Дифтерія - епідеміологія
Дифтерія (Diphtheria)
Етіологія
Збудник дифтерії відноситься до групи коринебактерій. За культуральним, біохімічним і іншим властивостям розрізняють наступні типи збудників: gravis, mitis і intermedius. Найбільш важкі клінічні форми дифтерії викликає тип gravis, легші - mitis. При зростанні збудник утворює екзотоксин, який є основним фактором вірулентності. Коринебактерії дифтерії досить стійкі в зовнішньому середовищі. У висушеному стані на різних предметах (іграшки, посуд, білизну і т. Д.) Вони можуть зберігатися багато днів, в молоці та інших харчових продуктах- 10-15 діб. При температурі 60 ° С дифтерійні мікроби гинуть протягом 10 хв, а під дією дезінфікуючих засобів в які звичайно застосовуються концентраціях - за кілька хвилин.
Епідеміологія
Джерелом інфекції є людина з клінічно вираженою або безсимптомною формою дифтерії. З епідеміологічної точки зору більш небезпечні хворі легкими і стертими формами хвороби, які в даний час переважають, і хворі на дифтерію носа, шкіри, вуха.
У деяких випадках хворий стає заразним вже в останні дні інкубації і зберігає заразливість протягом усього захворювання. Клінічне одужання не завжди збігається з бактеріологічним. Носії-реконвалесценти особливо активно розсіюють інфекцію в перший період одужання, потім число мікробів і їх вірулентність поступово знижуються. В тривалих випадках до кінця 2-го місяця виділяються мікроби частіше втрачають вірулентність.
Здорове (контактна) носійство надзвичайно поширене. В здоровому дитячому колективі носії можуть становити 3-5%, а в колективі, де зареєстровані захворювання на дифтерію, - 20% і більше.
Здорове носійство недовго, мікроби виділяються в невеликій кількості і в більшості випадків невірулентние. В епідеміологічному відношенні представляє інтерес носійство токсигенних дифтерійних паличок. В даний час в імунних колективах, як правило, виявляється носійство нетоксигенних дифтерійних паличок.
Основний шлях передачі інфекції при дифтерії повітряно-крапельний, так як хворі і носії виділяють збудника в радіусі 1,5-2 м разом з краплями слизу при кашлі, чханні, плачі, крику, розмові. Збудники можуть поширюватися також через предмети побуту (посуд, іграшки та ін.), Харчові продукти (молоко, різні холодні страви та ін.), Інфіковані хворим або носієм.
Раніше найбільша сприйнятливість до дифтерії відзначалася у дітей у віці до 5-10 років.
Після перенесеного захворювання виробляється антитоксичний і антимікробний імунітет.
Для дифтерії характерна сезонність. Підйом захворюваності спостерігається в осінні і зимові місяці. При високому рівні активної імунізації сезонні підйоми захворюваності на дифтерію не виникають.
патогенез
Вхідними воротами інфекції при дифтерії служать слизові оболонки зіва, носа, верхніх дихальних шляхів. Рідше збудник проникає через слизову оболонку очей, зовнішніх статевих органів і пошкоджену шкіру.
Коринебактерії дифтерії поселяються в області вхідних воріт інфекції, де вони розмножуються і утворюють токсин. Місцеві зміни і загальні прояви захворювання пов`язані з інтоксикацією організму.
Місцеві зміни при дифтерії проявляються некрозом слизової оболонки і утворенням фибринозной плівки, тісно згуртованою з підлеглими тканинами. На поверхні запаленої слизової оболонки з`являються брудно-сірі або жовтуваті нальоти, що складаються з фібрину, лейкоцитів, епітелію слизової оболонки і дифтерійних бактерій. При розвитку процесу на слизових оболонках, покритих багатошаровим плоским епітелієм (порожнина зіву, глотки), некротизируется не тільки епітеліальний покрив, але і сполучна основа слизової оболонки.
Утвориться товста фібринозно плівка з працею відділяється від підлеглих тканин (дифтеритическое запалення). Після зняття плівки ватним тампоном або шпателем поверхню мигдалин злегка кровоточить.
При ураженні слизової оболонки трахеї і бронхів, покритих одношаровим циліндричним епітелієм, некрозу частіше піддається епітеліальний шар, тому що утворюється плівка неміцно пов`язана з підлеглою тканиною і легко відділяється від неї (крупозне запалення). У процес втягуються і регіонарні лімфатичні вузли.
При токсичній формі дифтерії виникає набряк слизової оболонки зіва, глотки і набряк шийної клітковини.
Дифтерійний токсин вражає в першу чергу нервову і серцево-судинну системи, надниркові залози і нирки.
клініка
Інкубаційний період триває від 2 до 10 днів. За локалізацією патологічного процесу розрізняють наступні клінічні форми: дифтерію зіва, носа, гортані, трахеї і бронхів, очей, вуха, зовнішніх статевих органів, рани і шкіри. Крім того, кожна з цих форм по тяжкості підрозділяється на легкі, субтоксических і токсичні форми.
Дифтерія зіва - найчастіша клінічна форма, яка за останні роки реєструється в 80-90%. випадків. При дифтерії зіва може дивуватися тільки мигдалини (локалізована форма). Якщо нальоти поширюються за межі мигдаликів (на слизову оболонку піднебінних дужок, мови, глотки), говорять про поширеній формі. При токсичній формі, окрім великого процесу в зіві (рис. 19), відзначається виражена реакція з боку регіонарних лімфатичних вузлів з токсичним набряком шийної клітковини і явищами загальної інтоксикації організму. Найбільш часто зустрічається локалізована форма дифтерії. Підвидами її є катаральна форма (без нальотів) і островчатая, при якій нальоти на мигдалинах відзначаються у вигляді окремих острівців.
Захворювання починається поступово, з помірного підвищення температури до 38 ° С, загального нездужання, зниження апетиту, головного болю і невеликого болю при ковтанні. В кінці 1-х або на 2-у добу з`являється гіперемія в зіві. На одній або, частіше, на обох мигдаликах виникають невеликі нальоти білувато-сірого кольору помірною щільності- після зняття їх ватним тампоном або шпателем залишається кровоточить. Злегка збільшуються підщелепні і передньошийні лімфатичні вузли. Явища токсикозу відсутні. При своєчасно призначене лікування протягом 2-5 днів нальоти зникають, температура знижується до норми.
При поширеній формі хвороба починається частіше гостро, температура досягає 38,5-39 ° С, з`являються озноб, слабкість, головний біль, розлад сну. Мигдалики набряклі, збільшені, нальоти сірого кольору, щільні, покривають мигдалини з обох сторін, поширюючись на дужки, м`яке піднебіння і носоглотку. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені дещо більше, ніж при локалізованої формі, болючі. Поширена форма дифтерії часто є результатом прогресування процесу внаслідок відсутності специфічного лікування при локалізованої формі. При своєчасно призначеному специфічного лікування захворювання триває 7-10 днів.
Токсична форма дифтерії зіву частіше починається бурхливо: температура підвищується до 39-40 ° С, різко виражена загальна слабкість, обличчя бліде, кілька одутле. Тони серця глухі, тахікардія (пульс 140 160 в хвилину). Нальоти щільні, брудно-білого або буро-сірого кольору, покривають мигдалини, поширюючись на м`яке або навіть тверде небо. У процес можуть бути залучені носоглотка і порожнину носа, звідки надходять сукровичні виділення. З рота відчувається неприємний солодкуватий смердючий запах. Набряк слизової оболонки зіва і нальоти можуть викликати механічне утруднення дихання, яке стає шумним, хрипить.
Характерним симптомом токсичної форми дифтерії є зміни верхнешейних лімфатичних вузлів і набряк шийної клітковини. Поширеність набряку підшкірної клітковини відповідає силі інтоксикації, в зв`язку з чим розрізняють три ступеня токсичної дифтерії: I ступінь - поширення набряку до середини шиї, II ступінь - до ключиці і III ступінь-нижче ключиці. При дуже швидко розвивається інтоксикації (гіпертоксіческая форма) смерть може наступити через 1-2 діб. при явищах серцевої слабкості.
Після специфічного лікування протидифтерійної сироваткою набряк і нальоти зникають тільки через 5-10 днів. Місцеві прояви хвороби ліквідуються але до цього часу можуть з`явитися токсичні ускладнення з боку серця і периферичної нервової системи.
дифтерія носа. Спостерігалася у дітей молодшого віку. Температура субфебрильна або нормальна, носове дихання утруднене, з`являються сукровичні виділення з носа. На шкірних покривах у носових отворів виникають екскоріації і тріщини. На слизовій оболонці носа виявляються плівки або виразки, вкриті корками. Інтоксикація організму мало виражена.
Дифтерія гортані (справжній круп). Найчастіше зустрічається у дітей у віці від 1 року до 3-4 років. Може розвиватися як самостійне захворювання або приєднується до дифтерії зіва або носа (вторинний круп).
Катаральна стадія хвороби починається з підвищення температури, нездужання, захриплості. Хворих турбує грубий, «гавкаючий» кашель, який, у міру того як зникає голос (афонія), також втрачає милозвучність і стає хриплим.
Через 1-3 дні захворювання переходить в стадію стенозу. Найбільш ранній його симптом - характерне гучне дихання, яке нагадує звук пилки в сирому дереві. Другим симптомом стенозу верхніх дихальних шляхів є втягнення при вдиху піддатливих місць грудної клітини (підключичні ямки, міжребер`я, подложечной область) у зв`язку з негативним тиском у грудній порожнині. В акті дихання починають брати участь допоміжні м`язи. Тривалість стадії стенозу коливається від декількох годин до 2-3 днів. Якщо хворому не надана оперативна допомога (інтубація, трахеотомія), захворювання переходить в стадію асфіксії.
Стадія асфіксії характеризується вираженим занепокоєнням дитини, яке змінюється сонливістю, появою ціанозу губ, носа, нігтів. Дихання часте, поверхневе, пульс слабшає, стає аритмічним, артеріальний тиск падає, на лобі з`являється холодний піт, часто приєднуються судоми і настає смерть від асфіксії.
Рідкісні клінічні форми дифтерії спостерігаються переважно у дітей молодшого віку в результаті вторинного приєднання до дифтерії зіву і носа.
дифтерія ока характеризується набряком повік, гіперемією кон`юнктиви і наявністю на ній плівок, звуженням очної щілини, появою гнійних виділень, іноді з домішкою крові.
При дифтерії вуха спостерігаються набряк барабанної перетинки, ураження шкіри слухового проходу, кров`янисті-гнійні виділення з вуха. Дифтерія вуха має схильність до тривалого перебігу.
Дифтерія зовнішніх статевих органів спостерігається переважно у дівчаток і характеризується припухлістю великих і малих статевих губ, появою брудно-сірих нальотів і гнійних виділень.
дифтерія шкіри розвиваєтьсявдруге на місці різних пошкоджень шкірних покривів: в області тріщин, подряпин, попрілостей з`являються гіперемія і набряклість з утворенням брудно-сірих нальотів.
При дифтерії рани на її поверхні виникають сірувато-брудні нальоти, грануляції набувають сірий колір. Спостерігається рясне серозно-гнійне або гнійне виділення, часто з домішкою крові.
У зв`язку з проведенням планових щеплень проти дифтерії серед дітей клінічний перебіг дифтерії змінилося. Дифтерія зіва часто протікає як катаральна або лакунарна ангіна.
Ускладнення.
У зв`язку зі специфічною інтоксикацією організму найбільш частими ускладненнями при дифтерії є серцево-судинні розлади, неврити і поліневрити, нефроз. Ускладнення спостерігаються головним чином при токсичній формі дифтерії.
Розрізняють ранні та пізні розлади кровообігу. Ранні розлади виникають в перші дні хвороби і пов`язані з появою тахікардії, короткочасним підвищенням, а потім зниженням артеріального тиску і особливо падінням мінімального тиску. Пульс стає малим, ниткоподібним, відзначаються різка блідість шкірних покривів, адинамія. При наростаючих явищах колапсу може настати смерть. Пізні розлади кровообігу розвиваються на 2-3-му тижні і пов`язані частіше з розвитком міокардиту. З`являються млявість, різка блідість шкірних покривів, блювання, тахікардія, розширення перкуторний меж серця, глухість тонів, систолічний шум на верхівці. Артеріальний тиск падає, пульс легко стискаємо при пальпації, межі печінки збільшуються, в сечі виявляється білок. Смерть від дифтерійного міокардиту може наступити через кілька днів, рідше через 6-7 тижнів.
На 2-4-му тижні від початку хвороби можуть розвиватися периферичні паралічі м`якого піднебіння і акомодації, поліневрит. Паралічі м`язів гортані і глотки, м`язів тулуба і кінцівок зустрічаються рідше.
Ускладнення з боку нирок - нефрози - характеризуються змінами з боку сечі: альбуминурией, цилиндрурией і появою одиничних еритроцитів.
діагноз
Дифтерія діагностується на підставі клінічних, епідеміологічних і лабораторних даних.
Велику роль в розпізнаванні дифтерії відіграє бактеріологічний метод, для чого в лабораторію направляють слиз із зіву і носоглотки, взяту з допомогою окремих стерильних сухих ватних тампонів. Мазок із зіву краще брати натщесерце або не раніше ніж через 2 години після їжі і негайно направляти в лабораторію. При транспортуванні на далекі відстані застосовують середовища збагачення або тампони, змочені 5% розчином гліцерину. Взятий матеріал необхідно оберігати від охолодження. У супровідному документі, крім прізвища, адреси, вказівки про те, звідки взято аналіз (зів, ніс, шкіра) і назви установи, що направляє матеріал, повинна бути відзначена мета дослідження.
Збудників можна виявити при мікроскопії пофарбованого по Нейссеру мазка, зробленого безпосередньо з тампона. Ефективність цього методу невелика. Більш надійно бактеріологічне дослідження. Посів роблять на згорнуту сироватку і середу Клауберга. Через 24 і 48 ч з підозрілих колоній готують мазки і фарбують їх метиленовим синім, розведеним фуксином або по Нейссеру. Для виділення чистої культури частина підозрілої колонії засівають на згорнуту сироватку (середу Ру), а другу половину - на поверхню середовища для визначення токсигенності.
лікування
Основний засіб лікування дифтерії - введення антитоксичної протидифтерійної сироватки. Перед введенням її обов`язково визначають індивідуальну чутливість організму до чужорідного білка шляхом внутрішньошкірної проби. Кількість введеної сироватки залежить від клінічних форм хвороби, її тяжкості і термінів, що пройшли з моменту захворювання.
Чим важче протікає хвороба і чим пізніше розпочато лікування, тим більше повинна бути доза сироватки.
У 1-й день лікування при локалізованої формі дифтерії хворому вводять 15 000-20 000 ME,
при поширеній - 20 000-40 000 ME, при токсичної - 40 000-60 000 ME сироватки. Повторне введення сироватки здійснюють через 8-12 год, а потім щодня до зникнення явищ інтоксикації і очищення зіва від нальотів. Залежно від тяжкості перебігу дифтерійного крупа в 1-у добу лікування вводять від 20 000 до 60 000 ME сироватки.
Оперативне лікування хворих крупом (інтубація і трахеотомію) застосовується при важкому стенозі, коли консервативні методи (теплові процедури, парові інгаляції, киснева терапія і т. П.) Виявляються безуспішними і друга стадія стенозу переходить в третю - асфиксического. Сутність інтубації полягає в тому, що хворому вставляють трубку в просвіт звуженої гортані.
Сироваткове лікування дифтерії поєднують з антибіотикотерапією, Антибіотики тетрациклінового ряду і еритроміцин застосовують в звичайних дозуваннях залежно від віку хворого протягом 5-7 днів.
З неспецифічних засобів призначають комплекс вітамінів С, B і Р, глюкозу, ефедрин, кордіамін, стрихнін, камфору. При токсичних формах дифтерії і крупі призначають, крім того, стероїдні гормони - кортизон, преднізолон.
При легких формах дифтерії після зникнення гострих явищ хворі знаходяться на напівпостільному режимі.
При токсичній дифтерії, навіть за відсутності ускладнень, хворих містять в стаціонарі з дотриманням постільного режиму протягом наступних термінів: при субтоксической дифтерії і токсикозі I ступеня - не менше 1 міс., При токсичній дифтерії II ступеня - 40-45 днів, III ступеня - 50-60 днів.
профілактика
Основну роль в боротьбі з дифтерією грає активна імунізація. Щеплення проводять дітям у віці 5-6 міс. адсорбированной коклюшно-дифтерійно-правцевий вакциною (АКДП-вакцина).
Вакцину вводять 3 рази внутрішньом`язово (по 0,5 мл) з інтервалами 30-40 днів. Ревакцинацію проводять через 1,5-2 роки після вакцинації і в віці 6 років одноразово. У 11 років ревакцинацію проводять одноразово адсорбованим дифтерійно-правцевим анатоксином (АДС) в дозі 0,5 мл. Для оцінки стану імунітету проти дифтерії у щеплених ставлять реакцію Шика.
Показання до проведення реакції Шика наступні: сумнівна якість щеплень у дітей віком від 4 до 11 років, відсутність документації про проведені щеплення, епідемічні показання, виявлення сприйнятливих до дифтерії осіб у віці від 12 до 19 років в організованих колективах та інші свідчення відповідно до інструкцією.
Боротьба з джерелом інфекції проводиться щодо хворих на дифтерію і щодо носіїв. При виявленні хворого або осіб, підозрілих на захворювання на дифтерію, їх негайно ізолюють, а потім госпіталізують. Кожен випадок захворювання реєструють і проводять епідеміологічне обстеження вогнища. Для бактеріологічного дослідження при огляді беруть мазок окремо із зіву і носа. Важливим заходом є своєчасне введення хворому протидифтерійної сироватки. Ізоляція хворого припиняється після клінічного одужання і дворазового негативного з інтервалом 2 дні контрольного бактеріологічного дослідження виділень зіва і носоглотки.
Крім хворих на дифтерію, одноразово обстежують на бактеріоносійство осіб з гострими запальними явищами в носоглотці при підозрі на дифтерійну етіологію. Одноразове обстеження на бактеріоносійство проводять також за епідеміологічними показниками (реконвалесценти дифтерії перед допуском їх в дитячі колективи, які стикаються з хворими на дифтерію і носіями токсичних дифтерійних бактерій).
Профілактичному обстеженню підлягають учні шкіл-інтернатів, профтехучилищ на початку навчального року з метою обмеження занесення інфекції з укладання епідеміолога. Всі виявлені бактеріоносії підлягають обліку. Носіїв токсигенних дифтерійних мікробів, допущених в колектив, піддають щотижневому бактеріологічному дослідженню до отримання двох негативних результатів дослідження мазків із зіву і носа і лікування носоглотки.
Ліквідація шляхів передачі інфекції при дифтерії повинна здійснюватися шляхом забезпечення гігієнічного режиму жител, особливо дитячих установ і харчових підприємств.
Заходи у вогнищі.
До госпіталізації хворого в осередку проводять поточну, а після госпіталізації - заключну дезінфекцію з обов`язковим камерним знезараженням речей і постільних речей.
Необхідно медичне спостереження за осередком протягом 7 днів після ізоляції хворого. Всіх осіб, які перебували в контакті з хворим, оглядають з метою виявлення стертих форм дифтерії (ангіна, утруднене носове дихання і т. Д.) І обстежують однократно на носійство (слиз із зіву і носа).
Діти, які відвідують дитячі установи, а також працівники харчових підприємств і особи, прирівняні до них, допускаються в дитячі установи і на роботу після отримання негативного результату обстеження на носійство і при наявності довідки від лікаря про стан здоров`я. В осередку проводиться бесіда про профілактику дифтерії.
У дитячих колективах все діти у віці до 11 років повинні бути щеплені проти дифтерії. Група, в якій зареєстрований випадок дифтерії або токсигенного носійства, підлягає роз`єднання. Всіх хто стикався (діти і обслуговуючий персонал) обстежують на носійство шляхом взяття мазків із зіву і носа. Роз`єднання припиняється після заключної дезінфекції, отримання негативного результату дослідження і при відсутності гострих запальних явищ в зіві і носоглотці. Якщо відсутня можливість лабораторного дослідження, роз`єднання припиняється через 7 днів з моменту ізоляції хворого і при відсутності запальних явищ з боку зіву і носа.
За дітьми та персоналом встановлюється медичний нагляд протягом 7 днів з щоденним дворазовим оглядом і обов`язковою термометрією.
Дітям, які підлягають ревакцинації, роблять щеплення проти дифтерії.
