Заочеревинні гематоми - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
Частина діагностичних помилок при травматичних ушкодженнях живота доводиться на так звані зачеревні крововиливи. Кожен хірург, працює в області невідкладної хірургії, в своїй практичній діяльності може згадати хворих, у яких при лапартоміі не було знайдено передбачуваних ушкоджень порожнистих або паренхіматозних органів, а було виявлено тільки забрюшинное крововилив.
Тим часом в літературі є нечисленні повідомлення з цього важливого розділу (П. П. Кисельов, 1950 Г. А. Гомзяков, 1955- В. Ю. Кесслер, 1960 В. Г. Цуман і Ю. А. Муромський, 1961- Н. А. Салайда, 1962- Ю. Н. Кленус, 1962- А. П. Подоненко-Богданова, 1968). У наявних роботах представлені як клінічні, так і експериментальні дані. У хірургії клінічна симптоматологія ретроперітонеальной гематоми розроблена мало і часто фігурує під діагнозом «гострий живіт», поняття якого, як вказувалося, об`єднує багато захворювань і пошкоджень органів черевної порожнини.
Зробивши лапаротомию, хірург виявляє тільки позадібрюшінное крововилив.
Вищезазначені автори в своїх роботах правильно зачіпали дуже істотне питання: чи можна діагностувати ретроперитонеальну гематому і які її патогномонічні ознаки.
П. П. Кисельов в експерименті визначав кількість рідини, яке може вміститися в заочеревинному просторі. Для цього апаратом Боброва в ретроперитонеальну клітковину вводили рідина, забарвлену генціанвіолетом. Проведено п`ять серій дослідів введення рідини під різним тиском. Голку вводили через очеревину поблизу того чи іншого великої судини малого тазу.
Клінічні спостереження автора були проведені в евакогоспіталі глибокого тилу. Як виявилося, великі зачеревні гематоми, в яких виявлялося до 2 л крові, у поранених в тазову область і живіт склали 9% і були також виявлені при закритих переломах таза. Виходячи зі своїх досліджень, П. П. Кисельов вважає можливим приблизно визначити кількість крововтрати як за розмірами гематоми, так і за місцем поширення її в заочеревинної клітковині. Так, гематома розміром 400-500 см3 займає половину тазу і переходить на всю передню поверхню крижів і половину сечового міхура-при ємності 900-1000 см3 - займає малий таз, відтісняючи всю парієтальних очеревину до поздовжньої осі таза з поширенням крові уздовж хребта до V і IV поперекових позвонков- при 1400-1500 см3, займаючи всю порожнину малого таза, йде уздовж сечоводу до нижнього полюса нирки, до IV-III поперекових хребців і вздовж сечоводу іншого боку і предбрюшінной клітковини надлобковій області-при крововиливі 1800-2000 мл і більше займає всю порожнину малого таза, клітковину уздовж сечоводів і близько нирки, ретціево простір і клітковину до пупка.
Мал. 22. Оглядова рентгенограма нирок: тінь гематоми в правій поперековій області, справа контури великого поперекового м`яза не помітні.
В. Г. Цуман і Ю. А. Муромський (1961) також виробляли наливку на трупах. Вони встановили, що при наявності гематоми в паранефральні просторі об`ємом в 400 мл, вона не поширюється за межі паранефроне, при обсязі 800 мл - опускається уздовж ложа m. iliopsoas частково, за очеревину вздовж canalis lateralis, при обсязі гематоми понад 800 мл утворюються предбрюшинная і надбрюшінние гематоми. Симптом Джойса добре виражений: тупість, що не змінює своїх кордонів при різних положеннях тіла.
Г. А. Зедгенідзе і Л. Д. Линденбратен (1957) вказують на те, що на рентгенівських знімках забрюшинное крововилив викликає дифузну тінь, яка згладжує контури нирки і поперекового м`яза (рис. 22). На наведеному оглядовому знімку нирок у хворого з травмою правої поперекової області виявляється тінь гематоми, зовнішній контур правої великий поперекової м`язи не диференціюється.
При низько розташованих гематомах рекомендується заповнювати сечовий міхур контрастною речовиною (сергозіном), в результаті чого на рентгенівських знімках знаходять деформацію і зміщення міхура. Г. М. Маренков (1961) виробляв такі дослідження у 11 хворих і у всіх були виявлені зміщення і деформація сечового міхура гематомою (рис. 23).
Мал. 23. Зміщення і деформація сечового міхура при низьких гематомах (по Г. М. Маренкову).
У діагностиці ретроперитонеальному гематом, по Ш. М. Бейліса, велике значення мають піелоцістограмми (інтравенозного і ретроградні), завдяки яким автором були виявлені: зміщення сечоводу, асиметрія сечового міхура, зникнення контура нирки в районі гематоми. Із загальної кількості 40 внутрішньовенних пієлограма 17 показали різні відхилення від норми, в той час як цістограмм виявили ці відхилення у 30 хворих.
Найчастіше зачеревні гематоми утворюються в результаті закритих переломів тазу. Г. А. Гомзяков (1955) з 132 чоловік, які надійшли з переломами кісток тазу (за 10 років), виявив останні у 23 чоловік.
За Shelby, Baylis (1962), переломи тазу з ретроперітонеальной гематомою виявлені у 33 з 50 осіб. Джерелом кровотечі були зламані кінці кісток або м`які тканини, пошкоджені кісткових уламків. Згадані автори вказують, що 48 з 50 хворих з ретроперітонеальной гематомою отримали тупу травму живота, і у 2 було проникаюче поранення живота. Шок спостерігався у 28 хворих. Але, як відомо, в заочеревинному просторі знаходяться нирки з наднирковими, підшлункова залоза, частина дванадцятипалої кишки, висхідна і спадна товсті кишки, пряма кишка, які можуть постраждати від травми. У заочеревинномупросторі також розташовано багато кровоносних судин.
Тазова область особливо багата венозними (сечоміхуреві, ректальні) сплетеннями. В результаті їх пошкоджень може утворитися велика гематома. Нерідко хірурги на операції і навіть патологоанатоми на аутопсії не знаходять пошкодженогосудини, внаслідок скорочення його або неможливості знайти останній серед тканин, просочених кров`ю. Нарешті, гематома може утворитися при кровотечі з губчастої речовини кісток при переломі тазу. Крововтрата в ретроперитонеальний простір може бути і невеликий і щедрою, що становить небезпеку для життя. Як при переломах таза, так і за будь-якої закритої травми живота нерідко виникає шок, ступінь тяжкості якого посилюється за рахунок заочеревинної гематоми. Чим вона більш напруженими і ширший, тим сильніше її вплив на численні рецептори ретроперитонеального простору, тим важче шок і важче боротьба з ним. Забрюшинное крововилив може з`явитися сприятливим живильним середовищем для мікробів, в зв`язку з чим і виникають зачеревні флегмони (А. В. Мельников). Клінічне значення освіти заочеревинної гематоми полягає також в тому, що вона викликає утворення симптомокомплексу, що нагадує перитонеальні явища, і веде до хибної діагностики перитоніту і марною операції у тяжкохворих. Нерідко відбувається прорив гематоми з ретроперитонеального простору в черевну порожнину.
У цей момент з`являються ознаки, схожі на симптоми травматичного пошкодження внутрішніх органів живота.
Симптоматология заочеревинних крововиливів нагадує клініку пошкоджень внутрішньочеревних органів, особливо незабаром після травми, і супроводжується ознаками шоку, крововтрати, клінічною картиною «гострого живота».
З огляду на те, що хворі перебувають у важкому стані, хірург може у вирішенні питання про показання до лапаротомії, тим більше, що крововилив в ретроперитонеальний простір може комбінуватися з пошкодженням внутрішніх органів живота, а травма може поєднуватися також з пошкодженням інших порожнин і частин тіла, в тому числі з переломами хребта і кісток таза.
За даними А. В. Мельникова (1956), на +1893 лапаротомії з приводу «гострого живота» - зачеревні гематоми спостерігалися у 178 хворих (9,4%).
Г. М. Маренков (1959) спостерігав в Інституті ім. Скліфосовського 105 хворих з заочеревинних крововиливами при травмі живота. Діагноз цей не викликав сумнівів, він був підтверджений у 65 хворих при лапаротомії, у 21 - на аутопсії, а у 19 була ясна клінічна картина забрюшинного крововиливи.
У 65 (63%) з 105 хворих підозрювалася пошкодження внутрішніх органів, і вони були оперовані, але у 34 з них (52,4%) передбачуваний діагноз на операції не підтвердився.
В. Г. Цуман і Ю. А. Муромський (1959) спостерігали 30 осіб з заочеревинної гематомою після гострої травми живота. Діагностичної лапаротомії зазнали 12 осіб (5 померли від шоку і перитоніту).
К. Д. Микеладзе (1958) описав 6 пробних чревосеченій з приводу «гострого живота», причиною яких у 4 хворих виявилася черевна гематома. Shelly, Baylis, Lansing, Clos (1962) оперували 25 хворих з ретроперітонеальной гематомою, з яких у 10 вона не комбинировалась з іншими травмами, комбіновані ж пошкодження були виявлені у 17 осіб, які постраждали від тупої травми живота. Розрив селезінки виявлено у 7 осіб, розрив сечового міхура - у 4, розрив нирок - у 3, розрив уретри - у 1, розрив клубової кишки - у 1 і пошкодження печінки і жовчного міхура - у 1 людини. З цього випливає, що ретроперитонеального гематома може нерідко поєднуватися з травмою органів живота.
Великі труднощі виникають тоді, коли хірург вирішує питання про діагноз ізольованого ретроперитонеального крововиливи і виключає можливість пошкодження органів, розташованих интраперитонеально. Незважаючи на труднощі, діагноз ретроперітонеальной гематоми все ж можливо встановити.
Клініка заочеревинних крововиливів при невеликих гематомах протікає безсимптомно, а при великих - хворі бліді, відзначаються тупий біль розлито го характеру, без певної локалізації і безіррадіації. Ці больові відчуття з часом, при відповідній терапії (введення розчину новокаїну в гематому), вщухають. Артеріальний тиск знижується, але пульс може бути уріжемо (максимум 80 ударів в хвилину). Пульс, наповнення якого спочатку падає, поліпшується, і артеріальний тиск стабілізується в міру виведення хворого зі стану шоку. Відзначено, що боротьба з шоком дуже складна. В. Ю. Кесслер вказує на невідповідність між ступенем м`язової напруги стінки живота і больовими відчуттями, а також між наявністю напруги м`язів і слабоположітельная симптомом Щоткіна - Блюмберга. У частини хворих з ретроперітонеальной гематомою вже в перші години після травми розвивається метеоризм. На противагу цьому при перитоніті, викликаному пошкодженням внутрішньоочеревинних органів, і властивим перитоніту парезу кишок, метеоризм з`являється пізніше. Для ретроперітонеальной гематоми більш властиво поява симптому Джойса: при локалізації гематоми в м`яких тканинах малого тазу (переломи кісток тазу) пальцевим дослідженням через пряму кишку можна промацати тестоватую припухлість тазової клітковини.
За спостереженнями В. Г. ЦУМу і Ю. А. Муромського, ретроперитонеальні гематоми утворюються в 2/3 всіх випадків як супутнє ускладнення при переломах кісток скелета (таза, хребта, ребер) і супроводжуються порушенням функції або пошкодженням сечовивідних органів: макро- або мікроскопічна гематурія, поява білка в сечі, дизуричні явища.
Ш. М. Бейліс і інші надають великого значення факту гематурії (39 з 50 хворих), вважаючи її найважливішою ознакою для розпізнавання ретроперітонеальной гематоми.
Ю. А. Муромський, В. Г. Цуман і ін. Виявили у хворих з заочеревинної гематомою високий лейкоцитоз, зрушення формули крові вліво (при нормальній температурі) в перші години після травми. Гемоглобін (50- 80%) залишається стабільним або зовсім не знижується.
Г. М. Маренков розробив таблицю диференціальної діагностики крововиливу в заочеревинного простору, внутрибрюшинного крововиливу, розриву полого органу і внебрюшінного пошкодження сечовивідних шляхів (табл. 12).
З діагностичною і лікувальною метою можна користуватися методом анестезії новокаїном області перелому тазових кісток або хребта. І. А. Салайда для лікування шоку при заочеревинних гематомах користується введенням в кістки таза новокаїну, який проникає з дрібних вен і капілярів в навколишні тканини і блокує нервові сплетення тазових органів, крижове сплетіння і корінці спинномозкових нервів. При відсутності переломів рекомендується двостороння паранефральная блокада з введенням не менше 500 мл 0,25% новокаїнової розчину (В. Г. Цуман і Ю. А. Муромський), яка може зменшити псевдосімптоми «гострого живота».
Блокада вимикає велике рецепторное поле в заочеревинному просторі, судини якого забезпечені нервами, і наявну мережу нервових стовбурів і усуває рефлекс з парієтальної очеревини, зменшуючи цим самим парез кишок.
Allen і Gurry (1957) пропонують робити блокаду міжреберних нервів, після якої зникають болі, що свідчить про відсутність пошкоджень органів черевної порожнини.
Введення новокаїнової розчину в заочеревинного простору (В. Ю. Кесслер, 1953, 1960) при ретроперитонеальному гематомах може також проводитися.
Вколюють довгу голку (до 15 см завдовжки) на відстань 2 пальців досередини догори від spina iliaca anterior superior, перпендикулярно до клубової кістки, чому передує введення новокаїнової розчину. Голку вводять до упору в медіальну поверхню клубової кістки. Після цього голку витягують назад на 0,5 см і, відводячи зовнішній її кінець латерально, просувають вістря в медіальну сторону до упору в кістку. Кілька разів вводять розчин, як би ковзаючи по клубової кістки па глибину 8-10 см (рис. 24). Для заочеревинної блокади вводять велику кількість розчину.
В. Ю. Кесслер пропонує вводити в заочеревинного простору 150-250 мл 0,25% розчину новокаїну. Для вивчення цієї методики В. Ю. Кесслер, експериментуючи на трупах, вводив розчин синьки. Синька широко поширювалася по заочеревинної клітковині і при ін`єкції її в кількості 500 мл просочувала корінь брижі тонкої кишки і навіть переходила на інший бік від її кореня.
Мал. 24. Глибока інфільтрація ретроцекально області: 1 - шкіра, 2, 3, 4 - м`язи, 5 - очеревина, 6 - сліпа кишка, 7 - предбрюшинная клітковина, 8 - m. iliacus, 9 - crista ilei, 10 - положення голки в різні моменти впорскування новокаїну.
У клінічних умовах, для диференціальної діагностики закритих травм живота і таза, заочеревинного введення новокаїну було застосовано у 25 хворих. З них 19 відмовилися від лапаротомії, іншим 6 була зроблена операція, яка виявилася обґрунтованою. Паранефральній новокаїнова блокада за методом А. В. Вишневського з метою диференціального діагнозу була застосована у 7 хворих. З них 3 були оперовані, 4 була проведена лапаротомія. При операції був виявлений розрив тонкої кишки (1 людина), розрив селезінки (2человека), гострий панкреатит (1 людина).
