шоку, іноді важкого, з швидким летальним результатом (удар копитом коня, футбольним м`ячем і т. Д.).
При травмі виявляють садна, гематоми, а також розриви фасцій і м`язів передньої черевної стінки і крововиливи в них. Найчастіше зустрічаються розриви прямих м`язів живота. Симптомами розриву м`язів є: різкий біль в місці пошкодження і рефлекторне здуття живота, затримка відходження газів. У деяких осіб при травмі живота піхви прямих м`язів живота залишаються цілими і гематома утворюється в футлярі, ізольованому сухожильних перемичками. У такому обмеженому сегменті м`язи з`являється щільне, напружене вибухне - гематома - в межах сухожильних перемичок. При розриві прямого м`яза кордону гематоми стають мінливими і розпливчастими. Особливо це відноситься до розривів нижче спігеліевой лінії, так як тут, позаду прямого м`яза, немає стінки апоневротического піхви і гематома поширюється по предбрюшінной клітковині. Цим пояснюється наявність симптомів подразнення очеревини. При більш сильному ударі відбуваються повні розриви м`язів, а іноді розтягуються або надриваються тільки окремі їх волокна. Підшкірні розриви всіх інших верств черевної стінки можуть призвести до евентрації під шкіру нутрощів черевної порожнини (сальник, тонка кишка), але вони зустрічаються рідко.
Ці зміни незабаром після травми важко розпізнаються і діагностуються лише під час операції або після розсмоктування гематоми. Обмежена гематома може симулювати розрив м`язів. Після розсмоктування гематоми дефект в місці розриву м`язів легше визначається при напрузі черевного преса (підведення голови або верхньої частини тулуба самим хворим).
Розкривати гематоми черевної стінки після травми по рекомендується. Досить робити її пункцію і аспірацію і застосовувати спочатку холод, а потім тепло і терапію антибіотиками. Якщо гематома нагнаивается, її потрібно спорожнити, зробивши розріз. Іноді вона тривалий час не розсмоктується, а у деяких хворих з плином часу відбувається осифікація м`язів. У більшості хворих при підшкірних розривах м`язів прогноз сприятливий.
На закінчення слід сказати, що у кожного хворого з травмою живота слід перш за все виключити наявність пошкодження порожнистих або паренхіматозних органів живота, в зв`язку з чим хворий підлягає динамічному (погодинним) спостереження з урахуванням пульсу, дихання, температури, аналізів крові (Hb, кількість еритроцитів і лейкоцитів) і локальних змін. У сумнівних випадках слід рекомендувати пробну лапаротомію.
