Діагностика каменів нирок і сечоводів - основи практичної урології дитячого віку
Діагностика каменів сечоводів у дітей грудного віку представляє значні труднощі, про що свідчить велика кількість діагностичних помилок.
За нашими даними, 72,6% дітей, які страждають на сечокам`яну хворобу, були направлені до стаціонару з іншими діагнозами.
Мал. 152. Висхідна пієлографія: слабоконтрастні камінь верхньої третини лівого сечоводу, контрастна рідина не пройшла вище каменю.
Мал. 151. Прицільний знімок: слабоконтрастні камінь юкставезикальном відділу правого сечоводу.
З усіх клінічних симптомів цього захворювання патогномонічним є тільки відходження каменів. Загальні і інструментальні методи дослідження хворого (огляд, пальпація, цистоскопія, хромоцистоскопия), а також аналіз сечі дозволяють тільки запідозрити сечокам`яну хворобу. Тому провідна роль в розпізнаванні каменів нирок і сечоводів належить рентгенологічному методу дослідження.
За допомогою рентгенологічного дослідження можна визначити наявність каменю, його розміри, форму, локалізацію, а також виявити деструктивні зміни в нирках і верхніх відділах сечових шляхів, викликані каменем. Уже на оглядовому знімку сечової системи в переважній більшості випадків виявляють щільні з чіткими контурами тіні конкрементів, їх кількість (рис. 151 - 155). На рентгенограмі чітко видно каміння з кальцію фосфату (фосфати), кальцію карбонату (карбонати) і кальцію оксалату (оксалати). Частина каменів (урати, білкові, цистинові, холестеринові) на рентгенограмі дають слабку тінь або взагалі не видно - «невидимі» камені. За даними Д. Д. Мурванідзе (1973), невидимі камені у дітей бувають частіше, ніж у дорослих, і зустрічаються у 5% хворих. За нашими даними, невидимі камені спостерігалися у 4% хворих. Якщо тінь малоконтрастних, то виробляють прицільні знімки, томографію, висхідну піелографію із кіслоподом (рис. 151, 152).
У переважній більшості випадків за допомогою екскреторної урографії вдається встановити наявність каменя в нирці або сечоводі, його величину, положення, ступінь прохідності сечоводу, стан чашечно-мискової системи, функціональну здатність нирок, наявність попередніх каменеутворення аномалій розвитку нирок і сечоводів (рис. 153, 154 ). Іноді контрастна маса заповнює сечовід тільки до каменя і різко обривається. У цих випадках, а також тоді, коли дані екскреторної урографії непереконливі, виробляють висхідну уретеропієлографії. Ми, як і більшість авторів, застосовуємо цей метод дослідження вкрай рідко, в основному при відсутності функції нирки і при підозрі на наявність рентгенонегатівних каменів. По можливості висхідну уретеропієлографії проводять напередодні або в день операції.
Велике значення має комплексне дослідження функціонального стану нирок. В останні роки для цієї мети все частіше стали застосовувати радіоізотопні ренографію і сканування. Цінність цих методів підвищується тоді, коли на екскреторної інфузійної урограмме відсутня функція нирок, а також у випадках питання про черговість хірургічного втручання при двосторонньому захворюванні.
Мал. 153. Екскреторна урографія: камінь лівого сечоводу.
На підставі вивчення фільтраційно-реабсорбційну здатності нирок ми встановили, що при тривалому стазе сечі (3 місяці і більше) функція нирки різко знижується. Видалення каменя через 3 місяці від моменту обтурації хоча і покращує функцію нирки, збільшуючи клубочковую фільтрацію, нирковий плазмоток і канальцеву реабсорбцію, але до повного її відновлення не приводить.
Мал. 154. Екскреторна урографія: камені верхньої третини правого мочеточніка- гідронефротична трансформація правої нирки.
Сечокам`яна хвороба може симулювати клінічну картину різних гострих захворювань органів черевної порожнини. З метою уточнення цього нами (А. В. Люлько і Л. Н. Волкова, 1977) проаналізовано 1306 історій хвороби хворих (дорослих і дітей), спрямованих в стаціонар з діагнозом гострий апендицит, аппендикулярний інфільтрат, перитоніт, гострий живіт, непрохідність кишок і ін. у 179 з них (13,8%) в процесі обстеження було встановлено наявність урологічного захворювання, з них в 45,4 ° / о випадків відзначалася сечокам`яна хвороба, в 26,7% - гострий пієлонефрит, в 8,2% - пієліт і цистит вагітних. У решти хворих встановлено такі діагнози: гідро- і уретерогідронефроз, дистопія нирок (гомолатеральной або перехресна), дистопія єдиної нирки, подвоєння нирок, туберкульоз нирок, нефроптоз, аденома передміхурової залози, вроджені порушення прохідності міхурово-уретрального сегмента. У 5 хворих діагноз гострого апендициту був відкинутий тільки під час операції.
Як видно з наведених даних, сечокам`яна хвороба найчастіше симулює клінічну картину помилкового «гострого живота» - у дітей це спостерігалося в 62,6% випадків. Особливо важко буває віддиференціювати клінічну картину запалення ретроцекально розташованого червоподібного відростка від ниркової кольки, обумовленої проходженням каменю по правому сечоводу. У наших хворих ниркова колька починалася раптово з гострого болю в поперековій області і в правій половині живота, але іноді (12,1%) вона носила розлитої характер. Біль зазвичай гостра у вигляді коліки, часто супроводжується блювотою, затримкою стільця і газів, метеоризмом. Така клінічна картина нерідко змушує підозрювати у дітей гострий апендицит або непрохідність кишок. Подібність посилюється тим, що у половини хворих з нирковою колькою немає типової іррадіації болю в зовнішні статеві органи, бедро- а у третини хворих відсутні дизуричні розлади. Крім того, скупчення випоту в порожнині тазу при гострому апендициті, тазове і ретроцекальное розташування червоподібного відростка можуть викликати прискорене і хворобливе сечовипускання і тим самим симулювати захворювання сечових шляхів. Дослідження сечі і крові, термометрія тіла також далеко не завжди допомагають розпізнати захворювання.
Так, помірний лейкоцитоз в крові виявлений нами у 62,2% хворих з нирковою колькою при неінфікованих і у 75,2% хворих - при інфікованої сечі. Аналогічні результати отримані при визначенні ШОЕ і температурної реакції. Температура тіла вище 37 ° С спостерігалась у 58,4% хворих з неускладненим літіазом і у 78% хворих з інфікованими каменями.
Піурію, мікро- і макрогематурія вважають достовірними ознаками патології з боку нирок і сечових шляхів, проте вони можуть спостерігатися, як результат інтоксикації, при ретроцекальном або тазовому положенні червоподібного відростка і при деструктивних формах його запалення. При обтурації сечоводу каменем патологічні домішки в сечі можуть бути відсутні.
Для правильної діагностики певне значення мають анамнестичні дані про початок захворювання і характер його перебігу. При каменях сечоводів біль виникає раптово, частіше за все після різких рухів або підняття тяжкості. Під час нападу ниркової коліки хворі неспокійні, часто змінюють положення тіла, іноді приймають досить химерні пози, при яких біль кілька вщухає. При гострих процесах в черевній порожнині хворі частіше малорухливі, так як переміщення тіла посилює біль. Лише в першій фазі гострої непрохідності кишок поведінку хворих може нагадувати таке при нирковій коліці. Грілка, тепла ванна нерідко зменшують або повністю знімають біль при нирковій коліці, при цьому стан багатьох хворих настільки поліпшується, що вони відчувають себе абсолютно здоровими. У хворих з гострим апендицитом інтенсивність болю в основному не зменшується, лише іноді це зустрічається у дітей на початку другої фази аппендикулярного перитоніту (С. Б. Долецкий і Ю. Ф. Ісаков, 1973).
Багато авторів відзначають, що при нирковій коліці біль і блювота виникають одночасно, а при гострому апендициті блювота з`являється на кілька годин (від 1 до 8) пізніше, ніж біль. Однак ми неодноразово спостерігали хворих з нирковою колькою, у яких блювота виникала дещо пізніше больового синдрому. Допомогти правильної діагностики може те, що при уролитиазе, як правило, пульс відповідає температурі тіла, а при гострій патології в черевній порожнині почастішання пульсу зазвичай випереджає підвищення температури тіла.
Значну діагностичну цінність має ректальне дослідження дітей, так як у них завдяки більш тонким, ніжним тканинам легко визначити інфільтрацію перехідною складки очеревини, нависання і потовщення передньої стінки прямої кишки при наявності випоту в черевній порожнині.
Для диференціальної діагностики сечокам`яної хвороби та гострих
процесів в черевній порожнині необхідно застосовувати хромоцистоскопію. Однак слід пам`ятати, що при деструктивних ускладнених апендицитах в результаті інтоксикації та больового роздратування уповільнення виділення индигокармина канальцевим апаратом нирок, порушується перистальтика сечоводів, в результаті чого індігокармін може бути відсутнім протягом 10-15 хв спостереження. Затримка фарби в цих випадках, як правило, буває двосторонньою, тоді як при уролитиазе вона зазвичай одностороння. У складних випадках діагностики допомагає проведення різних видів блокад, які припиняють надходження больових імпульсів з органів заочеревинного простору.
Отже, основними причинами, що породжують помилки при диференціальної діагностики сечокам`яної хвороби і «гострого живота», є: переоцінка анамнезу і клінічних сімптомов- недостатнє знання лікарями нервово-рефлекторних зв`язків нирок, сечоводів, шлунка і кішок- спільність іннервації перерахованих органів-токсичний вплив вогнища запалення на верхні відділи сечових шляхів- наявність атипових форм захворювань нирок, сечових шляхів і органів черевної порожнини.
Тому в складних для діагностики випадках слід рекомендувати для широкого застосування екскреторну урографію, яка високоінформативними, технічно проста і доступна для виконання в будь-якому стаціонарі, де є рентгенкабінет. Використання цього методу дослідження, безумовно, зменшить кількість апендектомія при сечокам`яній хворобі.
