Туляремія - епідеміологія
Відео: Особливо небезпечні інфекції
Туляремія (Tularemia)
Етіологія
Збудники туляремії - франціселл, характеризуються різко вираженою заразливість як для людини, так і для ряду тварин. Стійкість збудника туляремії в зовнішньому середовищі залежить від температури та інших факторів. У воді при 40 гр. збудники зберігаються більше 4 міс., в заморожених продуктах - до 3-4 міс., в висушених шкурках гризунів - до 2 міс. У зерні і соломі при 20-30гр. франціселл виживають до 20 днів. При впливі прямих сонячних променів вони гинуть через 20-30 хв. Чутливі до дезинфікуючих розчинів в звичайних концентраціях, підвищеній температурі. При кип`ятінні збудники туляремії гинуть моментально, при 60 ° С - через 10 хв.
Епідеміологія
Основним резервуаром і джерелом інфекції є гризуни. Збудник туляремії може тривалий час зберігатися в іксодових кліщів. В СРСР основними хранителями інфекції в природі є водяні щури, дрібні мишоподібні гризуни (полівки, будинкові миші), зайці, ондатри (ондатра), хом`яки. В організмі цих гризунів збудники туляремії розмножуються, і інфекційний процес швидко приймає генералізовану форму з інтенсивним виділенням збудників у зовнішнє середовище з сечею і випорожненнями. В даний час встановлено понад 60 видів тварин, які можуть бути джерелом інфекції. Другорядну роль відіграють ховрахи, білки, бурундуки, домашні тварини (вівці, кози, кішки і ін.). У цих гризунів інфекційний процес протікає з незначним обсеменением внутрішніх органів без інтенсивного надходження збудників в кров, а відповідно і виділення їх у зовнішнє середовище.
Хвора людина для оточуючих не є небезпечним.
Передача інфекції між тваринами здійснюється за допомогою кровосисних ектопаразитів, а також через інфіковану воду і їжу.
Механізм передачі збудників від хворих тварин людині різноманітний: в результаті прямого контакту з тваринами (збирання гризунів, зняття шкур, їх обробка) передача збудників через фактори зовнішнього середовища, інфіковані виділеннями гризунів, через воду та харчові продукти, через укус кровосисних членистоногих (кліщі, комарі , ґедзі, мокреці і ін.). За класифікацією, запропонованої І. І. Йолкін і заснованої на механізмах передачі інфекції від джерел інфекції людині, епідемічні спалахи діляться на наступні основні типи: 1) епідемії, при яких зараження відбувається через пошкоджену шкіру і слизові оболонки (контактні епідемії) - 2) епідемії , при яких збудників поширюють членистоногі переносники (трансмісивні епідемії);
3) епідемії, при яких зараження відбувається через рот (водні і харчові епідемії) - 4) епідемії, при коториx зараження здійснюється через дихальні шляхи (аспіраційні епідемії).
Епізоотії та спалахи туляремії виникають на певній території, причому в різних ландшафтно-географічних зонах основними хранителями, переносниками і джерелами туляремії є представники тваринного світу. Умови зараження людей в різних зонах також різні. Прийнята наступна типізація природних вогнищ туляремії: заплавно-болотний, лугополевой, степовий мишачий, лісової, передгірної струмкової і тугайна (долини пустельних річок).
Залежно від типу вогнища, чисельності гризунів, трудової діяльності населення і наявності імунного прошарку серед населення захворюваність на туляремію реєструється у вигляді спорадичних випадків або епідемічних спалахів. В даний час поширена така класифікація епідемічних типів туляремійних спалахів.
Промислові епідемії в минулому реєструвалися серед мисливців за водяними щурами, ондатра, зайцями. Звичайна сезонність цих спалахів весняна. Зараження відбувалося при прямому контакті з хворою твариною (здирання шкурки) і в результаті укусів ектопаразитів - бліх, кліщів. В даний час у зв`язку з охопленням населення, що займається промислової полюванням і виловом водяних щурів, профілактичними щепленнями спалаху туляремії зустрічаються рідко.
Водні епідемії спостерігаються при інфікуванні води відкритих водойм та криниць виділеннями хворих гризунів або їх трупами. Зараження відбувається при питті інфікованої води, купанні і т.д.
Побутові епідемії (будинкові) пов`язані з міграцією дрібних мишоподібних гризунів з полів в житло з настанням холодів. Під час епізоотії ці гризуни інфікують своїми виділеннями харчові продукти і предмети домашнього вжитку.
Трансмісивні епідемії виникають в результаті передачі інфекцій комах (гедзі, комарі, блохи, мухи-жигалки) і пасовищних кліщів від хворих гризунів людині. Спалахи носять строго сезонний характер: літньо-осінній - при зараженні через комарів, гедзів і мух-жигалок, весняний - при зараженні через пасовищних кліщів.
Сільськогосподарські епідемії пов`язані з епізоотіями серед дрібних мишоподібних гризунів, які розмножуються у великій кількості в скиртах в зимово-осінній період або в осінній період, якщо миші встигли оселитися в скиртах. Зараження при цьому відбувається як контактним шляхом, так і повітряно-пиловим (через слизові оболонки дихальних шляхів і очей).
Траншейні (окопні) епідемії туляремії найбільш часті під час воєн, при заселенні окопів гризунами та наявності серед них епізоотії.
В останні роки епідемічні спалахи трансмиссивного типу зустрічаються в 72-85% випадків захворювань. Основну роль у виникненні трансмісивних спалахів в період епізоотій грають комарі і ґедзі. Друге місце після трансмісивних займають харчові та водні спалахи.
Сприйнятливість людини до туляремії висока. Після перенесеного захворювання виробляється стійкий імунітет, який зберігається багато років, а іноді довічно.
патогенез
Збудник туляремії може потрапляти в організм людини через шкірні покриви, слизові оболонки рота, носоглотки, шлунково-кишкового тракту, дихальних шляхів, очей і т.д. Рідше збудник викликає запальні зміни шкірних покривів на місці вхідних воріт інфекції. Найчастіше він швидко проникає в регіонарні лімфатичні вузли і пізніше - в кров.
В осередках скупчення паличок туляремії - регіонарних лімфатичних вузлах (первинні бубони) утворюються специфічні гранульоми, які складаються з лейкоцитів, фібрину, плазматичних і еозинофільних клітин. Гранульоми піддаються казеозного некрозу і розпаду, що робить їх схожими на туберкульозні горбки. При подальшому поширенні мікробів можуть виникнути вторинні бубони. Циркуляція збудників з потоком крові веде до загальної інтоксикації організму і ураження різних органів з утворенням в них специфічних гранульом.
клініка
Різні шляхи проникнення збудників туляремії в організм людини обумовлюють і різноманітність клінічних проявів цього захворювання.
Інкубаційний період продолжаемості від 2 до 8 днів. Всім клінічних форм туляремії властиві загальні симптоми. Хвороба починається раптово: після короткочасного ознобу температура підвищується до 38,5-40 ° С, хворі скаржаться на головний біль, болі в м`язах і попереку, загальну слабкість, пітливість, знижений апетит. При огляді відзначаються гіперемія обличчя та кон`юнктивіт.
До кінця 1-го тижня хвороби збільшуються печінка і селезінка. У крові частіше виявляються лейкопенія, помірний зсув вліво, відносний лімфо і моноцітоз- ШОЕ помірно підвищена. Гарячковий період при туляремії може тривати від 5-7 до 30 днів. Найбільш часто зустрічається ремиттирующая і інтермітуюча лихоманка. Температура знижується політично. Перераховані загальні симптоми в залежності від вхідних воріт інфекції та клінічної форми туляремії доповнюються іншими характерними ознаками захворювання.
Розрізняють такі клінічні форми туляремії: бубонна, виразково-бубонна, глазобубонная, ангінозний-бубонна, абдоминальную, або кишкову, легеневу та генералізована, або первинну, септическую.
При бубонної формі інфекція через шкіру і слизові оболонки проникає в регіонарні лімфатичні вузли, де викликає лімфаденіт (бубон). Локалізація бубонов залежить від шляхів зараження. При промислових спалахах переважають ліктьові і пахвові бубони, при харчових і водних - шийні і підщелепні і т. Д.
Розмір бубонов від лісового горіха до курячого яйця і більше. Часто в процес втягуються групи лімфатичних вузлів даної області (пакет). Вони не спаяні між собою і навколишньою клітковиною, малоболезненни. Після зниження температури бубони повільно розсмоктуються. Якщо своєчасно не призначити лікування стрептоміцином, може статися гнійне розплавлення запаленого лімфатичного вузла з наступним розкриттям абсцесу і виділенням густого слівкообразного гною.
При виразково-бубонної формі в місці проникнення збудника на шкірі протягом 6-8 днів утворюються послідовно пляма, папула, везикул, пустула, виразка з одночасним розвитком запального процесу в найближчому лімфатичному вузлі (бубон). Первинні зміни шкіри найчастіше виникають при трансмісивних спалахи.
Мал. 27. Вид хворого ангінознобубонной формою туляремії (Кутовий Г. П.).
При глазобубонная формі збудник проникає через слизові оболонки ока, викликаючи появи фолікулярних розростань на кон`юнктиві з одночасним збільшенням лімфатичних вузлів - привушних, передньошийних, підщелепних і ін. Повіки припухають, на оболонці ока можуть з`явитися папули, виразки. При ангінозний-бубонної формі на початку захворювання відзначається гіперплазія мигдаликів з подальшим утворенням некротичного нальоту сірувато-білуватого кольору, виразкою і утворенням глибоких, повільно гояться виразок. Найчастіше мигдалини вражаються з одного боку. У зв`язку з проникненням збудника в регіонарні лімфатичні вузли з`являються підщелепні, шийні і інші бубони (рис. 27). Ангінозний-бубонна форма частіше зустрічається при водних спалахах туляремії.
Абдомінальна, або кишкова, форма виникає при проникненні збудника в організм через рот з харчовими продуктами. Для цієї форми, крім загальних симптомів, характерні сильні болі в животі, пов`язані з ураженням мезентеріальних лімфатичних вузлів, нудота, блювота і пронос. Діагностика абдомінальної форми туляремії утруднена.
При легеневій формі первинний запальний процес виникає в легенях. Захворювання супроводжується розвитком вогнищевої пневмонії з млявим і тривалим перебігом. Основне діагностичне значення мають рентгенологічне дослідження і постановка шкірно-алергічної проби.
Для генералізованої форми туляремії характерний розвиток загальних симптомів хвороби без первинної місцевої та регіонарної реакції в місці вхідних воріт інфекції. Клінічно ця форма протікає з більш вираженою інтоксикацією організму. Частіше, ніж при інших формах, у хворих спостерігається поліморфна еритематозна висип. У період одужання можуть бути специфічні ускладнення: вторинна пневмонія і ускладнення з боку нервової та серцево-судинної систем - вегетативні неврози, дегенеративні зміни м`язи серця і ін.
Після перенесеного захворювання дуже повільно відновлюються працездатність, апетит. При туляремії можливі поява рецидивів і перехід в затяжний перебіг (до 2-3 міс).
діагноз
Туляремія розпізнається на підставі клінічної картини хвороби, епідеміологічних, а при легеневій формі - і рентгенологічних даних. Велике діагностичне значення має лабораторний метод дослідження (алергічний, біологічний, серологічний). Для постановки шкірно-алергічної проби, починаючи з 3-5-го дня хвороби, в верхню третину долонної поверхні передпліччя внутрішньошкірно вводять 0,1 мл туляріна (діагностикумів). При позитивній реакції на місці уколу виникають інфільтрація і гіперемія шкіри діаметром 0,5 см і більше.
Результат реакції враховують через 24-36-48 ч.
Замість внутрішньошкірної проби можна користуватися нашкірної.
Біологічну пробу ставлять на білих мишах і морських свинках. Для підшкірного або внутрішньочеревно зараження лабораторних тварин в лабораторію необхідно направити: пунктат бубонів, взятий до 14- 20-го дня хвороби, вміст пустул, зішкріб з дна виразки (перед введенням тваринам змішують з фізіологічним розчином натрію хлориду), отримані
до 8-12-го дня, виділення кон`юнктиви, взяте до 15- 17-го дня, кров (5-6 мл), взяту до 6-го дня хвороби. Тварин витримують 15-20 днів. Заражені миші гинуть на 3-4-е добу. Після смерті тварини проводять ідентифікацію мікроба туляремійной агглютинируют сироваткою.
Для постановки реакції аглютинації на 7-10-й день захворювання направляють в лабораторію 2-3 мл крові. Цю реакцію повторюють 2-3 рази з інтервалом в 4-5 днів для виявлення наростання титру. Реакцію аглютинації вважають позитивною в розведенні сироватки 1: 100 і вище. Більш чутлива і в порівнянні з реакцією аглютинації раніше виявляє антитіла реакція пасивної гемаглютинації (РПГА) з застосуванням як діагностикумів еритроцитів, сенсибілізованих туляремійним антигеном.
лікування
Специфічним дією володіють стрептоміцин, антибіотики тетрациклінового ряду і левоміцетин. Найбільш ефективні ін`єкції стрептоміцину по 0,5 г 2 рази на день протягом 8-10 днів. Антибіотики тетрациклінового ряду призначають в дозі 0,2 г 4 рази на день, частіше в поєднанні зі стрептоміцином. Можна застосовувати левоміцетин по 0,5 г 4 рази на день протягом 7-10 днів. Внутрішньовенно вводять ізотонічний розчин натрію хлориду або 5-10% розчин глюкози з аскорбіновою кислотою. У разі необхідності призначають серцеві засоби. При появі флуктуації бубон показаний розріз. При затяжному перебігу туляремії проводять вакцинотерапію. На курс лікування призначають 8- 12 ін`єкцій через 5-6 днів-доза на одне введення від 50 000 (0,1 мл) до 250 000 (0,5 мл) мікробних тіл. Вакцину вводять підшкірно, внутрішньом`язово або внутрішньовенно.
Профілактика та заходи боротьби
Найбільш ефективним заходом у профілактиці туляремії є вакцинація населення сухий живою вакциною. Вакцинації та ревакцинації підлягає населення, яке проживає на ензоотичних по туляремії територіях, а також контингенти, що піддаються ризику зараження цією інфекцією, і за епідемічними показаннями. Ензоотичних по туляремії вважається територія, де в минулому незалежно від терміну були зареєстровані місцеві випадки захворювання людей або виділені культури збудника туляремії.
Вакцинацію проводять нашкірному (скаріфікаціонних) або внутрішньошкірним (струевой) методом (при цьому вакцину готують в різних розведеннях). Прівіваемость контролюють з 5-го по 7-й день після щеплення, а в разі відсутності на місці щеплення реакції - на 12- 15-й день повторно. Особи, у яких не виникла зі щеплення шкірна реакція, підлягають повторній вакцинації. Ревакцинацію проводять через 5 років. Охопленням щепленнями підлягає все населення ензоотичних територій, за винятком дітей віком до 7 років і осіб, яким щеплення протипоказані.
Можна проводити одночасно щеплення проти туляремії і бруцельозу, туляремії та чуми, туляремії та натуральної віспи, або проти всіх чотирьох інфекцій.
Велике значення має комплекс загальних профілактичних заходів з оздоровлення неблагополучної по туляремії території: створення великих водосховищ з повним затопленням місць проживання водяного щура, повна осушка боліт на великих площах, суцільна розораність і подальше освоєння великих земельних масивів при відсутності лісосмуг, ярів, дотримання агротехнічних вимог ( своєчасна і якісна збирання врожаю, осіння спалах полів, знищення бур`янів, своєчасне прибирання соломи і полови), знищення гризунів і літаючих кровососів, захист харчових продуктів і води від забруднення збудниками туляремії, дотримання правил техніки безпеки при роботі з джерелами інфекції, сировиною і продуктами, підозрілими на зараження збудниками туляремії, заходи, що виключають вивезення зараженого сировини з неблагополучних по туляремії районів.
Серед населення ензоотичних по туляремії територій необхідно систематично проводити санітарнопросветітельную роботу.
Заходи у вогнищі.
Хоча хворі туляремією не заразні для оточуючих, їх виявлення і госпіталізація сприяють своєчасному проведенню протиепідемічних заходів по боротьбі з цим захворюванням. В осередку дезінфекцію здійснюють так само, як при кишкових інфекціях (див. С. 63). Проводять дератизаційні заходи.
Важливе місце займають охорона джерел водопостачання шляхом герметизації зрубів колодязів і постачання їх кришками, кип`ятіння або хлорування води, підозрілої на забруднення збудниками туляремії, запобігання забруднення гризунами харчових продуктів.
Вакцинацію серед населення проводять в тому випадку, якщо вона до появи захворювань не проводилася.
