Обтураційна непрохідність кишечника - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Обтураційна непрохідність кишок характеризується певними патолого, патофизиологическими явищами і клінічними симптомами. Вони викликані механічним (частковим або повним) закриттям, закупоркою просвіту кишки зсередини або ззовні (пухлини злоякісні або доброякісні, клубок глистів, калові камені, жовчні камені, сторонні тіла, рубцювання виразок).
При обтурації брижа кишки з її судинами і нервами зазвичай не втягується в процес, як це буває при інших формах механічної непрохідності, наприклад, заворотах, Вузлоутворенням, інвагінація. Тому клінічно обтурационная непрохідність може розвиватися поступово (зростання пухлини освіти рубця і виразки кишок до моменту повної або часткової непрохідності кишки). До механічної обтурації приєднуються запальний процес в окружності патологічного вогнища, що зібралися калові маси і спазм кишки. Хворі скаржаться на здуття живота, відсутність стільця і затримку газів. Вони не кричать і не стогнуть від сильних болів, як при інших видах непрохідності.
При повільно наростаючою обтураційній непрохідності хворі перебувають у відносно задовільному стані, якщо локалізація обтурації мається на нижніх відділах товстої кишки. Вище місця обтурації скупчуються, гази і рідкий вміст, що веде до інтоксикації.
Чим вище знаходиться місце обтурації, тим явища інтоксикації виражені сильніше. Найбільш яскравим симптомом ileus obturatorius є перистальтика кишечника над місцем перешкоди в результаті гіпертрофії мускулатури кишкової стінки при тривало розвивається механічної непрохідності. Цей симптом менш виражений при швидко розвивається гострої непрохідності кишок.
Через кілька годин перистальтика зникає і настає парез кишок. У худих людей при тонкої черевній стінці через покриви живота можна побачити перистальтику, почути вухом кишкові шуми і шум плескоту. Перистальтика посилюється після легких толчкообразних рухів. Визначивши місце `перистальтики, можна орієнтуватися щодо локалізації непрохідності. У деяких хворих вдається промацати роздуту і збільшену кишку над перешкодою. Це можна підтвердити і рентгенологічно. Для дослідження товстої кишки можна наповнювати кишечник бариевой масою, введеної через пряму кишку (іригоскопія). При цьому можна виявити місце перешкоди і дефект наповнення. Але і тут можливі діагностичні помилки.
Так, у хворої А. була проведена іригоскопія, за допомогою якої виявлено дефект наповнення в сліпий і частинивисхідної кишки. Була запідозрена пухлина.
Під інтубаціонним ефірно-кисневим наркозом проведена резекція правої половини товстої кишки з накладенням илеотрансверзоанастомоза.
Після кількох днів важкого стану хворої настало одужання. Макроскопічно і мікроскопічно не виявлено ракової пухлини в віддаленій кишці. Знайдений значно виражений рубцевий процес, різко сузівшій просвіт висхідного відділу товстої кишки, і запальний процес в стінці кишки вище і нижче її обтурації.
Важко діагностувати обтурацию просвіту тонкої кишки глистами, найчастіше аскаридами. У товстих кишках освіту клубків з глистів зустрічається рідко. Глисти у великій кількості сплітаються один з одним в загальний великий клубок, який може викликати непрохідність кишок. Після операції іноді в віддаленому клубку їх налічується велика кількість - до 500 штук (по А. С. Соловйову, 1948). Глисти викликають не тільки обтурацию, але і інтоксикацію організму, а також спазм кишки з больовими відчуттями, прийнятими помилково за гострий апендицит або динамічну гостру непрохідність кишок. У частини хворих вдається промацати в правої клубової області «пухлина» округлої або овальної форми. Ця «пухлина» (клубок з глистів) найчастіше розташовується в термінальному відділі клубової кишки.
Як приклад помилкового діагнозу при непрохідності, викликаної аскаридами, наводимо спостереження.
Хвора Л., 11 років, поступила в лікарню з діагнозом «гострий апендицит (?), Інвагінація (?)». Захворіла напередодні ввечері. З`явилися внизу живота гострі, переймоподібні болі, які наростали поступово. Підвищилася температура і одночасно з цим з`явилися нудота і блювота. Лейкоцитів 12 000. Дівчинка неспокійна. Живіт бере активну участь в диханні. При пальпації визначається значна болючість в клубової області справа. Тут же відзначається незначне напруження м`язів, виражений симптом кашльового поштовху і позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. Промацати інвагінат не вдається.
З діагнозом гострого апендициту дівчинка взята на операційний стіл. Розрізом Леннандера розкрило черевна порожнина. Відросток без змін. При ревізії тонкої кишки, після розширення шкірного розрізу, відступивши 40-50 см від сліпої кишки, виявлена тонка кишка, туго набита аскаридами протягом 50 см. Проведена резекція цього відділу кишки. Настало одужання.
Помилка в діагнозі сталася через погано зібраного анамнезу. Після операції вдалося з`ясувати, що у дівчинки кілька разів до захворювання була блювота і двічі з блювотними масами відходили аскариди.
І. М. Рохкінд (1938) узагальнив 410 випадків глистной непрохідності, взятих з літератури, і до цього додав свої 24 спостереження. М. Д. Ковалевич (1960) пише, що у 7 з 80 хворих з обтураційній непрохідності зустрілася аскарідная непрохідність.
Обтураційна непрохідність кишечника помилково діагностується у літніх і старих з калових запалом і у людей з різними захворюваннями кишок, що ведуть до їх атонії, при megacolon і megasigma.
У таких хворих в минулому відзначаються тривалі закрепи, при яких надають малий ефект проносні засоби і клізми. Атонія кишок і копростаз - часте явище у людей похилого віку, які надходять для лікування в лікарню. Після проведення консервативних заходів лікування ці хворі виписуються додому в задовільному стані. Після зникнення цих явищ у літніх людей, їх, звичайно, виписують додому без обстеження.
Така тактика може привести до грубих діагностичних помилок.
Хвора X., 45 років, поступила в клінічну лікарню 20 / V 19G1 р з діагнозом «гострий апендицит», який не підтверджений. Була встановлена атонія кишок і копростаз. При пальпації черевної порожнини і при пальцевому дослідженні прямої кишки ніяких патологічних змін, в тому числі і пухлини, не було виявлено. Ректоскопии і рентгенологічного дослідження товстої кишки у хворої не було вироблено. Після клізми відзначався рясний стілець і відійшли гази. Хвора стала відчувати себе добре, стілець став самостійний. Хвору виписали додому з діагнозом «копростаз». Але це виявилося помилкою.
Надалі, після виписки з лікарні хвора продовжувала скаржитися на загальну слабкість, наполегливі запори, здуття живота, переймоподібні болі і погане самопочуття. При повторній госпіталізації хворої була зроблена ректоскопія, що виявила ракову пухлину. Промацати нижній край пухлини через пряму кишку вдалося лише при положенні хворий на корточках, хвора як би «сідала» па палець досліджує хірурга.
Лікарями у даній хворий не був правильно застосований метод дослідження per rectum при наявності патологічного процесу в черевній порожнині (дослідження в напівсидячому положенні). Серйозною діагностичної помилкою стало недостатнє клінічне, рентгенологічне і інструментальне дослідження.
Ми консервативно лікували велика кількість людний в літньому віці з копростазом з хорошими результатами: сифона клізма, внутрішньовенне вливання гіпертонічного розчину кухонної солі, масляна клізма, підшкірне введення питуитрина, атропіну і поперековий новокаїнова блокада.
У деяких хворих ми вдавалися до пальцевому видалення щільних калових мас з прямої кишки. Цей метод застосовують багато лікарів, так як він є простим і ефективним. При безуспішності звільнення прямої кишки від калу, лікарі починають шукати інші органічні перешкоди в животі. Слід пам`ятати, що каловий завал відзначається не тільки в літньому віці, а прощупується крізь покриви живота освіта не завжди буває пухлиною.
У клінічну обласну лікарню доставлений хлопчик, 10 років, з діагнозом «часткова кишкова непрохідність па грунті пухлини, з малого таза». Стан дитини задовільний. Над лобком зліва промацується верхній полюс горбистої пухлини. У дитини вже 7 днів не було стільця. Спочатку гази відходили, а в день надходження до лікарні перестали відходити і гази, з`явилися здуття живота і болю. Це змусило хворого звернутися до лікаря. У районній лікарні оглянули хворого і з вищевказаним діагнозом відправили в обласну лікарню. При пальцевому дослідженні прямої кишки палець упирається в дуже щільне горбисте утворення, яке перебуває на відстані 5-7 см від заднього проходу. Таким же воно відчувається і при бімануального дослідженні. Відсутність стільця протягом 7 днів і наявність вже занадто щільного освіти дозволило правильно поставити діагноз - каловий завал. Дитині було дано наркоз, задній прохід розширили, після чого ми переконалися у правильності свого діагнозу. Прибрати цей каловий завал вдалося тільки кусачками Люера, залишки калу видаляли пальцем.
Тактика лікаря при діагностиці та лікуванні у літніх людей і людей похилого віку принципово нічим не повинна відрізнятися від останньої у хворих середнього та молодого віку, доставлених в стаціонар з приводу непрохідності кишок. При порушенні цих правил може бути втрачено дорогоцінний час для операції, якщо у хворого є механічна гостра непрохідність кишечника. Потрібно завжди пам`ятати про атиповість симптомів гострої кишкової непрохідності у літніх людей, заснованої на зниженні реактивності організму. Крім того, запізніле втручання у літніх людей загрожує ще більшими ускладненнями, ніж у молодих людей, і загрожує летальним результатом.
Інша група літніх хворих надходить з діагнозом гострої непрохідності кишок. Незабаром цей діагноз відкидається, так як при призначенні простих заходів (клізма) зникають основні симптоми захворювання: затримка калу і газів і явища інтоксикації. Волі зникають або стають тупими.
При уважному клінічному або рентгенологічному дослідженні літніх хворих можна виявити злоякісну пухлину кишки або диссеминацию раку шлунка, матки або інших органів.
У своїй практиці ми повсякденно зустрічаємося з такими хворими. Діагностика у них іноді ускладнена і викликає помилки.
Гостра кишкова непрохідність на грунті новоутворень, за даними Ю. М. фон Додерера (1958), була виявлена у 3,1% хворих, оперованих з приводу ileus. Летальність при цьому була 15,6%.
В. С. Маят (1947) наводив дані Ulin з співавторами, де непрохідність внаслідок зростання злоякісної пухлини в товстому кишечнику зустрілася у 22,5% хворих. Цей вид непрохідності частіше спостерігається у віці старше 50 років, і якщо хворий поступає в такому віці з картиною непрохідності слід пам`ятати про можливість пухлинного процесу. Що стосується лікування хворих з обтураційній непрохідності на грунті пухлини, то в кожному окремому випадку необхідно правильно вибирати характер втручання з урахуванням загального стану хворого і локалізації пухлини. В одних випадках роблять обхідний анастомоз, в інших - резекцію, по-третє - свищ, нарешті, одномоментні або многомоментное радикальні операції. Слід підкреслити, що якщо при непрохідності тонкого кишечника, пов`язаної з пухлинним ростом, показана термінова операція, то при новоутвореннях товстої кишки лікар може спробувати застосувати консервативне лікування і цим поліпшити стан хворого, а потім провести детальне його обстеження.