Камені нирок і сечоводів - основи практичної урології дитячого віку
Камені нирок знаходяться в чашках або балії і бувають поодинокими і множинними. За даними А. Г. Пугачова і співавт. (1975), в 78% випадків камені знаходяться в нижній чашці, що обумовлено поганими анатомічними умовами для відтоку з неї сечі. Ми такої закономірності не спостерігалося. За нашими даними, переважають (у 72,7% випадків) камені миски. У 2,7% випадків камінь, заповнюючи всі порожнини нирки і повторюючи їх контури, має коралловидную форму (рис. 147). Величина каменів може бути різною - від просяного зерна до курячого яйця (рис. 148). Найчастіше камені нирок круглої, злегка уплощенной форми з гладкою або шорсткою поверхнею (рис. 149, 150). За даними Д. Д. Мурванідзе (1975), двосторонні, множинні і коралоподібні камені нирок у дітей зустрічаються частіше, ніж у дорослих, - в 24,3% випадків.
Мал. 147. Оглядовий знімок: коралоподібні камені нирок.
Камені сечоводів у дітей, як і у дорослих, в основному вторинного походження, так як спускаються з нирок. Тільки у вкрай рідкісних випадках при аномаліях будови сечоводів, сприяють стазу сечі, камені можуть утворитися в самому сечоводі. Самостійного відходження) каменю сприяють його гладка поверхня, округла або овальна форма, добре збереглася скорочувальна здатність м`язових волокон сечоводу і збереження видільної функції нирки на стороні локалізації каменю.
Мал. 148. Оглядовий знімок: камінь правої нирки.
Якщо опустився з нирки камінь більше, ніж діаметр сечоводу, він затримується в місцях фізіологічних або патологічних звужень. Відростки шорсткого каменю можуть потрапити в слизову оболонку стінки сечоводу і зумовити його нерухомість.
Мал. 149. Оглядовий знімок: камінь правої нирки і сечоводу.
Мал. 150. Оглядовий знімок: камінь правої нирки і множинні камені нижньому третини правого сечоводу.
Камені сечоводів в переважній більшості випадків поодинокі, і тільки в 12,4% випадків (за нашими даними) їх може бути 2 і більше. К. X. Тагіров (1962) виявив у дівчинки 10 років безліч цистинових каменів, які наповнювали сечовід на всій його довжині. Односторонні камені сечоводів зустрічаються частіше, ніж двосторонні. Згідно з нашими спостереженнями, двосторонні камені сечоводів у дітей відзначаються в 1,9% випадків.
За даними літератури, двосторонній калькулез зустрічається у 3,9-9,2% хворих. Дуже рідко спостерігаються одночасно камені нирки і мочеточніка- нирки, сечоводу і сечового міхура-сечоводу і сечового міхура.
Множинні камені сечоводів у дітей зустрічаються частіше, ніж у дорослих, - від 12 до 40% випадків. Зазвичай вони мають подовжено-циліндричну або круглу форму і шорстку поверхню.
Ми спостерігали камені сечоводів у 39 хворих, з яких приблизно половина була в віці до 10 років. У більшості випадків камені були розташовані в нижніх відділах правого сечоводу.
Тривале перебування каменів в сечоводі може привести до розвитку таких патологічних процесів, як піелоектазія, гідронефроз, уpeтерогідронефроз, зморщування і жирове переродження нирки, порушення цілісності слизової оболонки сечоводу з подальшим звуженням його просвіту, уретеро, периуретерит, педункуліт, апостематозний нефрит, карбункул нирки, піонефроз , гнійний паранефрит і ін. найчастішим ускладненням сечокам`яної хвороби є калькульозний пієлонефрит. Такі важкі ускладнення нефролитиаза, як апостематозний нефрит, карбункул нирки, паранефрит і ін., У дітей зустрічаються рідше, ніж у дорослих. Н. Е. Савченко з співавт. (1972) вважає, що неускладнений перебіг нирковокам`яної хвороби у дітей є скоріше винятком, ніж правилом. Невміння дітей точно локалізувати біль і описати свій стан, а також недостатнє знання педіатрами цієї патології призводять до того, що правильний діагноз встановлюють пізно.
Ступінь патологічних, змін в сечоводі і нирці залежить від тривалості перебування каменя і наявності інфекції. Короткочасне перебування каменю в сечоводі викликає в його слизовій оболонці незначні, скороминущі зміни.
При тривалому обмеженні каменю в асептичних умовах може настати витончення стінки сечоводу. Однак такі умови зберігаються лише короткий час, за яке навряд чи настане перфорація сечоводу. У переважній більшості випадків при обмеженні каменю розвивається запальний процес, при цьому в результаті інфільтрації стінки сечоводу різко товщають, а просвіт його зменшується. З.С. Вайнберг (1969) встановив, що поряд із запальними змінами в стінці сечоводу спостерігається розвиток молодої і більш грубої сполучної тканини, що заміщає елементи неісчерченних м`язової тканини в м`язовій оболонці, яке призводить до міофібрози. Загибель м`язових елементів є незворотною і викликає порушення динаміки сечі з ниркової балії і порушення функції ниркової паренхіми.
Порушення відтоку сечі в результаті обтурації просвіту сечоводу каменем і патологічні зміни його стінки викликають морфологічні зміни в самій нирці. В експериментах на собаках нами встановлено, що спочатку після порушення відтоку сечі в середній або нижній третині сечоводу (в асептичних умовах) настає розширення тільки сечоводу, а потім і балії. Піелоектазія все більше збільшується. Слідом за балією розширюються і чашки. Гідронефротична трансформація розвивається протягом 3 місяців. У частини тварин за цей час настає атрофія паренхіми нирки. В результаті приєднання інфекції асептичний гидронефроз перетворюється в пионефроз.
Наші дослідження показали, що при обтурації просвіту сечоводу спостерігається порушення функції як здорової, так і контралатеральної нирки, а також інших органів і систем. Встановлено, що у всіх хворих з острозастойной ниркою в результаті закупорки одного сечоводу каменем порушується концентраційна здатність контралатеральної нирки, особливо це виражено у пацієнтів з великою давністю захворювання. У 54% з них нічний діурез переважає над денним, що свідчить про перевантаження нирок. Зниження клубочкової фільтрації на 10-23% зазначалося у 27,4% хворих, а підвищення на 11-17% -У 23,7%. У решти хворих вона була в межах фізіологічної норми. Аналогічні зміни спостерігалися і з боку ниркового плазмотока. Відзначено також патологія з боку печінки (прихована гепатопатия), шлунка і кишок (порушення всмоктуваності) і ін.
Клінічні прояви каменів нирок і сечоводів вельми різноманітні і перебувають в обернено пропорційній залежності від віку дітей - чим менше вік хворих, то менше виражені ознаки хвороби. У дітей старшого віку клініка нефролитиаза нагадує таку у дорослих.
Симптоматика сечокам`яної хвороби v дітей залежить також від розміру, форми, локалізації каменю, наявності інфекції і інших чинників. Основними ознаками захворювання є біль, гематурія і пиурия. У 28,7% хворих присутній тільки один із симптомів захворювання, причому найчастіше відзначається біль, а потім гематурія або пиурия. Зазвичай біль у дітей у віці до 5 років не гостра. Це пояснюється анатомічними особливостями сечових шляхів (щодо широкий сечовід) і недосконалістю нервової системи. Ниркова колька у дітей дошкільного віку виявляється невеликою короткочасної гострим болем у животі, що супроводжується нудотою, блювотою, здуттям живота, підвищенням температури тіла (до 39 ° С) - крім того, нерідко спостерігаються диспепсичні розлади. Атипова клініка захворювання часто призводить до діагностичної помилку, в результаті чого хворих госпіталізують в інфекційне відділення і навіть виробляють непотрібні лапаротомії. Д. Д. Мурванідзе (1973) вважає, що у 10% дітей рубець в правій пахвинній ділянці (після апендектомії) свідчить про нерозпізнаної своєчасно сечокам`яної хвороби. Новий напад болю в правій половині живота після видалення апендикса майже завжди вказує на камінь правої нирки або сечоводу. У дітей старшого віку ниркова колька має типовий характер і є основним симптомом уретеролітіаза. У цих випадках виникає інтенсивний біль в поперековій ділянці, нерідко іррадіює в пахову область, зовнішні статеві органи або розповсюджується по всьому животу. Дитина при цьому вкрай неспокійний, не знаходить собі місця, метається, голосно стогне, покривається холодним потом. З`являються нудота, блювота, слабкий частий пульс, метеоризм, затримка стільця і газів, в разі просування каменю - часті позиви до сечовипускання. Тривалість і інтенсивність нападу болю різна - від декількох хвилин до декількох годин і навіть діб. Н. Е. Савченко з співавт. (1972) зазначає, що при дуже низькому околопузирного або интрамуральном розташуванні каменю у хлопчиків може спостерігатися «симптом руки», який полягає в тому, що діти розминають статевий член, так як це рефлекторно трохи зменшує біль і приносить тимчасове полегшення.
Механізм ниркової коліки різними авторами пояснюється по-різному. Одні вважають, що причиною коліки є спазматичні скорочення балії і сечоводу, спрямовані на усунення перешкоди і відновлення відтоку сечі, а також тимчасова непрохідність сечоводу, гострий уронефроз з підвищенням внутрипочечного тиску і різким розтяганням фіброзної капсули нирки. На думку інших, біль викликаний порушенням кровообігу в нирці, переважно виникненням венозного стазу, який призводить до підвищення внутрипочечного тиску, розтягування фіброзної капсули нирки і застійним змін в паренхімі. А. Я. Питель (1959) вважає, що поряд зі спазмом мускулатури миски та чашки при нирковій коліці одночасно відбувається спазм судин в кірковій речовині нирки і розширення судин обхідного компенсаторного кровотоку юкстамедуллярной зони ниркової паренхіми.
Згідно з даними М. Р. Касаткіна (1965), провідна роль у патогенезі коліки при каменях сечоводів на першому етапі захворювання належить рефлекторному спазму неісчерченних м`язової тканини сечоводу в місці розташування конкремента, до якого в подальшому приєднується тотальний рефлекторний спазм мускулатури всіх відділів сечових шляхів. Наступив рефлекторний спазм сечоводу в місці утиску каменю призводить до порушення відтоку і стазу сечі, до гіпертензії в нирковій балії і, отже, до різких гемодинамічним порушень в нирці. В результаті цього створюються умови для виникнення лоханочно-ниркових рефлюксів, а при наявності в сечі інфекційного початку з`являються передумови для розвитку пієлонефриту та інших патологічних процесів в органах сечової системи і в організмі в цілому.
М. Д. Джавад-Заде (1961) розглядає симптомокомплекс ниркової коліки як реакцію всього організму на надзвичайно сильне роздратування спустився каменем интерорецепторов, закладених в стінці сечових шляхів. Рефлекторні зміни в сечовий системі під час нападу коліки, викликані проходженням каменю по сечоводу, так само як спостерігаються при цьому порушення з боку травної системи, органів кровообігу, дихання, підвищення температури тіла, підвищення ШОЕ і збільшення кількості лейкоцитів в крові, є виразом захисної реакції організму.
Величина і форма конкременту не грають вирішальної ролі у виникненні коліки. Як правило, вона часто відзначається при невеликих розмірах каменю сечоводу. При великих каменях колька буває зазвичай одноразової (М. Р. Касаткін, 1968).
У тих випадках, коли обтурація просвіту сечоводу каменем триває кілька діб, незважаючи на суб`єктивне поліпшення, поступово настає атонія сечоводу з подальшим згасанням функції нирки. За нашими спостереженнями, напади ниркової коліки відзначалися у 46,7% хворих уретеролітіазом, 29,4% дітей скаржилися на тупу, ниючогохарактеру біль у ділянці нирок і в підребер`ї, 9,6% - відзначали біль по всьому животу. Решта дітей під час вступу до клініки скарг не пред`являли.
У 16,2% хворих з локалізацією каменів в юкставезикальном або інтрамуральної частини сечоводу зліва чи справа відзначалася дизурія. За даними К. X. Тагірова (1962), гематурія при уретеролітіазе зустрічається у 80% хворих. Ми спостерігали гематурию тільки у 48,6% хворих, в тому числі макроскопічна гематурія була у 14,7% дітей. А. Г. Пугачов і співавт. (1975) гематурію як симптом нефролитиаза спостерігали у 92,6% дітей, причому у 15,2% вона була вираженою. Автори встановили, що макрогематурия у дітей зустрічається значно частіше, проте діти або забувають про те, що у них була «червона сеча», або ж бояться розповісти про це дорослим. Причинами гематурії можуть бути безпосередня травма слизової оболонки сечоводу каменем, пієлонефрит, застійні явища в нирці, розвиток форнікальний рефлюксу (А. Я. Питель, 1959- З. С. Вайнберг, 1971, і ін.).
Гематурія посилюється при ходьбі, фізичних вправах, тряскою їзді і взагалі при всіх різких рухах тіла. Часто гематурії передує ниркова колька.
Вірогідним ознакою сечокам`яної хвороби є самостійне відходження каменів. Однак цей симптом у дітей спостерігається рідко - від 3 до 10% (К. X. Тагібеков, 1962- І. С. Сміян, 1967, і ін.). Як вже зазначалося вище, проходження каменю по сечових шляхах зазвичай супроводжується нирковою колькою. Для дітей до 5-7 років характерно безсимптомний відходження каменів. За даними Н. Е. Савченко та співавт. (1972), цьому сприяє фізіологічна слабкість м`язових волокон миски та сечоводу, безладні скорочення яких в умовах обтурації є одним з основних компонентів формування синдрому ниркової коліки. Самостійне відходження каменів відзначено нами у 11,6% хворих. КАЛЬКУЛЬОЗНИМ анурию ми спостерігали тільки у 2 хворих (6 і 11 років), олигурию - у 3. Причиною КАЛЬКУЛЬОЗНИМ анурії у дітей, по К. С. Ормантееву і О. Я. Чичасова (1975) може бути: а) закупорка каменем лоханкі- б) руйнування паренхіми нирки при двосторонніх камнях- в) закупорка каменем балії і сечоводу - з одного боку і рефлекторна анурія - з іншого боку.
Одним з частих симптомів сечокам`яної хвороби у дітей є піурія, яка вказує на інфікування каменю і розвиток вторинного пієлонефриту. При приєднанні пієлонефриту клінічна картина нефролитиаза змінюється, з`являються симптоми хронічної інтоксикації у вигляді підвищення температури тіла, нерідко ознобу, зменшення апетиту, нудоти, іноді блювання, блідості шкіри, схуднення, прискореного сечовипускання, каламутній сечі та ін. Такі діти надходять в стаціонар і тривалий час лікуються з приводу хронічного пієлонефриту або гломерулонефриту. За спостереженнями більшості авторів, пиурия зустрічається у 80-100% дітей, хворих нефролітіазом.
Згідно з даними А. Г. Пугачова і співавт. (1975), при загальних аналізах сечі пиурия виявляється у 85,6% дітей, при пробі Каковского - Аддіс - у всіх хворих. Ми виявили лейкоцитурією у 82,3% хворих. Мікрофлора в сечі виділена у 76,7% хворих, з них в монокультурі у 74,8%, в асоціаціях - у 25,2%. Кишкову паличку виявлено у 52,5%, стафілококи - у 31,7, протей - у 12,9, ентерококи - у 8,2, стрептококи - у 7,4, синьогнійна паличка - У 6,8, гриби роду Candida - у 2,3 ° / 0 дітей. У 74,9% хворих в 1 мл сечі знаходилося більше 100 000 мікробних тіл.
Нами відзначена також низька чутливість виділених мікроорганізмів до всіх антибіотиків і антисептиків. Так, до пеніциліну всі виділені мікрокультури були чутливими в 9,6%, стрептоміцину - в 12,4, хлортетрациклину гідрохлориду - в 7,8, левоміцетину - в 20,9, тетрацикліну - в 8,2, мономіцин - в 44,6 ? неомицину - в 50,2 еритроміцину - в 26,6, тераміцин - в 9,8, олеандоміцин фосфату - в 18,4, невіграмон - в 78,9, фуразолидону - в 46,8% випадків. Таким чином, лише до неоміцину, мономіцин і фуразолидону відзначена порівняно висока чутливість. Найбільш низька чутливість до всіх антибіотиків і антисептиків відзначена у палички протея (8,7%) і синьогнійної палички (6,8%), які були чутливі лише до неоміцину, мономіцин і в меншій мірі до фуразолидону і невіграмон.
Цікаво відзначити, що якщо в 1970-1973 рр. чутливість виділених мікрокультур до всіх антибіотиків в середньому спостерігалася в 63,4% випадків, то в 1974-1978 рр. вона знизилася до 24,2%, причому до пеніциліну чутливість зменшилася в 5,5 рази, стрептоміцину - в 3,5, левоміцетину - в 2,5 рази, тетрацікліну- в 6 разів, мономіцин і неомицину в 2 рази.
У групі хворих, які отримували після операції протимікробні препарати з урахуванням даних антибіотикограмі, через 15-20 днів після закінчення лікування мікрофлора виділена у 56% хворих, в тому числі кишкова паличка - у 58,6, паличка протея - у 28,4, синьогнійна паличка - у 16,9, стафілококи - у 46,7, стрептококи - у 28,7% хворих. Через 35-40 днів мікрофлора виділена в середньому у 28,7% хворих, з них синьогнійна паличка - у 12,6% хворих, протей - у 17,4, кишкова палочка- у 39,2, стафілококи - у 17,6% хворих. При вивченні мікрофлори сечі у частині цих хворих через 2-3,5 року виявилося, що інфекція сечових шляхів була у 36,2% хворих. Найчастіше висівали кишкова паличка, протей, стафілококи.
Слід зазначити, що навіть тривале лікування антибактеріальними препаратами без нормалізації відтоку сечі не дозволяє ліквідувати сечову інфекцію у хворих, які страждають на калькульозний пієлонефрит.
Лікування пієлонефриту антибактеріальними препаратами після видалення каменя вимагає тривалого застосування і комбінації їх у зв`язку з високою резистентністю до них мікрофлори сечових шляхів. Хороші результати дає поєднання антибіотиків з антисептичними препаратами. Найбільш ефективними є препарати неомициновой ряду, при лікуванні якими необхідно строго стежити за станом функції нирок і слуху.
Повинно стати правилом проведення оглядового знімка сечової системи і екскреторної урографії кожній дитині, яка страждає нападами болю в животі невизначеного характеру або постійної ниючий біль у ділянці нирок, дизурією або стійкою пиурией.
