Травми живота - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Відео: Кровотечі і методи їх зупинки. навчальний фільм

частина II
ПОМИЛКИ В ДІАГНОСТИЦІ І ТЕРАПІЇ ТРАВМ ЖИВОТА
Вивчення діагностичних помилок і їх наслідку у осіб з травматичними проврежденіямі живота має велике практичне значення, особливо для зниження летальності. Кожен лікар, який працює в хірургічному відділенні, стаціонарі ургентної хірургії та травматології, знає чимала кількість помилок в діагностиці та лікуванні хворих з травмами живота. Особливо це відноситься до так званих тупим травм живота, число яких відносно невелика в процентному відношенні до загальної кількості хворих з ушкодженнями, але займає одне з перших місць серед травм живота у осіб, які отримали вуличну травму. Так, летальність від пошкоджень живота, отриманих під час вуличних травм (1954), становить близько 60%, тому що при цьому зустрічаються найважчі ушкодження - комбіновані і складні травми живота. Oberniedermayr (1963) протягом трьох десятиліть спостерігав 36 тупих травм живота у дітей з 62 574 пацієнтів, які лікувалися в Мюнхенській клініці. Статистика Гейдельберзькій клініки за 20 років показує, що
зі 128 211 пошкоджень було 838 хворих з травмами живота (0,72% -ціт. Schulz, Sayar, 1967). За Bochler (1960), цей відсоток дорівнює 0,24.
Аналіз лікарських помилок представлений в спеціальних роботах Ю. Т. Комаровського і А. А. Герасименко (1960), Л. П. зміїв, Г. П. Іваннікова та Б. С. Карловой (1964) та ін. Ю. Т. Комаровський і А. А. Герасименко повідомляють, що протягом останніх 15 років з 72 818 хворих, які лікувалися в хірургічних стаціонарах м.Тернополя, травма живота спостерігалася у 325 осіб (0,45%). З цієї кількості спостережень пошкодження черевної стінки були відзначені у 98 осіб (43,36%), а закриті ушкодження органів живота - у 128 хворих (56,63%).
Лікарські помилки при травматичних ушкодженнях живота відзначені у 58 осіб (17,8%), з яких померло 20.
Найбільш часто допускалися помилки при діагностиці (42), рідше при лікуванні (5) і організаційного характеру (3). Причиною діагностичних помилок при закритій травмі живота у 13 хворих були поєднані травми черепа, грудей, хребта, кісток таза, кінцівок і особливо зачеревні гематоми.
Сучасне надання медичної допомоги хворим з травмою характеризується широкими показаннями до госпіталізації навіть при невеликих пошкодженнях живота. Подібна тактика повинна схвалюватися, так як вона дозволяє лікарям лікарень вести динамічні спостереження за цими хворими і уникати перегляду серйозних пошкоджень внутрішніх органів живота і своєчасно при необхідності проводити лапаротомію.
У перші години після травми живота стан хворого іноді відповідає тяжкості ушкодження. У цьому ранньому періоді після травми виникає найбільша кількість помилок.
Після травми при обстеженні хворого знаходяться невеликі пошкодження (садна, подряпини, обмежені гематоми), самопочуття хворого задовільний і показники артеріального тиску, пульсу, дихання - нормальні. Локальні зміни з боку живота також можуть бути відсутніми. Надалі стан хворого погіршується і може стати важким і небезпечним для життя.
Але поряд з цим симптоми раннього періоду можуть бути яскраво виражені і вказувати на пошкодження внутрішніх органів, яких, як потім встановлюється, в дійсності немає. У таких випадках справа обмежується діагнозом «забій живота». Тому людини, яка отримала травму живота, потрібно обов`язково звернути в стаціонар, незалежно від початкового стану хворого, сили удару та ін. Основним правилом для уникнення можливих помилок є ретельна клінічна оцінка стану хворого в динаміці. Вона полягає в педантичному динамічному спостереженні за загальним станом хворого і місцевими змінами, відзначаючи їх в історії хвороби через 20-30 хвилин протягом 2-3 годин. Занадто тривалі спостереження за хворим і вичікування появи виражених симптомів перитоніту не менше небезпечні. Від такої тактики слід відмовитися, так як для порятунку хворого досить встановити наявність ознак пошкодження органу черевної порожнини, навіть без топічної діагностики. Це дає можливість зробити своєчасну лапаротомию.
Якщо ви не впевнені в діагностиці травм живота потрібно перш за все скласти план дослідження потерпілого: 1) детальний анамнез і виявлення механізму травми, 2) уважний загальний огляд всіх частин тіла з метою виявлення пошкоджень, отриманих під час трави (поєднані ушкодження), 3) динамічне дослідження артеріального тиску, пульсу і дихання, 4) огляд, перкусія, пальпація живота і дослідження per rectum, 5) лабораторні та рентгенологічні дослідження.
Періодичні дослідження і їх порівняльна оцінка лікарем складають динамічну картину наростання або зменшення симптомів пошкоджень живота. Після цього вирішується питання про показання до операції і намічається план її проведення або призначається консервативна терапія.
Нерідко на шляху визначення правильного діагнозу перед лікарями виникають такі складні перешкоди, як вкрай важкий або несвідомий стан хворого, алкогольне сп`яніння, що передувала дослідженню ін`єкція морфіну, комбіновані ушкодження органів грудної клітки і живота, тяжкість супутніх ушкоджень, внебрюшінние локалізація розриву кишки, черевна гематома і т . д.
Визначення «травма живота» або «пошкодження живота» не може служити діагнозом, так як цей термін занадто узагальнюючий і ще більш невизначений, ніж діагноз «гострий живіт», який є поняттям збірним і включає в себе велику кількість захворювань ургентної хірургії (гострий апендицит, гострий холецистит, непрохідність кишок, проривна виразка шлунка та ін.). Складність діагностики при травмі живота обумовлена тим, що лікарю необхідно перш за все переконатися чи має він справу тільки з пошкодженням черевної стінки або з пошкодженням і органів черевної порожнини. Ще більші труднощі виникають при тупих травмах живота, коли немає ні рани, ні локальних ознак прикладання травмуючої сили (садно, подряпина, гематома). При множинних пошкодженнях, коли травма живота поєднується з травмою інших частин тіла, встановити діагноз буває часом неможливо.
Сорок років тому В. А. Опель, кажучи про пошкодження живота, стверджував, що тяжкість розпізнавання зводиться не до діагностиці пошкодження того чи іншого органу, а перш за все до визначення наявності або відсутності пошкодження порожнистих або паренхіматозних органів. На його думку, ніякі попередні міркування не можуть допомогти встановити те, що конструюється при чревосечении. Він писав що «... Розтин порожнини живота виявляється останнім актом дослідження, що дає можливість перевірити попереднє розпізнавання і поставити остаточне». Поряд з цим В. А. Опель вказує також, що «діагностичні помилки можуть бути і при розкритому животі». Звичайно, кількість помилок, що зустрічаються навіть в клініках при попередньому розпізнаванні, - велике. Так, згідно з даними, отриманими в клініці відомим хірургом С. П. Федоровим, вони досягають 12-20%, а при спостереженні за хворим в клініці і остаточному формуванні діагнозу складають всього 0,5%. У повсякденному ж роботі практичних лікарів помилки зустрічаються ще частіше.
В даний час необхідно йти проти твердження про те, що ніякими попередніми дослідженнями не можна діагностувати те, що знаходять під час лапаротомії. З кожним роком зростають діагностичні можливості в зв`язку з застосуванням нових лабораторних та рентгенодіагностичних методів, завдяки чому попереднє розпізнавання хвороби стає реальним до лапаротомії.
Лікар повинен скласти план мінімальних діагностичних досліджень хворого, вони не повинні бути численними.
Обстежуючи хворого, лікар подумки будує для себе «робочу гіпотезу», педантично і послідовно пройшовши всі стадії діагностичного, клінічного мислення.
На підставі детального вивчення анамнезу, стану хворого, а також локального дослідження живота, лікар або відкидає створену гіпотезу, або, знайшовши підтвердження її в виявлених ним симптомах, поглиблює дослідження хворого в певному напрямку