Гострий апендицит - обробка кукси червоподібного відростка, тампонада черевної порожнини, внутрішньочеревні кровотечі - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
Залежно від часу діагностування внутрішньочеревних кровотеч їх можна розділити на ранні та пізні. Ранні кровотечі виникають і діагностуються в першу добу після операцій, пізні - до 6 діб і пізніше. Діагностика внутрішньочеревної кровотечі нерідко буває скрутній і тому виявляється несвоєчасна допомогу. Ранні кровотечі ми спостерігали у 10 хворих, 6 з них померли від перитоніту після релапаротомії. У 7 хворих кровотеча діагностовано на 2-5-е добу-помер 1 хворий. Пізні кровотечі спостерігали у 3 хворих, 1 з них помер.
Таким чином, 9 з 20 спостерігалися нами хворих з внутрішньочеревних кровотеч померли від розлитого гнійного перитоніту. З вищевикладеного ясно, що внутрішньочеревні кровотечі після апендектомії є рідкісними, але дуже небезпечними ускладненнями. Тому внутрішня кровотеча у хворого після видалення відростка вимагає негайного втручання. Черевну порожнину слід розкривати нижнім серединним розрізом і лігувати кровоточать судини. Найчастіше при цьому джерело кровотечі не виявляється, однак на залишок брижі накладають додаткові лігатури. Ретельно необхідно проводити видалення крові й згустків, що попереджає розвиток загального перитоніту і подальше утворення міжкишкових абсцесів. Черевну порожнину потрібно добре дренувати. Одночасно необхідно проводити заповнення втраченої крові і відшкодування білка введенням альбуміну. У боротьбі з інтоксикацією повинен застосовуватися весь арсенал засобів, в тому числі гамма-глобулін спрямованої дії, антибіотики широкого спектру дії і, як правило, у великій кількості вітаміни. За свідченнями призначають стероидную терапію. При розвиненому перитоніті необхідно хворому провести перитонеальний діаліз черевної порожнини. Як приклад неправильних дій хірурга при цьому ускладненні наведемо історію хвороби:
При підозрі на внутрішньочеревна кровотеча показана термінова ревізія черевної порожнини для виявлення джерела кровотечі, зупинки його, видалення крові й заповнення об`єму циркулюючої крові. Показано негайне втручання, якщо хірург, пунктировані черевну порожнину, виявив при цьому кров. Для ревізії черевної порожнини слід рекомендувати серединний розріз, а не лапаротомию через рану. Видаливши кров з черевної порожнини хірург зобов`язаний вжити заходів профілактики можливого перитоніту.
Щоб уникнути небезпеки ми рекомендуємо инфильтрировать брижеечкі невеликою кількістю новокаїну і перев`язувати не однієї, а декількома лігатурами, захоплюючи в вузол послідовно невеликі ділянки брижеечкі. Багато лікарів називають цей спосіб «дробовим» лігуванням. Після відсікання брижеечкі червоподібний відросток розчавлюють і в цьому місці перев`язують кетгутом або шовком, після чого відросток відсікають. Культ відростка змащують розчином йоду.
Слід зупинитися також на наступній обробці кукси червоподібного відростка. Існують наступні методики обробки кукси: інвагінаціонний лігатурний спосіб, просто лігатурний, манжетний і безлігатурні. Манжетний спосіб (Ру, 1891- Н. М. Волкович, 1919) і безлігатурні (П. І. Дьяконов, 1902) не отримали поширення. Більшість хірургів застосовують лігатурний інвагінаціонний спосіб обробки кукси відростка і значно менша кількість лікарів використовують просто лігатурний спосіб.
Перший спосіб полягає в наступному: після перев`язки і відсікання відростка залишилася куксу занурюють в попередньо накладений кисетний шов поблизу відходження відростка від сліпої кишки. Після затягування кисетного шва додатково накладають Z-подібний шов. Тут доречно нагадати про необхідність накладати кісетний шов так, щоб було герметичне закриття кукси кисетом, щоб не було вільного розташування кукси в «мішечку» з сліпої кишки. В останньому випадку виходить порожнина, яка інфікується, в ній може утворитися гнійник, який потім може прорватися в черевну порожнину. При затягуванні кисетного і Z-образного швів, що призводять куксу відростка, може виникнути звуження місця впадання клубової кишки в сліпу. Щоб уникнути цього хірург перед зануренням сліпої кишки в черевну порожнину зобов`язаний перевірити прохідність просвіту кишок між вказівним і великим пальцями руки, введеними в ileum і caecum. Це правило несправедливо забуте, часто не дотримується хірургами і може привести до грізного ускладнення - непрохідності в районі angulus ileocaecalis. Особливо потрібно бути обережним, коли підстава червоподібного відростка розташоване анатомічно близько до місця впадання клубової кишки в сліпу.
Другий спосіб обробки кукси відростка - лігатурний, має менше прихильників, однак деякими з них (К. В. мармурові, 1934- А. С. Кан-Коган, 1956- С. В. Лобачов, 1960, і ін.) Широко рекомендується. Він полягає в тому, що після перев`язки, відсікання відростка культя його опускається в черевну порожнину. Ми не можемо його рекомендувати. На нашу думку, спосіб небезпечний можливим утворенням запального процесу навколо кукси, зрощення вільної кукси з кишковими петлями і ін.
Кілька слів про тампонаде черевної порожнини при деструктивних апендицитах.
При наявності невеликої кількості гною в черевній порожнині останню осушивают, потім вводять в неї антибіотики і гумову трубку - дренаж для подальшого лікування антибіотиками протягом 3-4 днів після операції. На решті рану черевної порожнини потрібно зашити наглухо. Практика хірургів показує необхідність глухого закриття черевної порожнини після операції з приводу гострого апендициту і відмови від введення тампонів. Шкірну ропу слід вшивати теж наглухо, так як при деструктивному апендициті, якщо ставлять гумовий, але не тонкий дренаж і через нього вводять антибіотики, він одночасно є і загальним дренажем, який перешкоджає злипанню країв рани і скупчення рідини в підшкірній клітковині, що попереджає розвиток гематом і можливості подальшого нагноєння рани.
Недоцільно вводити тампони при загальних перитонитах. Краще широко дренувати черевну порожнину, так як тампони, просочившись перитонеальной рідиною, перетворюються у вологі пробки і втрачають своє значення. Тампони після апендектомії слід вводити з метою гемостазу при неостановленное капілярному кровотечі. Тампони потрібно вставляти також для обмеження при апендициті локального гнійника від інших відділів черевної порожнини, або в разі залишення верхівки або частини стінки червоподібного відростка в черевній порожнині під час операції.
