Малярія - епідеміологія
Малярія (Malaria)
Етіологія
Збудник малярії - плазмодій, що відноситься до типу найпростіших, класу споровиків, загону гемоспоридий. Існують чотири види збудників у людини: Plasmodium vivax - збудник триденної малярії, який має два різновиди - північний штам з тривалою інкубацією і південний штам з короткою інкубацією, Plasmodium malariae - збудник чотириденної малярії, Plasmodium falciparum - збудник тропічної малярії, Plasmodium ovale - збудник особливої форми триденної малярії.
Безстатеве розмноження плазмодіїв (шизогонія) відбувається в організму людини, статевий цикл (рис. 25) -в організмі самки комара. При укусі інфікованого комара в організм людини потрапляють спорозоїти, які разом з потоком крові заносяться в клітини печінки і інші органи. У печінкових клітинах відбувається їх розмноження - тканинна шизогонія з утворенням мерозоїтів.
Мал. 25. Схема розвитку плазмодія триденної малярії.
1-12 - безстатевий цикл розвитку плазмодія (1-5 - тканинні стадії, 6-12 - еритроцитарні стадії розвитку) в організмі хворої людини. Статеві форми розвитку плазмодія: чоловічі (мікрогаметоціти- 13-15) і жіночі (макрогаметоціти - 16-18). Характерна форма плазмодія триденної малярії - «кільце» (6), дорослий шізонт- 10. Форма 19-27 - розвиток плазмодія в організмі зараженого комара (статевий цикл).
У збудника тропічної малярії тканинна шизогонія здійснюється тільки в інкубаційному періоді, який передує зараження еритроцитів (преерітроцітарная цикл розвитку). У інших видів збудників малярії тканинні мерозоїти проникають не тільки в еритроцити, що дають початок еритроцитарної шизогонії, але також в інші клітини печінки і дають початок новому тканинному циклу розвитку - параерітроцітарному. Еритроцитарний цикл обумовлює виникнення малярійних нападів.
Тривалість шізогоніі в еритроцитах для PI. vivax, PI. falciparum і Р1. ovale 48 год, для PI. malariae - 72 год.
Частина мерозоїтів, що проникають в еритроцити, після декількох безстатевих циклів розвитку збудника дає початок статевим формам, які називаються гаметоцітамі (чоловічі - мікрогаметоцити і жіночі - макрогаметбціти).
джгутиків, пересувається і, зустрівши макрогаметоціта, запліднює її. Запліднена клітина (овокінета) впроваджується в стінку шлунка комара і перетворюється в ооцисту. Вміст її ділиться і утворюється до декількох тисяч спорозоїтів. Після розриву овоцісти спорозоїти потрапляють в слинні залози комара і при укусі людини разом зі слиною проникають в організм. Спорогонія триває від 7 до 14 днів. При температурі нижче 16 ° С спорогония призупиняється. Спорозоїти зберігають життєздатність в слинних залозах самки від 40 до 50 днів.
Епідеміологія
Джерелом інфекції є хвора людина і паразитоносіїв. Зараження людини малярією відбувається при укусі інфікованого комара - самки роду анофелес.
На території СРСР зустрічається до 9 видів комарів роду анофелес. Основну роль в передачі малярії грає Anopheles maculipennis. Самка анофелес відкладає яйця в добре прогріваються стоячі або слабо проточні водойми, ями з водою, арики, відкриті бочки, наповнені водою і т.д., тому захворювання малярією пов`язано з наявністю заболочених місць. Тривалість розвитку від яйця до дорослого комара і статевої цикл розвитку плазмодія малярії в організмі комара залежать від умов клімату і місцевості. У північних широтах нашої країни встигає виплоду тільки 1-2 покоління комарів, на півдні - 4-6, в середній смузі -3-4.
Окрилений комар може пролітати до 2-3 км і нападати на людей і тварин в період від заходу до сходу сонця. Зараження малярією може відбутися не тільки через укус, комара, але і при переливанні крові донора, у якого в крові паразити містяться навіть в невеликій кількості, а також при гемотерапіі.
Сприйнятливість до малярії загальна незалежно від віку.
В ендемічних з малярії місцевостях частіше хворіють діти. Після перенесеного захворювання у них з`являється відносний імунітет, який виробляється повільно.
В епідеміології малярії, крім природного фактора, велику роль відіграють санітарно-побутові умови: масове пересування населення, сприяє заносу інфекції хворими малярією і паразитоносіїв в вільні від малярії місцевості або, навпаки, приїзд Високовоспріімчівость населення в ендемічні малярійні вогнища. Для виплоду комара можуть створитися умови па торфорозробках, при вирощуванні деяких сільськогосподарських культур, які потребують рясного поливу і т.д.
У дореволюційній Росії щорічно реєструвалося близько 5 млн. Чоловік, хворих на малярію. Після Великої Жовтневої соціалістичної революції заходи щодо боротьби з малярією почали проводитися в плановому порядку в загальнодержавному масштабі. Велика заслуга в боротьбі з малярією в нашій країні належить Е. І. Марциновський, С. П. Покровського, Е. М. Тареева, І. А. Кассирський, П. Г. Сергієву і ін.
Для захворюваності на малярію характерна сезонність, яка пов`язана з періодичністю активності комара анофелес. Раніше на території СРСР розрізнялися три типи сезонних кривих: 1) південний тип з максимальним підйомом захворюваності в серпні - вересні за рахунок свіжих заражень даного року- 2) північний тип з максимальним підйомом захворюваності в травні за рахунок рецидивів і появи свіжих випадків триденної малярії із тривалою инкубацией (зараження в минулому році) - 3) в середній смузі два підйому захворюваності - навесні за рахунок рецидивів і в серпні - вересні в результаті заражень в поточному сезоні.
Наявність малярійних комарів у багатьох місцевостях нашої країни, кліматичні умови, що забезпечують дозрівання малярійних плазмодіїв в комарів, можливість занесення інфекції з країн, де зустрічається малярія, наявність поодиноких хворих в залишкових вогнищах нашої країни змушують постійно проводити ряд заходів по боротьбі з малярією.
У 1955 р Всесвітня організація охорони здоров`я прийняла резолюцію про ліквідацію в усьому світі малярії.
патогенез
Періодичність появи нападів малярії пов`язана з попаданням в кров великої кількості
мерозоитов л впровадженням їх у еритроцити. Крім того, в кров надходять білкові речовини, що утворюються під час ділення шизонтів і при руйнуванні еритроцитів, які діють на теплорегулірующій центри. В результаті розпаду еритроцитів розвивається прогресуюча анемія і відбувається відкладення бурочерного пігменту гемомеланіна в печінці, селезінці, кістковому мозку.
Тривале роздратування ретикулоендотелію пігментом веде до збільшення селезінки, печінки, розвиток цирротических змін.
Відео: Актуальне інтерв`ю з лікарем епідеміологом
клініка
При тропічній малярії інкубаційний період триває 9-16 днів, при чотириденної - 21-42 дня, при триденній - 7-21 день (зараження південним підвидом) і 6-14 міс. (Зараження північним підвидом).
У вогнищах малярії людина може заражатися різними видами її, в зв`язку з чим відсутня закономірність протягом малярійних нападів.
Розрізняють: 1) первинну малярію тривалістю до 2 міс-
2) ранні рецидиви, які можуть з`явитися протягом 2-3 міс. після первинної атаки;
- межпріступний латентний період тривалістю 7-11 міс., що характеризується відсутністю клінічних проявів хвороби і еритроцитарної шизогонії;
- пізні (віддалені) рецидиви (поновлення нападів після латентного періоду, що збігається частіше з весняним часом).
Малярійний напад починається приголомшливим ознобом. Хворий скаржиться, що йому холодно, не може зігрітися, хоча тепло укритий. З`являється ціаноз губ, кінчика носа, пальців. Температура тіла швидко підвищується і через 1,5-2 год досягає 40-41 ° С. Озноб через 1-2 ч змінюється жаром. Особа червоніє, шкіра стає сухою. Хворий скидає з себе все, чим був укритий, і навіть білизна, стає неспокійним. Дихання частішає, з`являються тахікардія, головний біль, спрага, судоми, порушення свідомості. Іноді бувають нудота, блювота, болі в області селезінки. Через 5-8 годин від початку нападу з`являється профузний піт, температура критично падає до субнормальной. Хворий відчуває слабкість, його хилить до сну. Тривалість нападу 8-12 ч. У період між нападами самопочуття задовільний.
Гарячкові напади повторюються з закономірною послідовністю: при триденної малярії-через день, при чотириденної - через 2 дня. При тропічній малярії, незважаючи на тривалість шизогонії 48 год, напади можуть виникати щодня і навіть 2 рази на день. Це пов`язано з настанням еритроцитарної шизогонії в різні терміни. Нападималярії частіше починаються в першій половині дня.
Вже через кілька днів після першого нападу малярії збільшуються селезінка та печінка.
З`являються зміни в крові: знижується кількість гемоглобіну та еритроцитів (до 3,5-10 ° -2 • 106 в 1 мкл), ШОЕ підвищується. З боку білої крові відзначаються лейкопенія, нейтропенія з ядерним зсувом вліво, відносний лімфоцитоз, моноцитоз. Поразка нервової системи характеризується появою головного болю, марення, психозів, втратою свідомості.
Малярія може протікати з рецидивами, під час яких спостерігаються такі ж гарячкові напади, як і при первинному захворюванні. Ранні рецидиви виникають частіше при неповноцінному лікуванні хворого, поздніе- в зв`язку з провокуючим впливом на організм сонячних променів навесні, загального охолодження, нервового потрясіння, фізичного навантаження.
Ускладнення.
Найбільш часті ускладнення при тропічної малярії. До них відносяться малярійна кома, гострий дифузний нефрозонефрит, малярійний гепатит, анемія та ін.
Малярійна кома є результатом закупорки капілярів мозку плазмодіями малярії і продуктами розпаду еритроцитів, що веде до порушення живлення мозку. Кома розвивається несподівано або поступово.
У хворого з`являється сонливість або він стає неспокійним, відзначаються частий напружений пульс, прискорене дихання, розширення зіниць. Потім розвивається сопорозное і коматозний стан. Обличчя бліде, з`являються судоми, рефлекси знижені або відсутні, артеріальний тиск падає, дихання порушується. Температура підвищена або нормальна. При дослідженні крові відзначається лейкоцитоз із зсувом вліво. У мазку, пофарбованому по Романовським- Гімзою, виявляється велика кількість малярійних плазмодіїв. Якщо своєчасно не проводиться лікування, хворий помирає через 3-5 днів.
При гострому дифузному нефрозонефрит з`являються набряки, білок і еритроцити в сечі.
діагноз
Малярія діагностується на підставі клінічних та епідеміологічних даних при обов`язковому підтвердженні діагнозу знаходженням збудників в крові хворого. У хворого беруть кров з пальця і готують два мазка і дві товсті краплі на предметних стеклах.
лікування
Для проведення специфічного лікування малярії застосовують препарати, які розрізняють за дією на різні види і стадії розвитку збудників малярії.
Доза хингамина в 1-й день лікування дорівнює 1 г (вводять в два прийоми), в наступні 2 дні - 0,5 г (в один прийом).
Бігумаль призначають по 0,3 г на добу (в 1-й день дозу подвоюють) протягом 4-5 днів, акрихін - по 0,1 г 3 рази на день протягом 5 днів. Останнім часом як протималярійні засоби бігумаль і акрихін витісняються іншими, більш активними, більш довго діючими і менш токсичними препаратами (хингамин, хлоридин і ін.).
З метою попередження рецидивів (крім тропічної малярії) після закінчення лікування шізотропнимі препаратами призначають хіноцід. Хіноцід діє на параерітроцітарние шизонти, за рахунок яких наступають віддалені рецидиви при триденної і чотириденної малярії.
Хіноцід призначають по 0,03 г на добу протягом 10 днів.
При лікуванні малярійної коми антималярійні препарати призначають парентерально.
Хінгамін вводять внутрішньом`язово по 10 мл 5% розчину 2 рази на добу, акрихін - по 8 мл у вигляді 4% розчину внутрішньом`язово, через 6-8 год введення акрихіну повторюють у тій же дозіровке- на 2-й день препарат дають всередину.
Бігумаль показаний у вигляді 1% розчину внутрішньовенно в дозі 0,15 г препарату-через 4-6 год вливання повторюють в тому ж дозуванні. Після виведення хворого з коми препарат призначають всередину в звичайній дозі до закінчення курсу лікування.
Протипоказанням до призначення акрихіну є захворювання печінки, нирок, нервово-психічні хвороби. Хінгамін протипоказаний при дифузних ураженнях нирок, порушення функції печінки, важких ураженнях серця з порушенням ритму.
профілактика
Заходи по боротьбі з малярією проводяться по заздалегідь наміченим державним планам, у виконанні яких беруть участь не тільки органи охорони здоров`я, а й господарські організації. Велику роль в боротьбі з малярією грають спеціалізовані інститути, а також паразитологічні відділи та відділення санітарно-епідеміологічних станцій.
Комплекс протималярійних заходів спрямований на всі три фактори епідемічного процесу: джерело інфекції, шляхи передачі та сприйнятливе населення. Вибір ведучого заходу залежить від стану захворюваності на малярію. При високій захворюваності основним заходом, що забезпечує її зниження, є боротьба з переносником інфекції.
В умовах ліквідації малярії провідне місце займають боротьба з джерелом інфекції і заходи щодо профілактики її занесення. У місцевостях, раніше неблагополучних по малярії, для виявлення хворих і паразитоносіїв посилюється епідеміологічний нагляд за населенням. Раннє виявлення хворих проводиться шляхом дослідження крові на малярію (два мазка і дві товсті краплі) у лихоманить хворих і при підозрі на малярію. Одночасно необхідно виявляти хворих на малярію і паразитоносіїв серед осіб, які прибули з неблагополучних по малярії країн, і проводити своєчасне їх лікування.
Виявлених хворих (в період гострих проявів) і паразитоносіїв поміщають в стаціонар або лікують вдома. Обов`язковій госпіталізації підлягають хворі з важкими клінічними формами малярії, діти і вагітні жінки. Виписка зі стаціонару дозволяється не раніше ніж через 1-2 дні після зникнення плазмодіїв в крові хворих. Реконвалесценти і паразитоносіїв повинні перебувати під диспансерним наглядом. При триденної малярії спостереження триває протягом 2,5 років, при тропічній -1,5 року.
Заходи щодо скорочення чисельності переносників спрямовані на ліквідацію місць виплоду комарів, винищення личинок в водоймах і окрилених комарів. З метою знищення місць виплоду комарів проводяться різні гідротехнічні заходи: ліквідація дрібних, що не мають господарського значення водойм у населених пунктах і в радіусі 3 км від них, недопущення заболоченности, своєчасне очищення водойм і попереджувальний санітарний нагляд за споруджуваними водоймами, поточний нагляд за зрошувальної мережею.
У нових, ще освоюваних районах при будівництві селищ необхідно передбачати зоопрофілактіку: на шляху від місць виплоду комарів до оселі людини розміщувати обори, стайні, хліви тощо.
У великих вогнищах малярії, в місцях, де вони з`явилися знову або де збільшилися анофелогенних площі, крім систематичного виявлення джерела інфекції, необхідно спостереження за чисельністю переносників малярії. У разі збільшення чисельності комарів слід за епідеміологічними показниками проводити боротьбу з ними шляхом винищення личинок і окрилених комарів.
Для винищення личинок комарів водойми обробляють хімічними препаратами (гексахлоран, паризька зелень і ін.), Виробляють нефтеваніе водойм, які не становлять господарської цінності, переривчасте зрошення посівів, при якому відбувається загибель личинок до виплоду з них комарів, розводять водоплавну птицю і рибок-гамбузій, пожирають личинок, і ін.
Для знищення окрилених комарів в населених пунктах проводять суцільну, бар`єрну і осередкову обробку приміщень хімічними препаратами (гексахлоран, хлорофос і ін.). Обробку приміщень починають перед вильотом комара. Залежно від залишкової дії застосовуваного отрути обробка буває одноразової або дворазовою.
При високій захворюваності на малярію в населених пунктах застосовують суцільну обробку житлових і нежитлових приміщень, приміщень для худоби. У великих населених пунктах проводять бар`єрну обробку, т. Е.
обробляють житлові та нежитлові приміщення, приміщення для худоби в кварталах, прилеглих до анофелогенних водойми. Осередкову обробку здійснюють при низькій захворюваності на малярію. При цьому обробляють тільки ті будинки, в яких живуть хворі малярією або паразитоносіїв, і сусідні з ними будинки.
Механічний захист від укусів комарів досягається засетчіваніе вікон в приміщеннях, блокуванням дверей, захистом сплячих пологами, застосуванням заходів індивідуального захисту, репелентів, що відлякують комарів (діхметілфталат, репудін і ін.).
Велику роль в профілактиці малярії грає попередження завезення її з-за кордону.
Які повернулися з місцевості, неблагополучної щодо малярії, піддають відповідному лабораторному обстеженню і диспансерному спостереженню протягом року. Переболевшие малярією за кордоном після повернення підлягають диспансерному спостереженню протягом 2 років. Іноземців, які прибули з країн, неблагополучних по малярії, необхідно обстежити на малярію при будь-якому гарячковому захворюванні. Щодо осіб, які відбувають в зарубіжні країни, населення яких уражено малярією, проводиться спеціальна підготовка. Індивідуальна хіміопрофілактика здійснюється одним з наступних препаратів: бігумаль по 0,2 г (2 таблетки), акрихін по 0,2 г або хингамин по 0,25 г 2 рази на тиждень за 10 днів до в`їзду в вогнище протягом сезону передачі малярії та 4 тижнів. після виїзду з неблагополучної щодо малярії місцевості.
Заходи у вогнищі.
Хворих і паразитоносіїв госпіталізують в стаціонарі або вдома. Після закінчення прийому шізотропнимі препаратів при триденної і чотириденної малярії призначають хіноцід, який діє на тканинні форми паразита. Необхідно захищати хворого і паразітоносітеля від укусів комарів. В осередку проводять дезінсекцію контактними інсектицидами.
Епідеміологічне обстеження осередку допомагає намітити ряд заходів, покликаних унеможливлювати поширення інфекції. Посилений комплекс заходів з профілактики малярії проводиться протягом 3 років після виявлення останнього місцевого випадки захворювання.
