Лікування травм підшлункової залози - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
Лікування травми підшлункової залози має бути тільки хірургічним. В. І. Добротвірської вказує, що на 21 хворого, оперованого в перші години (2-11 годин) після закритої ізольованої травми підшлункової залози летальність відзначається в 11% випадків, а в більш пізні терміни (1-4 діб) -в 42% . Таким чином, запізніла операція значно збільшує поганий результат.
У ранні терміни операції після травми підшлункової залози вогнищ жирового некрозу ще може і не бути, тому їх відсутність не говорить про неуважне огляді даного органу під час операції.
У більшості хворих при лапаротомії в черевній порожнині знаходять численні бляшки жирового некрозу на сальнику, що вказує на травматичне ушкодження підшлункової залози. Навіть при цих ознаках, виявивши травму самої підшлункової залози, хірург не повинен забувати, що її розрив часто комбінується з ушкодженнями інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору. Тому проводиться ретельний огляд черевної порожнини і заочеревинного простору. Вогнепальні або колоторезание рани живота частіше, ніж закриті, можуть бути множинними. Для оголення панкреатичної залози можна розсікти lig. hepatogastricum і малий сальник або через lig. gastrocolicum з розкриттям bursa omentalis і нарешті, через mesocolon transversum.
Кращим доступом виявляється розтин lig. gastrocolicum. При цьому для огляду залози шлунок відтягується догори, a colon transversum - донизу. Лапаротомія повинна бути проведена з широким розкриттям черевної порожнини. При уважному огляді органів і тканин черевної порожнини характерними ознаками пошкоджень підшлункової залози будуть крововиливу в сальникове сумці, розриви малого сальника, шлунково-ободової зв`язки, ушкодження кровоносних судин підшлункової залози і наявність великої кількості крові в черевній порожнині. У підшлунковій залозі знаходять гематоми в капсулі і під капсулою, крововиливи в заочеревинної клітковині і в області сонячного сплетіння.
Паренхіма підшлункової залози може бути травмована в голівці, тілі або хвості. При дослідженні підшлункової залози потрібно пам`ятати, що пошкодження на задній її поверхні можуть бути при огляді пропущені, що може привести до серйозних ускладнень. Найбільша ступінь пошкодження - це повний розрив підшлункової залози. Derobert в 1961 р на підставі даних літератури узагальнив 38 випадків таких розривів, Mocquot и др 13 випадків і т. Д.
Ізольований повний підшкірний розрив залози описують О. Н. Сичугова (1966), Н. Г. Яйло (1966), Н. М. Кравець (1966) та ін.
При травмі відбуваються надриви капсули, неповні розриви паренхіми і повні розриви її па частини з відшаруванням окремих шматків. Іноді вже через 2-3 години виявляють тотальний гострий травматичний геморагічний некроз підшлункової залози і бурхливий панкреатичний перитоніт. Через 1-2 години після травми також знаходять поширений жировий некроз самої залози, сальника і крововилив в черевній порожнині. Тактика хірурга при травмі підшлункової залози зводиться до наступного. З черевної порожнини відсмоктується кров і проводиться гемостаз. При наявності відірваних шматочків тканини залози їх видаляють. Краї рани підшлункової залози, якщо вони рвані, економно січуть і накладають кетгутовие шви на капсулу. Якщо це неможливо, краї рани залишає не зашитими і підводять тампони. Зшивати краю рани паренхіми підшлункової залози недоцільно, так як шви, при їх затягуванні, прорізають тканину залози. Це призводить до небажаного виділенню панкреатичного соку в черевну порожнину. Місце операції на залозі перітонізіруют, зшиваючи передній і задній листки очеревини, використовуючи при цьому сальник або листок, викроєний з брижі поперечноободочной кишки.
Помилково та небезпечно зашивати черевну порожнину наглухо після операції, зробленої з приводу травматичних ушкоджень підшлункової залози. До місця операції потрібно підводити тампони і дренувати сальнікове сумку.
Е. Л. Березів і В. П. Кравченко запропонували закриття дефекту пластикою в три поверхи: I - клапоть на ніжці у всю товщу брижі поперечноободочной кишки, - сальник, III - парієтальних очеревина або залишки спайок. Рана підшлункової залози повинна бути ретельно ушіта, що є профілактикою ускладнень. Якщо частина підшлункової залози січуть у вигляді клина або виробляється площинне висічення залози, то перетинається багато дрібних панкреатичних ходів. Тоді зшивання країв рани ведеться тільки через капсулу При поперечному перетині залози пластика спрощується і поперечно усічена рана надійно переховується одним поверхом пластичного матеріалу. При цьому відкривається тільки йде основний проток ductus рапсreaticus Wirsungii, який необхідно перев`язати (Е. Л. Березів). У хворих більш молодого віку з важким загальним станом і у людей похилого віку досить підвести тампони до області підшлункової залози.
П. В. Кравченко вважає, що капсулу підшлункової залози можна шити шовком, а паренхіму можна, так як навколо шовкових ниток виникають некротичні ділянки залози.
При розриві вірсунгіевого протоки застосовується шинирование відрізком мочеточникового катетера або трубкою з поліетилену та інших синтетичних матеріалів. Pellegrini, Stein (1961) у хворої 37 років при повному розриві підшлункової залози на кордоні тіла і головки, з кровотечею з верхньої та нижньої підшлункової артерій справили гемостаз і висічення частини пошкодженої тканини залози. Знайдено пересічені кінці вірсунгіевого протоки. Після холецистектомії загальний жовчний протік розкритий і з нього в дванадцятипалу кишку проведено катетер. Потім вироблені дуоденотомія і сфинктеротомия. З ампули в головний кінець протоки провели нижній кінець катетера, який потім просунули в сторону хвоста залози і зблизили краю рани. До загального жовчний потік введений Т-подібний дренаж, який разом з катетером виведений в окрему рану. Хвора одужала. При пошкодженнях великих проток залози рекомендують також проводити імплантацію їх в дванадцятипалу кишку (Brunschwig).
Ідеальною операцією вважається відновлення порушення безперервності паренхіми і протоків підшлункової залози. Але зближення проток в размозженной тканини дуже ускладнене, тим більше важко визначити місцезнаходження вірсунгіевого протоки. У таких випадках доводиться вдаватися до дуоденотоміі і ретроградної катетеризації, що також можливо лише в здорових, неушкоджених тканинах. Doubilet і Mulholland (1959) при пошкодженні вірсунгіевого протоки виробляли сфинктеротомию для зниження тиску всередині протоки і зняття спазму сфінктера Одді.
Резекцію підшлункової залози виробляють при великих пошкодженнях, головним чином, в області хвоста. Кукса поверхні рани перітонізіруют. Якщо відірвана головка залози, то край тіла її впроваджується в дванадцятипалу або худу кишку з додатковим ентероанастомозом нижче ділянки імплантації.
І. М. Воронцов наводить такі методи операцій при пораненні підшлункової залози у 21 хворого: у 13 - вироблено ушивання, у 4 - резекція і у 4 - тампонада. Досвідчені хірурги, за даними своїх спостережень вважають, що введення дренажу і тампонів до кінця операції доцільніше, ніж зашивання рани наглухо, при якому летальність вище.
Відзначимо ще один вид пошкодження підшлункової залози, який може мати місце при операціях на органах, розташованих у верхній половині черевної порожнини.
