Хірургія при перитоніті - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
Якщо не вирішено питання про діагноз перитоніту, якщо є сумніви у лікаря, слід над хворим встановити ретельне спостереження. Оглядаючи хворого кожні півгодини, хірург повинен вести щоденник історії хвороби, записуючи пульс, наростання або, навпаки, зменшення явищ з боку живота, досліджуючи кров на лейкоцитоз, визначаючи лейкоцитарну формулу. Нарешті, там, де є сумніви хірург повинен виробляти лапаротомию. Краще прооперувати хворого, ніж пропустити час і втратити хворого.
Як зазначалося вище, під час лапаротомії головне завдання хірурга - усунути причину запалення очеревини. Якщо це не вдається за технічними умовами (щільний інфільтрат) або джерело запалення не знайдений, прогноз одужання стає сумнівним. Якщо до операції був встановлений діагноз, застосовується розріз черевної стінки, прийнятий для видалення хворого органу. При неясному і невстановленому діагнозі виробляють серединну лапаротомію як найбільш зручну для огляду черевної порожнини.
Що стосується вибору знеболювання, то за наявності точного діагнозу досить призначити місцеву анестезію новокаїнові розчином (апендектомія, видаленням грижі). При загальному гнійномуперитоніті краще застосовувати інтратрахеальний наркоз з міорелаксантами. Цей вид наркозу дозволяє зробити хороший огляд черевної порожнини, усунути джерело інфекції і ретельно дренувати місце операції, бічні канали, малий таз і т. Д. У хворих з важким перитонітом вдається зробити вентиляцію легенів киснем. У разі необхідності інтубаційний метод наркозу дозволяє негайно приступити до реанімації. При діагностичної лапаротомії з ревізією органів черевної порожнини також краще скористатися інтубаційної наркозом з релаксантом.
Після розтину черевної порожнини встановлюють наявність і характер рідкого вмісту. Рідина необхідно відразу ж взяти для посіву та бактеріологічного дослідження і з`ясувати резистентність мікробів до антибіотиків для подальшого лікування хворого.
За характером ексудату хірург вирішує його природу. Рідкий серозний ексудат або гнійний випіт з`являється, як правило, через добу від початку захворювання. Велика кількість рідини з фібрином без запаху дає привід запідозрити пневмококової або туберкульозний перітоніт- кровянистая рідина змушує хірурга шукати гострий геморагічний панкреатит, тромбоз судин брижі або странгуляционную непрохідність кишок. Каламутна рідина з жовчю і шматочками їжі або з бульбашками повітря свідчить про перфорацію виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Ексудат зеленого кольору з фібрином зустрічається при гонококковом перитоніті. При апоплексії яєчника або позаматкової вагітності в черевній порожнині виявляється кров. Рідина з калових запахом є ознакою пізніх стадій гострої кишкової непрохідності або прободного флегмонозного або гангренозного апендициту. При відсутності рідини необхідно звертати увагу на ті місця, де знаходиться найбільша кількість фібрину плівок, що вказують на можливий осередок захворювання.
Перитонеальна рідина - серозний або гнійний ексудат із залишками їжі або калу - повинна бути по можливості видалена з черевної порожнини електровідсмоктуванням або водоструминним апаратом, наконечником, який вводиться в різні ділянки черевної порожнини. Особливу увагу слід звернути на видалення рідини з поддиафрагмального простору і порожнини малого таза. При обмеженому перитоніті потрібно обережно осушити гній марлею. Протирання черевної порожнини марлевою серветкою не рекомендується, так як воно є травматичним для серозного покриву очеревини. В. Р. Брайцев прийшов до висновку, що тампони при загальних перитонитах шкідливі, так як вони перетворюються у вологі пробки і не відсмоктують ексудату і токсинів. При важких перитонитах багатьма визнається за доцільне введення в черевну порожнину тонких дренажних трубок, через які щодня вводяться антибіотики (пеніцилін, стрептоміцин).
Таким чином, операція з приводу розлитого перитоніту закінчуються закриттям черевної порожнини наглухо (крім тонких дренажів). Тампони застосовуються рідко, тільки за показаннями при важких гнійного перитоніту для обмеження вільної черевної порожнини від первинного вогнища ураження: панкреатит, холецистит, абсцес, неудаленія джерело інфекції, тампонування неостановленное кровотечі та ін.
Відзначимо кілька зауважень про підвісний ентеростоміі (С. С. Юдін, 1946 С. І. Спасокукоцький, 1948- Б. А. Петров, 1959 П. І. Андросов, 1959, і ін.). При перитоніті настає парез кишечника. У зв`язку з цим відбувається затримка калу і газів і внаслідок цього хворі страждають в результаті важкої інтоксикації. Для боротьби з парезом кишок і інтоксикацією пропонують виробляти додаткову операцію - підвісну ентеростоміі. Тепер прихильників цієї операції стало мало. Сприятливий результат ентеростоміі виявляється тоді, коли збережена перистальтика і вміст кишечника виводиться назовні через гумову трубку. Вторинна ентеростомія, яка проводиться через деякий час після лапаротомії, коли є значно виражений парез кишок, не дає бажаного результату. Через трубку спорожняється лише вміст тієї петлі кишки, куди введений дренаж. Інша частина кишечника залишається в стані парезу і через гумову трубку виводяться ні кал, ні гази. Якщо відновлюється перистальтика, пізніше утворюються кишкові свищі, що вимагають повторного втручання. Описані випадки одужання в результаті зробленої раніше підвісний ентеростоміі при кишкової непрохідності.
У боротьбі з парезом кишечника рекомендується солюкс на живіт, ін`єкції прозерину, внутрішньовенне введення гіпертонічних розчинів, новокаїнова паранефральній блокада. За останні роки хірурги охоче вдаються до постійного відсмоктування вмісту шлунка, вводячи тонкий зонд через ніс (Н. І. Махов, Е. А. Кутукова, 1958- В. С. Левіт, 1959 Б. А. Петров і А. А. Бєляєв, 1959, і ін.). При перитоніті відбувається падіння вільної соляної кислоти у вмісті шлунка, у зв`язку з чим його рефлекторна діяльність порушується: воротар зяє, під час дихання вміст кишечника засмоктується в шлунок. Кількість рідини наростає до 1500 мл. Безперервна аспірація цієї рідини доцільна, так як вона є досить токсичною для хворого. Крім цього, усувається тиск на діафрагму шлунка, переповненого вмістом, чому покращується дихання і серцево-судинна діяльність. Зонд, введений в шлунок, рефлекторно підвищує моторно-евакуаторну діяльність шлунка.
