Сечокам`яна хвороба - основи практичної урології дитячого віку
Сечокам`яна хвороба - хронічне захворювання всього організму, при якому в сечових органах утворюються камені різної величини, структури і хімічного складу. Вони можуть з`являтися в чашках, мисках, сечоводах і сечовому міхурі в осіб обох статей і будь-якого віку. Наймолодшому з наших хворих на сечокам`яну хворобу було 2 тижні, найстаршому-108 років. Серед хірургічних захворювань верхніх відділів сечових шляхів сечокам`яна хвороба по частоті займає перше місце. Існує багато теорій, що пояснюють причини утворення каменів, проте і до теперішнього часу етіологія цього захворювання повністю не встановлена.
За хімічним складом сечові камені ділять на неорганічні (оксалати, урати, фосфати, карбонати) і органічні (цистинові, білкові, ксантіновие і холестеринові). У маленьких дітей зустрічаються урати, в більш старшому віці - змішані.
До недавнього часу існувала думка, що нирковокам`яна хвороба, зокрема камені нирок і сечоводів, у дітей спостерігається рідко, а частіше в їхньому віці камені знаходяться в сечовому міхурі. Так, за даними К. X. Тагірова і Ю. Б. Улліева (1967), камені нирок і сечоводів зустрічаються тільки у 18,8% загального числа хворих сечокам`яну хворобу, по М. Є. Рошаль (1958) -у 16,4% . За даними інших авторів, камені нирок і сечоводів зустрічаються частіше, ніж камені сечового міхура-за Б. В. Ясинському і Л. П. Курніковою (1967), камені нирок і сечоводів відзначалися у 62,5% хворих, за Е. А. ОСТРОПОЛЬСЬКИЙ (1960) - у 88,8%. З 250 дітей, хворих на сечокам`яну хворобу, які перебували під наглядом Д. Д. Мурванідзе (1973), у 66,8% були камені нирок, у 24,8% - камені сечоводів і тільки у 8,4% - камені сечового міхура і сечівника. Суперечливі дані про локалізацію каменів в різних відділах сечової системи частково можна пояснити тим, що сечокам`яна хвороба у дітей у багатьох випадках не діагностується і виявляється лише тоді, коли вони стають дорослими. Нерідкі випадки, коли нефролитиаз діагностується у хворого у віці 20- 25 років, однак при ретельному вивченні анамнезу з`ясовують, що захворювання почалося ще в дитячі роки. Так, за нашими спостереженнями, приблизно у 40% дітей старше 6 років з сечокам`яною хворобою захворювання почалося значно раніше. Всі ці діти неодноразово перебували на амбулаторному і стаціонарному обстеженні з приводу захворювання шлунка, кишок, нирок і ін., Проте рентгенологічне дослідження їм не проводили, так як ні в одного з них не була запідозрена сечокам`яна хвороба. Таким чином, слід погодитися з Д. Д. Мурванідзе (1973), що причиною пізньої діагностики сечокам`яної хвороби у дітей дошкільного віку є рідкісне проведення у них рентгенологічного дослідження.
Камені нирок і сечоводів зустрічаються дещо частіше у хлопчиків (у співвідношенні 3: 2) і зазвичай знаходяться праворуч.
В основному етіологія камнеооразованія у дітей та ж, що і у дорослих, проте вона має деякі особливості.
На думку А. Я. Питель, Г. М. ЧЕБАНЮК та інших авторів, велике значення в походженні сечокам`яної хвороби мають аномалії сечової системи.
У цих випадках часто порушується відтік сечі, що сприяє приєднанню інфекції, каменеутворення, розвитку атрофії ниркової паренхіми і недостатності нирок. Внаслідок великої кількості вроджених аномалій, що супроводжуються уростазом, вторинні камені у дітей зустрічаються частіше, ніж у дорослих. Тому профілактика рецидиву каменів, а також повноцінне відновлення морфофункціонального стану нирки полягає в одночасному видаленні каменя і усунення причини його утворення. Д. Д. Мурванідзе і Д. Б. Гуджабідзе (1973) виявили у 155 дітей з вторинними каменями нирок і сечоводів наступні причини уростаза: двосторонній гідронефроз і уретерогідронефроз - у 24, двостороннє звуження мисково-сечовідного сегмента - у 40, фіксований нефроптоз - у 39, тубуло-мозкові аномалії нирок - у 13, аномалії відходження сечоводів - у 8, дістопірованних і підковоподібна нирка - у 9, вроджений клапан в лоханочно-сечовідному сполучення (атрезія мембрани Хвалла) -у 1, мегауретер з міхурово-сечовідним рефлюксом- у 16, гіпокінезія (тривалий постільний режим) - у 3 хворих.
У 3726 хворих нефролітіазом (дітей і дорослих), які перебувають під нашим наглядом, причиною уростаза була наступна патологія: звуження мисково-сечовідного сегмента - у 132 осіб, аномалії відходження сечоводів - у 28, подвоєння балії і сечоводу - у 98, дістопірованних нирка - у 26, підковоподібна нирка - у 11, полікістоз нирок - у 9, мегауретер - у 23, уретероцелє - у 27, контрактура шийки сечового міхура - у 43. у дітей, які страждають нефролітіазом, число вроджених аномалій, що ведуть до уростазу, значно вище (54 , 3%), ніж це спостерігалося у дорослих (29,7%).
У більшості спостережуваних нами дітей з сечокам`яною хворобою застою сечі у верхніх відділах сечових шляхів (крім каменю сечоводу) сприяли: високе відходження сечоводу - у 19, звуження мисково-сечовідного сегмента - у 27, подвоєння нирки і розщеплення сечоводу - у 22 хворих.
Недооцінка анатомічних змін при аномаліях верхніх відділів сечових шляхів може привести до утворення рецидивних каменів найближчим часом після операції.
Хворий Ш., 12 років, протягом 5 років періодично лікувався з приводу пієлонефриту. Протягом останніх 2 років відзначається біль в лівій поперековій ділянці, іноді нагадує напад ниркової коліки. При обстеженні в клініці був виявлений камінь в лівій нирці. Рік тому проведена лівобічна задня пієлолітотомія. За кілька днів до госпіталізації в клініку двічі спостерігалася макрогематурия. При надходженні стан хворого задовільний. Симптом Пастернацького слабоположітельний зліва. Аналіз сечі: реакція кисла, відносна щільність-1018, білок - 0,33 г / л, лейкоцити - 12-20, еритроцити - до 100 в полі зору. На оглядовій урограмме зліва в проекції нирки визначається підозріла на конкремент тінь. На лівосторонньої екскреторної урограмме виражена гідронефротична трансформація, видно конкремент в області мисково-сечовідного співустя. Контрастне речовина не проникає в лівий сечовід навіть через 2 години після його введення. Діагноз: камінь лівого сечоводу, гідронефротична трансформація, пієлонефрит. Під час операції: балія позанирковим, різко розширена. Скорочення її гасне в області мисково-сечовідного сегмента. За допомогою задньої пієлолітотомія витягнутий зрощення розміром 1,3x0,7 см. Проведена операція Anderson - Hynes. Одужання.
Треба думати, що в даному випадку уростаз в результаті звуження мисково-сечовідного сегмента і інфекція (пієлонефрит) з`явилися основними факторами каменеутворення. Утворений при цьому камінь в свою чергу з`явився додатковою причиною уростаза.
Основною причиною виникнення уростаза, за даними більшості авторів, є пороки розвитку сечовидільної системи. Згідно зі спостереженнями Д. Д. Мурванідзе (1973), вони виявляються у 60%, а за даними А. Г. Пугачова і співавт. (1975) - в 50% дітей.
На думку багатьох авторів, в етіології і патогенезі нефролитиаза основну роль відіграє порушення уродинаміки, що супроводжується застоєм сечі. Так, А. П. Цулукидзе (1958) вважає, що аномалії розвитку верхніх відділів сечових шляхів сприяють неповної, але тривалої затримки сечі в чашково-мискової системі, випадання кристалів з сечі і, отже, каменеутворення за даними Н. В. Дунашева (1965 ), при уростаза відбувається порушення нормального колоїдно-кристаллоидного рівноваги сечі, що сприяє випаданню сечових кристалів. При нормальній уродинамікою ці кристали «вимиваються» сечею, якщо ж відтік сечі порушений, кристали затримуються в сечових шляхах і утворюються камені.
Займаючись тривалий час вивченням патогенезу острозастойной нирки, А. В. Люлько і В. Н. Ткаченко (1980) в експерименті викликали звуження сечоводів у 67 собак і 108 морських свинок. Тварини були виведені з досвіду в різні терміни - від 1 місяця до 1,5 року. У жодному разі утворення каменів не виявлено. Значить, не завжди уростаз є причиною каменеутворення. Така точка зору підтверджується численними клінічними спостереженнями. Серед 178. хворих, оперованих нами з приводу стриктури мисково-сечовідного сегмента, тільки у 29 виявлені камені нирок. Крім того, в деяких випадках не вдається з`ясувати, що є первинним - гідронефротична трансформація або камінь. Д. Д. Мурванідзе і Д. Б. Гуджабідзе (1973) виробили наступні критерії, що дозволяють судити про послідовність цих двох процесів - уростаза каменеутворення: а) наявність двостороннього гідроуретера і гідронефрозу з каменем в одній з нирок:
б) розширення порожнин нирки і сечоводу нижче розташування каменя, не перешкоджає відтоку сечі:
в) аномалія верхніх відділів сечових шляхів (високе відходження сечоводу, підковоподібна нирка, дистонія нирок), нефроптоз- г) атонія верхніх відділів сечових шляхів, різні рефлюкси- д) утворення рецидивних каменів найближчим часом після операції там, де не був усунений місцевий фактор .
На думку авторів, одночасна наявність каменю і уростаза у дітей, особливо дошкільного віку, свідчить про природжений характер анатомічних змін і в більшості випадків про вторинність каменеутворення.
Н. А. Лопаткін і співавт. (1973), А. Г. Пугачов і співавт. (1975) та ін. Вважають, що уростаз може бути причиною каменеутворення не тільки тому, що при ньому відбувається випадання кристалів, але і внаслідок порушення кровообігу в нирці, що супроводжується атрофією ниркової паренхіми і недостатністю нирок. Продукти запалення у вигляді грудочок слизу, маленьких ділянок ниркової тканини, фібрину самі по собі є матеріалом для каменеутворення. Про це свідчить і той факт, що після оперативного видалення каменів рецидив каменеутворення спостерігається у 65-68% хворих на пієлонефрит (Scardino і Prince, 1964).
За даними літератури, певне значення в походженні сечокам`яної хвороби у дітей має догляд за ними в ранньому віці. Так, наприклад, багато авторів відзначають часте утворення каменів у дітей, які від народження до 1,0-1,5 року життя протягом 18-20 год на добу знаходились в горизонтальному положенні в східній колисці (Бешик).
Неправильне харчування грудних дітей (неповноцінні продукти, тривале годування грудьми і ін.) Різко знижує опірність організму до всілякої інфекції, призводить до дефіциту вітамінів в організмі, що росте, зміни водневих іонів сечі і до випадання в ній опадів солей (І. Ю. Ібазов, 1969 , та ін.). Крім того, в даний час доведено, що недостатній вміст в організмі ретинолу і ергокальциферолу є одним з факторів, що викликають сечокам`яну хворобу.
Аналізуючи історії хвороби дітей з сечокам`яною хворобою, К. X. Тагіров (1962) встановив, що в умовах Середньої Азії безпосереднє відношення до утворення каменів мають «літні проноси» (токсична диспепсія). При токсичної диспепсії відбуваються глибокі патологічні зміни в усіх внутрішніх органах, в тому числі і в нирках, порушуються всі обмінні процеси організму. В результаті цього в сечі з`являється велика кількість органічних опадів і неорганічних солей, патологічні елементи, бактерії-часто спостерігається олігурія і навіть анурія. Каменеутворення у таких дітей, за даними автора, відбувається в результаті наступних процесів:
- Наявність мікроорганізмів в сечі викликає зміни в її колоїдно-кристалоїдних рівновазі, в результаті чого колоїдна фракція сечі збільшується і з`являються так звані патологічні колоїди, які сприяють випаданню кристаллоидов з розчину сечі і склеювання їх між собою.
- Утворився в результаті запального процесу так званий білковий осад (гній, кров, мікробні тіла, отторгнувшіеся частки слизової оболонки сечових шляхів) служить основним органічним ядром, навколо якого легко осідають кристали сечових солей і в результаті - утворюються конкременти.
- Запальний процес, викликаний інфекцією, створює в будь-якій ділянці сечових шляхів сприятливі умови для порушення відтоку сечі з верхніх відділів та розвитку стаза- при стазе сечі відбувається її аміачне розкладання.
Деякі автори в походженні каменів надають великого значення так званим сечокислим інфарктів новонароджених, що підтверджується значною частотою освіти у дітей уратних каменів.
На думку окремих авторів, велику роль в патогенезі сечокам`яної хвороби у дітей відіграють порушення кислотно-лужної рівноваги, зміна фізичних і хімічних властивостей сечі, лабільність водносолевого обміну, первинний гиперпаратиреоидизм, часті захворювання шлунка, кишок, печінки і жовчних шляхів, а також жорсткість води, одноманітне харчування та інші чинники.
Однією з частих причин нефролитиаза є пієлонефрит. Роботами Н. А. Лопаткіна і співавт. (1962), Д. Д. Мурванідзе і Г. А. Капанадзе (1969) та інших доведено, що каменеутворення у дітей пов`язано з некрозом ниркових сосочків. Іноді важко вирішити, що є первинним - інфекція або утворення каменя. Мабуть, можливі обидва шляхи, так як важко уявити, щоб процес каменеутворення був обумовлений тільки інфекцією в сечовий системі.
Наші клінічні спостереження та експериментальні дослідження показали, що наявність тільки інфекції або уростаза в сечових органах не викликає каменеутворення, але поєднання цих двох чинників дуже часто призводить до утворення каменів.
Таким чином, сечокам`яна хвороба у дітей відноситься до часто зустрічаються захворювань, що залежать як від місцевих умов в сечових шляхах, так і від різноманітних зовнішніх факторів. Одним з провідних чинників в патогенезі каменеутворення у дітей є порушення уродинаміки, що сприяє як випадання кристалів в сечі, так і порушення кровообігу в нирці і розвитку запального процесу. Інші перераховані вище фактори прискорюють процес каменеутворення або, що спостерігається рідше, самі грають провідну роль у виникненні каменів у дітей. У таких випадках часто не вдається встановити, що ж насправді стало причиною каменеутворення. Тільки ретельне вивчення анамнезу, соціально-побутових умов, перенесених захворювань, всебічне обстеження хворого і т. Д. Дозволяють уточнити генез захворювання. Особливістю камнеобразовательного процесу у дітей є швидке зростання каменів.
