Лікування хворих з ущемленими грижами - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
Слід зупинитися на тактиці хірурга при правильно поставленому діагнозі защемленої грижі. Лікування хворих з ущемленими грижами має бути завжди хірургічним, консервативне лікування можливе тільки у грудних дітей. Остання обставина викликано тим, що післяопераційна летальність серед них досить висока: за даними Т. П. Краснобаева (1898, 1901), - 17% - за даними Н. В. Шварца (1935), - 11% і за даними Б. Я . Слободзейського (1938), - 9% - по збірній статистиці С. П. Шиловцева (1957), - 19,7%. Тому у грудних дітей допускаються спроби консервативного вправляння за умови, якщо з моменту обмеження пройшло мало часу (до 12 годин). За даними С. Д. Тернівського (1940), С. Т. Димитрова (1956) дитині вводять 1% розчин пантопона з розрахунку 0,1 г на 1 рік життя. Після ін`єкції роблять теплу ванну, потім беруть дитину за ніжки і опускають головою вниз.
У 80% випадків відбувається мимовільне вправлення, але якщо грижа вправилась, дитини після ванни укладають на 15-20 хвилин в ліжко з піднятим її ножним кінцем і на область грижі кладуть теплу грілку. Дитина при цьому часто засинає і уві сні відбувається мимовільне вправлення грижі. Іноді вона вправляється після дачі легкого ефірного наркозу. Таке вправлення грижі називається аподактильним, ніякого насильницького тиску руками на грижовоговипинання не проводиться. Якщо ці заходи протягом 2-3 годин не дають успіху, дитини оперують. За даними А. С. Миколаєва (1955), дівчаток в грудному віці з ущемленими паховими грижами не слід піддавати консервативної терапії, так як у них можуть бути в грижовому мішку придатки матки, які перекручуються і швидко піддаються некрозу, тому їм слід відразу робити видаленням грижі .
У дорослих єдино правильним методом лікування є рання операція, видаленням грижі виробляють під місцевою анестезією. Значно підвищується відсоток летальності там, де хірург виявляє нежиттєздатну кишку і потрібно резекція петлі кишки. За даними Б. А. Петрова (1958), резекція сальника майже не відбивається на летальності.
При обмеженні петлі тонкої кишки зазвичай вирішується питання про її життєздатності. При цьому треба пам`ятати, що найбільші зміни відбуваються в слизовій і найменші в серозної оболонці. Тьмяний, темний і чорний колір її вказують на незворотні зміни. Безсумнівним ознакою некрозу кишки є відсутність пульсації судин брижі. При огляді кишки потрібно уважно дослідити странгуляционную борозну, так як в цьому місці кишка може виявитися тонкою і не живий (за кольором).
Якщо судини брижі пульсують і є перистальтика кишки, то кишка життєздатна. Її обкладають компресами, змоченими теплим фізіологічним розчином, після чого зникає синюшність, кишка рожевіє і її можна вправити в черевну порожнину.
Зазначені ознаки життєздатності защемленої петлі кишки загальновідомі, але, на жаль, можуть не враховуватися оперують лікарем. Наприклад, наведемо витяг з історії хвороби.
Хвора М., 41 рік, оперирована 21 / IX 1967 в районній лікарні з приводу защемленої стегнової грижі. В грижовому мішку виявлено петля тонкої кишки тьмяного, сірого кольору. Після розтину обмежує кільця і зігрівання кишка стала рожевою, але не ПЕРИСТАЛЬТИРОВАЛИ. Судини брижі слабо пульсували. Видаленням грижі. Ропа зашита наглухо із зануренням петлі кишки, яка була ущербною.
Протягом двох днів спостерігалися явища перитоніту. 23 / IX проведена релапаротомія. У черевній порожнині виявлено гнійно-фібринозний перитоніт. На підставі значної кількості фібрину плівок на поверхні дванадцятипалої кишки хірург поставив діагноз «проривна виразка», хоча проривної отвори не було виявлено. Черевна порожнина дренувати. 25 / IX в зв`язку з прогресуванням явищ перитоніту проведена третя лапаротомія. Під час операції виявлено петля тонкої кишки з явищами некрозу. Проведена резекція тонкої кишки. Па наступний день летальний результат.
Під час першої операції допущена помилка в переоцінці життєздатності защемленої кишки: при релапаротомії не була зроблена достатня ревізія черевної порожнини і був поставлений неправильний діагноз. При третьої операції в умовах розлитого гнійного перитоніту при загальному важкому стані хворий проведена резекція кишки.
Представляє велике значення питання про хірургічної тактики при флегмоні грижі. При флегмоні грижі слід робити серединну лапаротомію, накладати анастомоз між приводить і відводить петлями защемленої кишки бік у бік, а потім розріз виробляти над грижею і видаляти вміст її. Летальність в найважчих випадках становить 24% (Б. А. Петров, 1957). Смерть настає від перитоніту, причиною якого є неспроможність швів анастомозу, а це пов`язано з недостатньо широкої «економною» резекцією. Тому призводить петля видаляється на 30- 40 см від странгуляційної борозни, а відводить - на 10-15 см (В. В. Румянцев). В інших випадках резекцію можна зробити через herniolaparotomia. А. Л. Петров рекомендує в важких випадках накладати anus in loco. Б. А. Петров (1958) категорично відкидає цей спосіб, тому що він дає 100% летальність. На другому місці причиною смерті після операції з приводу ущемлених гриж є атонія кишечника.
При явищах тромбозу в судинах брижі необхідно застосовувати в післяопераційному періоді антикоагулянти. Слід звернути увагу на можливість нагноєння після операції ущемлених гриж. За даними літератури (А. П. Крилов, С. Г. Березовський, 1895), частота нагноєнь при видаленням грижі варіює - 4,88- 20% - за нашими матеріалами, - навіть 26%. Нагноєння є частою причиною рецидиву грижі (А. Ю. Созон-Ярошевич, 1927- М. В. Дуньї, 1937 З. Ш. Берман, 1937, і ін.). Нагноєння з`являється в зв`язку з тим, що «грижового вода» часто буває інфікованої, дрімаючі інфекція довго зберігається навколо лігатур. Хворим в післяопераційному періоді необхідно призначати антибіотики.
На закінчення нам хотілося б відзначити, що боротьба за зниження летальності при ущемлених грижах повинна йти по шляху ранньої госпіталізації, правильної діагностики і ранньої операції.
