Профузні шлунково-кишкові кровотечі - аневризми аорти - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Іншим захворюванням, раптово виникли, є прорив аневризми аорти в стравохід або узури стінки аорти з боку стравоходу при його пораненні, пролежнях від сторонніх предметів або виразках ракової пухлини. У таких хворих причина кровотечі з`ясовується при ретельно зібраному анамнезі, проведеному при обстеженні, і рідко робиться операція з помилково встановленому діагнозу, але в деяких випадках можуть виникати неточності.
Як приклад наведемо історію хвороби хворого Ш., з помилково встановленим діагнозом «профузні кровотеча». Смерть наступила від кровотечі з аррозіровать грудної аорти виразкою стравоходу через багато років після опіку каустичною содою.
Хворий Ш, 21 рік, доставлений швидкою допомогою в лікарню 19/03 1948 року з діагнозом «виразка шлунка». У 1932 р був опік стравоходу каустичною содою, з приводу чого він лікувався в стаціонарі 3 місяці. Анамнез зібраний поверхнево в зв`язку з тим, що хворий часом втрачав свідомість. Об 11 годині ранку раптово виникла кривава блювота зі згустками, відзначався баріться стілець. Хворий втрачав свідомість. Різка анемія. Холодні кінцівки. Пульс не простежується. Артеріальний тиск не визначається. Живіт м`який, безболісний. Шум плескоту в шлунку. Після введення серцевих засобів та крапельного переливання крові (6 ампул) з`явився пульс 104 удари на хвилину і артеріальний тиск відповідало 70/45 мм рт. ст. Хворому проводилась консервативна терапія. Смерть наступила раптово (кровотеча).
Патологоанатомічний діагноз: виразка стравоходу після опіку каустичною содою. Аррозія грудної аорти зі смертельним кровотечею. Анемія. Дегенеративне переродження внутрішніх органів.
Кровотеча з ракової пухлини зазвичай відбувається при її розпаді, тобто в пізніх стадіях, коли вже є ознаки утрудненого проходження їжі по стравоходу. Але на розтині у хворих, які загинули від кровотечі, іноді виявляють виразка невеликий ракової пухлини стравоходу, перфоровані стінки стравоходу і аорти. У таких хворих, екстрено надійшли в лікарню і не обстежених раніше, за джерело кровотечі приймають аррозіровать посудину з виразки шлунка, що була до цього «німий», безсимптомною. Іноді таке кровотеча на час припиняється, так як утворюються тромби в судинах, а потім з підняттям артеріального тиску знову виникає кровотеча. Це слід підкреслити, так як вважають, що кровотеча з аорти має бути завжди смертельним. До летального результату у таких хворих проходять дні, а іноді і тижні (Б. С. Рибаков, 1941).
Крім того, рак стравоходу іноді не супроводжується дисфагією, а поширення ракової пухлини за межі стравоходу викликає поява больових відчуттів в спині і грудях.
Наводимо витяг з історії хвороби хворого з помилково встановленим діагнозом «шлункова кровотеча», з яким поступив хворий.
Хворий К., 62 років, доставлений в лікарню 28 / VII 1951 г. 20 / VII під час їжі «чимось подавився». Увечері відчув себе погано, піднялася температура до 40 °. Хворий лікувався з приводу правобічної пневмонії (пеніціллінотерапія). 27 / VII вранці була рясна блювота кров`ю (близько 600 мл). О 16 годині того ж дня і в ніч з 27 на 28 / VII кровотечі повторилися.
При надходженні в клініку у хворого повторилася блювота з домішкою крові. Викликаний на консультацію терапевт ніяких патологічних змін в легенях не виявив. При рентгеноскопії стравоходу і шлунка було виявлено, що рідка суміш барію затримується на рівні Д7-8 і не змивається водою. Повна непрохідність стравоходу. На підставі рентгенологічних даних був поставлений діагноз «чужорідне тіло стравоходу (?), Рак стравоходу (?)». 29 / VII була зроблена езофагоскопія. При езофагоскопії в стравоході був виявлений рідкий барій. У среднегрудном відділі - натовпів обтурація стравоходу чужорідним тілом. Розглянути чужорідне тіло не вдалося, воно опустилося в шлунок. У цей момент почалася сильна кровотеча з стравоходу, яке і призвело до смерті.
На розтині була виявлена перфорація стінки стравоходу і аорти чужорідним тілом (кісткою). Профузні кровотеча з аорти в шлунково-кишковий тракт, гостре недокрів`я.
До рідкісних причин масивної кровотечі відносять геморагії, що розвиваються внаслідок перфорації атеросклеротичної аневризми черевної аорти в шлунково-кишковий тракт. За даними Schiff, вони зустрічаються в 0,8%, а за нашими даними, - в 0,7% випадків всіх шлунково-кишкових кровотеч.
Перший опис прориву аневризми черевної аорти в тонку кишку ми зустрічаємо в лекціях по хірургії Cooper, прочитаних в Лондоні в 1817 р У зарубіжній літературі до 1966 р було опубліковано 92 спостереження.
У вітчизняній літературі вдалося знайти опис 13 випадків перфораций аневризми аорти в шлунково-кишковий тракт (Г. С. Моісеєв, 1954- В. П. Лавров, 1955 В. Н. Дагаєв, Н. Гейнеман, 1956- С. Л. Мінник , 1957- Р. М. Шевченко, 1961- М. Б. Дубинський, Г. З. Маркман, 1961- Ю. Г. Папунін, 1963- Я. Анброх, 1965). З цього числа спостережень у 10 хворих перфорація аневризми сталася в дванадцятипалу кишку і у 3 в худу. Якщо приєднати 2 наших спостереження (перфорація аневризми аорти в duodenum і sigma), то виявиться, що в світовій літературі описано 107 спостережень.
Як відомо, аневризми на грунті атеросклерозу або сифілісу звуться справжніх, або первинних аневризм. Вторинними або помилковими аневризмами називають аневризми, що розвиваються після реконструктивних операцій на аорті. Крім цього, до помилкових аневризмам відносять також пульсуючу гематому травматичного походження, стінка якої представлена перебудованої сполучнотканинноїоболонкою, в той час як справжня аневризма може мати зсередини звичайну ендотеліальну вистилання.
За Schmaus, в 75% випадків при первинних аневризмах і в 25% при вторинних перфорація настає в нижню горизонтальну гілку дванадцятипалої кишки. Це залежить від того, що дана частина дванадцятипалої кишки фіксована мезентеріальними судинами спереду і аортою ззаду, не може протистояти наростаючому тиску аневризми.
Як первинні, так і вторинні ускладнення аневризми у чоловіків зустрічаються частіше, ніж у жінок (6: 1). Вік обох груп хворих відповідав 45-100 годаm. Поряд з цим слід зазначити, що аневризми зустрічаються і у грудних дітей (Рокитанський, П. С. Поликовскій).
Хворий К., 64 років, пенсіонер. Направлений в стаціонар з поліклініки 21 / Х 1966 р з діагнозом «шлунково-кишкова кровотеча». Захворів 19 / Х 1966 коли з`явилися болі в животі, запаморочення, загальна слабкість і стілець чорного кольору. Протягом 3 років хворіє на гіпертонію, виразкова хвороба не відзначалася, були напади бронхіальної астми.
При надходженні: хворий блідий, пульс 98 ударів на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення. Артеріальний тиск 170/100 мм рт. ст. Тони серця приглушені. Живіт м`який, безболісний. При ректальному дослідженні в ампулі прямої кишки виявлено чорний кал. 24 / Х загальний стан задовільний. Чорний стілець був ще 22 / Х 1966 а 24 / Х - звичайного кольору. 25 / Х після рясного дегтеобразного стільця з`явилося запаморочення, загальна слабкість, блідість. Артеріальний тиск 85/50 мм рт. ст. Пульс 100 ударів в хвилину. Терміново вироблено внутрішньовенне
вливання 1% розчину хлористого кальцію і 2 ампул консервованої крові. Кровотеча припинилася, стан покращився. Гемоглобін - 55%, еритроцити - 2 250 000, лейкоцити - 9000, паличкоядерні-17,5%, тромбоціти- 180 000, протромбіновий індекс - 80%, рекальцифікації плазми - 97, тромбіновий час - 11, фібриноген - 526 мг%, фібриноліз - 5%, в`язкість крові - 3, гематокрит - 30/70, pH - 7,33, лужні резерви - 62,4 см3, сеча - без особливостей, діастаза - 64 од., залишковий азот - 75 мг%, загальний білок - 6,34 г%, альбумін - 50,5%, глобулін - 49,5%, білірубін - 0,4%, цукор крові - в межах норми. До 3 / XI 1966 стан хворого був гарний. 3 / XI о 18 годині 20 хвилин раптово з`явилися кривава блювота і чорний стілець. Артеріальний тиск впав. Незважаючи на прийняті енергійні заходи, що включають переливання крові, хворий помер.
Хворий помер від профузного шлунково-кишкової кровотечі нез`ясованої етіології, гіпертонічній хворобі, аортокардіосклероза.
Патологоанатомічний діагноз: мешковидная аневризма черевної аорти. Перфорація аневризми в дванадцятипалу кишку. Постгеморагічна анемія. Гіпертонічна хвороба. Смерть наступила від анемії.
В даному випадку розрив у часі між першим н останнім кровотечами склав 14 днів.
Хвора П., 80 років, пенсіонерка.
Доставлена лікарем швидкої допомоги 17 / VIII 1966 22 години 10 хвилин з приводу профузного кровотечі з прямої кишки. Кровотеча почалося за 30 хвилин до надходження в лікарню. До цього була відносно здорова, відзначала в животі якусь пульсуючу пухлина і тривалий час болю.
Стан хворої при надходженні дуже важке: шкірні покриви різко бліді, пульс аритмічний, малого наповнення, 100 ударів на хвилину. Тони серця глухі. Артеріальний давленіе90 / 50 мм рт. ст., гемоглобін - 54%, еритроцити - 3 600 000, лейкоцити-9000, паличкоядерні - 36%, РОЕ -45 мм на годину. Діастаза-256 од., Загальний білок -5,9 г%, залишковий азот -56 жг%, протромбіновий індекс - 88%, тромбіновий час - 10, фібріноген- 308 мг%, фібриноліз - 3%. З прямої кишки виділяється червона кров, рідка, зі згустками. При пальцевому дослідженні прямої кишки патології не виявлено. Живіт при пальпації м`який, бере участь в акті дихання. У лівій половині живота визначається щільна пухлина, що йде в ліве підребер`я і таз, нижче пупка - шкірний рубець. Гінекологи патологічних змін не виявили, за винятком пухлини, яка визначається вище дна матки, тобто в малому тазу і доходить до лівого підребер`я. Пухлина щільна, обмежена в рухливості, пульсує, над нею вислуховується шум.
З метою гемостазу внутрішньовенно введено 300 мл 1% розчину хлористого кальцію, вікасол і 100 мл 5% розчину амінокапронової кислоти. Кровотеча припинилася. На наступний день: гемоглобін-35%, еритроцити - 2 000 000, через день хворий перелито ще 250 мл одногруппной крові. 23 / VIII - після клізми був оформлений стілець нормальної забарвлення. Кровотечі немає. 26 / VIII хвора була активною, почала ходити по палаті. Стілець самостійний. Пульс 85 в хвилину, ритмічний, артеріальний тиск 120/80 мм рт. ст. 27 / VIII (10-й день після надходження) для уточнення діагнозу вирішено зробити ретропневмоперітонеум. О 12 годині хвора взята у перев`язувальний, покладена в гінекологічному положенні. У момент, коли лікар ввів вказівний палець в задній прохід, почалося сильне кровотеча. Відразу ж почали хворий переливати кров, фібриноген та інші гемостатичні засоби. всього хворий
 влито 2000 мл крові, 2 рази вдавалося підняти артеріальний тиск і кровотеча зупинялося, але через 20-30 хвилин воно знову відновлювалася. О 17 годині наступила смерть.
Хвора померла від аневризми черевної аорти, загального атеросклерозу, постгеморагічної анемії.
Патологоанатомічний діагноз: загальний різко виражений атеросклероз з переважним ураженням аорти. Мешковидная аневризма черевної аорти і клубових артерій. Перфорація аневризми в сигмовидную кишку з профузним кровотечею. Хронічна виразка дванадцятипалої кишки. Правобічна пневмонія.
В цьому випадку час між першим і останнім кровотечею дорівнювало 10 дням.
Дуже велика складність встановлення діагнозу «перфорація аорти і кровотеча». Тому потрібно виходити з попередньої клінічної картини аневризми черевної аорти. Які ж симптоми цього захворювання? Згідно з даними літератури і нашими спостереженнями, майже всі хворі скаржаться на болі в епігастральній ділянці, іноді оперізуючого характеру з іррадіацією в поперек, мошонку, стегно, рідше в плече і руку. В цей же період настає зниження апетиту і помірна втрата ваги. Скарги цих хворих іноді схожі на скарги, характерні для виразкової хвороби шлунка або гострих захворювань інших органів черевної порожнини. У зв`язку з цим описані випадки, коли хворим виробляли резекцію шлунка, апендектомія, шукали кишкову непрохідність (Pollock, Rattu і Smiddy), а іноді, підозрюючи виразкову хворобу, тривалий час тримали таких хворих на дієті, і тільки після смерті з`ясовувалася справжня природа захворювання ( Lawton, Peterson і Brity).
Вищеописані болі пояснюються тиском аневризми на багато нервові корінці і симпатичні ганглії, розташовані в безпосередній близькості від аорти, а також звуженням верхньої брижової артерії.
Rod і Williams (1961) вивчивши 100 історій хвороби хворих аневризмою аорти відзначили, що біль у ділянці нирок були у 43 хворих, причому у 25 локалізувалися в епігастральній ділянці, у 8 - в спині, у 6 - в паху і у 2 - носили корінцевий характер. Г. К. Богдановський зазначає, що корінцеві болюсупроводжувалися слабкістю в ногах. Поряд з цим зустрічаються описи хворих, у яких больовий симптом зовсім відсутній. Так, за даними Estes, болі в животі мали місце тільки у 37,3% хворих.
Другим симптомом є пульсація пухлини в черевній порожнині, що розташовується зазвичай лівіше середньої лінії (в 50-80% випадків). Величина аневризматического мішка може бути різною: від вишневої кісточки, коли його не вдається промацати, до величезних розмірів, коли пухлиноподібнеосвіта починається від рівня пупка і йде в порожнину таза. Малі аневризми можуть не розвиватися, у міру їх збільшення небезпека прориву зростає. При аускультації пухлини можна почути систолічний шум, який прослуховується над стегновими судинами. У крові виявляють підвищення РОЕ. Іноді хворі відзначають підвищення температури тіла, що пояснюється інфікуванням тромботичних мас, відкладаються в аневризмі. В окремих випадках спостерігається узурірованіе хребців від тиску аневризми. Якщо ця ознака виявляється, необхідно звернути увагу на стан міжхребцевих дисків, які залишаються недоторканими.
Здавлювання аневризмою дванадцятипалої кишки може викликати ознаки непрохідності, при цьому з`являється блювота. Рентгенологічно відзначаються такі зміни, як при пухлини головки підшлункової залози. У цих випадках в зв`язку зі стенозом хворого оперують і накладають гастроентероанастомоз.
За даними Estes, тільки 10 хворих з аневризмою черевної аорти жили протягом 8 років-зазвичай летальні випадки наступають через 1-2 роки після її розпізнавання.
Як зазначалося вище, досить важким для розпізнавання є утворення аортоінтестінальной фістули, що супроводжується кровотечею різного ступеня (Hunt і Weller, Baer, Loewenlerger, Sohromek і ін., Viard і Lombardo, de Backey).
Зі спостережень можна відзначити, що перфорація черевної аневризми в кишечник відбувається не одномоментно. Перше кровотеча рідко буває сильним, смертельним, що пояснюється утворився вузьким отвором, легко закривається згустком крові. У 50% хворих між початковим і смертельним кровотечами був інтервал більш ніж в 24 години-у багатьох випадках він обчислюється тижнями. За даними Brock і Gross, інтервал між першим і шостим кровотечами дорівнював році. Це ж характерно і для вторинних аневризм. Garret з співробітниками описав хворого, у якого кровотечі рецидивировали протягом 11 місяців. У першому випадку у наших хворих інтервал становив 14 днів, у другому - 10 днів.
Клінічна картина кровотечі в результаті перфорації аневризми важко відрізнити від виразкового кровотечі: кривава блювота і чорний стілець різної інтенсивності спостерігаються в обох випадках. Що виникає напруга м`язів черевної стінки, характерне для обох захворювань, ще більше ускладнює діагностику, особливо аневризми, коли Пальпувати до цього пухлина, як правило, дещо зменшується в розмірах.
При прориві аневризми в тонкий кишечник у хворих з`являється чорний стілець, при прориві в нижні відділи кишкового тракту (сигмовиднакишка) випливає червона кров зі згустками, як це зазначалося в другому оремо спостереженні. Подібні випадки описані Foster і Vetto (1962).
Багато авторів відзначають, що ознаками, що свідчать про близьку за часом прорив аорти, є посилення болю в животі, почастішали больові напади і зникнення пульсації пухлини в черевній порожнині. Зникнення або відсутність пульсації залежить від заповнення аневризми тромботичні масами, які звужують просвіт судин.
При профузном кровотечі можна очікувати зменшення рівня фібриногену і збільшення фібринолітичної активності крові і ін. Однак часто коагулограмма, як правило, буває без змін.
Відзначено, що при триваючому шлунково-кишковій кровотечі з аневризми збільшується діастаза сечі (Lipschutz і Chodoff, Hunt і Weller, В. М. Коган-Ясний). У обстежених нами хворих кількість діастази було підвищено у одного хворого і досягало 250 од.
Важливе значення в діагностиці черевних аневризм має рентгенівське дослідження, яке дає можливість на підставі прямих або непрямих ознак поставити правильний діагноз.
Пряма пункційна аортография небезпечна, тому частіше виробляють внутрівенную- de Backey рекомендує проводити звичайну бічну рентгеноскопію і рентгенографію.
Аневризми черевної аорти, як правило, за формою веретеноподібні, але зустрічаються і мішкоподібні. Знаходяться вони тільки в 3% випадків у верхньому сегменті черевної аорти, в якій включаються ниркові артерії, в інших 97% випадків вони розташовані в нижньому сегменті черевної аорти.
Лікування аневризм черевної аорти хірургічне - резекція ураженої ділянки і заміщення його дакроновий протезом.
Б. В. Петровський (1962) опублікував кілька варіантів оперативного втручання при таких аневризмах.
За даними de Backey з співробітниками, летальність на перших етапах становила 17%, на більш пізніх - 3%. Слід зазначити, що на результат захворювання впливають вік хворого, наявність гіпертонії, захворювання серця і раптовість розриву аневризми. Наприклад, при нормальному тиску летальність відзначається в 1% і при гіпертонії - в 7% випадків. При захворюваннях серця летальність збільшується в 7 разів. Цими авторами було прооперовано 629 хворих без розриву аневризми. Летальність в цих випадках становила 4,6%. При оперативному втручанні в момент прориву аневризми летальність досягала 33%. Труднощі представляють операції на аневризмах верхнього сегмента черевної аорти, так як тут необхідно попереднє шунтування судин для живлення нирок.