Епідемічний висипний тиф і хворобу брілля - епідеміологія
Епідемічний висипний тиф (Typhus exanthematicus) і хвороба Брилля
Етіологія
Збудник висипного тифу - рикетсії Провацека. Вони мало стійкі в зовнішньому середовищі, хоча в фекаліях з висушених вошей можуть зберігатися протягом декількох тижнів. Виявити рикетсії можна в організмі хворого на висипний тиф, всередині клітин епітелію кишечника висипнотифозних вошей і в їхніх екскрементах.
Мал. 23. Bші (у верхньому ряду головний, в нижньому - платтяна).
Епідеміологія. Єдиним джерелом інфекції є хвора на висипний тиф людина, починаючи з останніх днів інкубації, протягом усього гарячкового періоду і ще кілька днів після падіння температури. У рідкісних випадках рикетсії можна виявити в периферичної крові хворого протягом 10- 12 днів з моменту падіння температури. Джерелом інфекції можуть бути також хворі зі стертими, атиповими формами висипного тифу.
Передача інфекції відбувається через платтяних і набагато рідше головних вошей (рис. 23). Платтяна воша відкладає яйця-гниди на волоссі, в складках і ворсинках одягу, головний - на волоссі. З гнид виводяться личинки, які після трикратної линьки перетворюються в статевозрілих комах. Це перетворення триває 7-10 днів, що необхідно враховувати при спостереженні за вогнищем і призначення повторних санітарних обробок. Під час смоктання крові воші виділяють речовину, що викликає свербіж. Воша, насмоктавшись крові хворого на висипний тиф, стає заразною тільки через 4-5 днів, протягом яких рикетсії розмножуються в епітелії кишечника воші. У зв`язку з руйнуванням клітин епітелію рикетсії потрапляють в просвіт кишки і у великій кількості виділяються з фекаліями воші. Заражена воша живе 20-40 днів замість звичайних 1,5-2 міс. і гине в результаті розриву кишечника.
Для епідемічного висипного тифу характерна виражена сезонність. Найбільше число випадків цього захворювання раніше реєструвалося в осінньо-зимовий період. При хвороби Брилля відсутні сезонність і зв`язок між окремими випадками захворювань. Хвороба Брилля, як правило, реєструється в осіб похилого віку, які часто вказують на перенесене в минулому захворювання на висипний тиф або перебування в осередку висипного тифу. Навіть в розпал хвороби кількість рикетсій в крові хворого хворобою Брилля невелика. Незважаючи на це, при вошивості такі хворі можуть бути джерелом інфекції. Сприйнятливість до висипного тифу висока, але частіше хворіють особи у віці від 15 до 40 років. Вирішальне значення в епідеміології висипного тифу має соціальний фактор. Поширенню епідемічного висипного тифу сприяють голод, погані побутові умови, недолік лазень, пралень, дезінсекційних засобів, низький рівень санітарної культури населення, посилена міграція його в зв`язку з війнами, голодом, стихійними лихами.
У царській Росії висипний тиф був вельми поширеною інфекцією і реєструвався повсюдно. Після революції в період громадянської війни та іноземної інтервенції, починаючи з 1918 р, спостерігався різкий підйом захворюваності на висипний тиф, який перейшов в пандемію в 1919-1920 рр. Підвищення захворюваності на висипний тиф зазначалося в нашій країні в період Великої Вітчизняної війни в районах, тимчасово окупованих німецько-фашистськими загарбниками.
патогенез
Потрапляючи в організм через розчухи, тріщини шкіри або місце укусу, рикетсії проникають в кров і впроваджуються в клітини ендотелію судин, де інтенсивно розмножуються і потрапляють в кров. Частина риккетсий гине, а інші знову впроваджуються в ендотелій судин. Ендотеліальні клітини набухають, відбувається їх десквамація і руйнування. В результаті розпаду рикетсій утворюються речовини, що викликають інтоксикацію організму. Процес в судинах характеризується утворенням пристінкових бородавчатих і обтуруючих тромбів з подальшим розвитком проліферації в судинній стінці і навколо судини. Поширення змін на всю товщу судинної стінки з сегментарним або круговим некрозом призводить до розвитку деструктивного тромбоваскуліта і повної закупорки судини утворюється тромб.
Зміни судин відзначаються на 6-8-й день хвороби у всіх органах і тканинах, особливо в головному мозку, шкірі, кон`юнктивах, надниркових залозах, міокарді, селезінці і нирках. Ці ураження обумовлюють характерні симптоми з боку нервово-психічної сфери, серцево-судинної системи, шкіри та інших органів і тканин. Процес зворотного розвитку органічних змін починається з 18-20-го дня хвороби і завершується до кінця 4-го тижня і пізніше.
клініка
Інкубаційний період триває від 6 до 21 дня, частіше 12-15.
Хвороба починається гостро з підвищення температури, появи головного болю, познабливания, ломоти у всьому тілі, спраги і втрати апетиту. Головний біль посилюється і незабаром стає болісним, з`являється безсоння. Дратівливість і занепокоєння, що виникли в перші дні захворювання, в подальшому переходять у стан збудження. Наростання всіх симптомів, особливо слабкості і температури, змушує хворих вже на 2-3-й день хвороби лягти в ліжко.
У перші дні з`являються гіперемія і одутлість особи, гіперемія кон`юнктиви, судини склер розширені, ін`еціровани ( «кролячі очі»). Гіперемована також шкіра шиї і верхньої частини тулуба. Суха мова висовується з працею (симптом Говорова - Годелів).
Шкіра суха, гаряча на дотик. Спостерігаються задишка (центрального походження), помірна тахікардія, гіпотонія. На 3-й день хвороби можна виявити мелкоточечние крововиливи на перехідній складці кон`юнктиви - симптом Кіарі-Авцина, позитивний симптом джгута - поява точкових крововиливів на плечі або стегні нижче місця перетяжки.
Мал. 24. Висип у хворого на висипний тиф.
На 4-5-й день хвороби виникає характерна сипнотіфозная висип (рис. 24). Цим закінчується її початковий період-настає розпал хвороби. Спочатку висип носить розеольозний, а потім розеолезно-петехіальний характер. Висип виступає на бічних поверхнях тіла, грудей, спині і покриває все тіло. Вона багата, елементи її мають різну форму і величину - від макового зерна до сочевиці. При захворюванні середньої тяжкості висип тримається до 12-14-го дня. З висипанням температура стає ще вище і набуває характеру постійної або реміттірующей, залишаючись такою протягом 6-8 днів.
У розпал гарячкового періоду в крові відзначаються помірний лейкоцитоз (до 9 103- 11-103 в 1 мкл), тромбоцитопенія і анеозінофілія- ШОЕ підвищена до 18-25 мм / год.
З появою висипу посилюються ті симптоми, які були в початковому періоді, і виникають нові. Наростають явища з боку нервової системи. Свідомість затемнена, посилюється марення, виникають галюцинації, хворий стає неспокійним, іноді буйним, намагається встати і кудись бігти. Ці стани на тлі високої температури відомі як тифозний статус. З`являються симптоми менінгоенцефаліту: слабо виражені ригідність м`язів потилиці і симптоми Керніга і Брудзинського, підвищені сухожилкові рефлекси, тремор кінцівок, неясність мови, поперхивание, ускладненість ковтання. Спостерігаються глухість тонів серця, тахікардія, падіння артеріального тиску, можливий колапс. Печінка і селезінка збільшені. Відзначається затримка стільця. У тяжкохворих може мати місце мимовільне виділення сечі і калу або виділення сечі маленькими порціями при переповненому сечовому міхурі.
З моменту зниження температури на 12-14-й день хвороби починається період одужання. Температура знижується прискореним лізисом протягом 2-3 днів, рідше критично. У зв`язку зі зменшенням інтоксикації поступово ліквідуються всі явища хвороби і перш за все тифозний статус. Зникає висип, прояснюється свідомість, з`являється інтерес до навколишнього, поліпшується сон, підвищується апетит, нормалізуються сечовиділення, пульс і артеріальний тиск. Однак при значному поліпшенні загального стану видужуючих вони довго і часто скаржаться на слабкість і біль у ногах, по ходу нервових стовбурів. Центральна нервова система легко збудлива. При прогресивно покращується стану на 5-7-й день нормальної температури хворим дозволяється спочатку сідати, а на 7 8-й день встати з ліжка.
По тяжкості перебігу розрізняє висипний тиф легкий, середньої тяжкості і тяжкий. З епідеміологічної точки зору представляють інтерес легкі форми висипного тифу. При них характерні для висипного тифу симптоми - лихоманка, висип, явища інтоксикації, нервові і судинні ураження - мало виражені. Температура в межах 38-39 ° C
тримається 7-9 днів. Переважною формою висипу є розеоли. Виражені головний біль і безсоння, але інші симптоми з боку нервової системи відсутні або згладжені. Тифозних стан частіше не спостерігається.
Хвороба Брилля протікає легше, тифозний статус виражений значно слабше і менш тривалий, ніж при епідемічному висипному тифі. Не настільки виражені і інші симптоми. Тривалість гарячкового періоду 8-11 днів. Початок хвороби частіше гостре, температура знижується критично.
Ускладнення.
При висипний тиф в даний час ускладнення зустрічаються рідко. Їх можна розділити на чотири групи: 1) пов`язані з ураженням судин - колапс, тромбози, тромбоемболії, розриви мозкових судин з явищами гемипарезов або навіть паралічів, міокардит і др 2) викликані ураженням центральної нервової системи - психози, полірадікуліти, неврити: 3 ) пов`язані з приєднанням вторинної інфекції - пневмонії, отити, паротиту, фурункульози, абсцесси- 4) змішані - ураження судин і центральної нервової системи з приєднанням вторинної
інфекції-гангрена вушних раковин, пальців ніг і рук, пролежні, тромбофлебіт, нефрит та ін.
діагноз
Висипний тиф діагностується на підставі клінічних, епідеміологічних і лабораторних даних. Провідна роль в розпізнаванні хвороби належить серологічним методами дослідження. Для цієї мети в лабораторію направляють кров в кількості 3-5 мл, починаючи з 5-7-го дня хвороби. Найбільш чутливі серологічні реакції зі специфічним Риккетсіозних антигеном: реакція аглютинації рикетсій (РАР), реакція зв`язування комплемент (PСK) і реакція непрямої гемаглютинації (РНГА). Діагностичним титром РАР є розведення сироватки 1: 160. У зв`язку з тим що РАР не завжди дає точні результати, вона не придатна для ретроспективної діагностики і має менше значення, ніж РСК і РНГА. РСК можна ставити на 6-7-й день хвороби з корпускулярним або розчинною антигеном з рикетсій Провацека. Діагностичним титром є розведення сироватки 1: 160-1: 320. Для РНГА використовують сироватку хворого і антиген рикетсій Провацека, адсорбований на еритроцитах. У хворих на висипний тиф РНГА вважається позитивною в титрах 1: 400, 1: 1000. Реакція аглютинації необхідна повторно для спостереження за динамікою наростання антитіл.
лікування
Сучасне лікування хворих на висипний тиф призводить до досить швидкого зниження температури тіла, усунення інтоксикації, згасання висипу. Але відновлення порушених функцій судинної мережі і нервової системи, а також очищення організму від збудника не забезпечується курсом антибактеріальної терапії.
Відповідно до тяжкістю перебігу в початковому періоді і в розпал висипного тифу застосовують такі антибіотики тетрациклінового ряду: тетрациклін, хлортетрациклин, террамицин, сігмаміцін, олететрін всередину по 0,3 г 4 рази на добу до 3-го дня нормальної температури, потім олететрін всередину по 0,25 г 4-6 разів на добу та ін. Левоміцетин по ефективності поступається препаратам тетрациклінового ряду, але в разі необхідності може бути застосований всередину по 0,5 г 4 рази на добу до 3-го дня нормальної температури.
З патогенетичних засобів в гострому періоді хвороби призначають серцеві і судинні препарати: камфору (2-3 мл 20% розчину), кордіамін (1-2 мл), кофеїн (1 мл 10% розчину), ефедрин (1 мл 5% розчину) підшкірно , строфантин (0,3-0,5 мл 0,5% розчину з глюкозою) внутрішньовенно повільно і ін., засоби, що поліпшують нервову діяльність (броміди, валеріану, еленіум, хлоралгідрат), а також прагнуть знизити інтоксикацію організму (кисень, вливання глюкози з аскорбіновою кислотою, ізотонічний розчин натрію хлориду і ін.).
Велике значення має догляд за хворим. У висипнотифозні хворого можуть швидко з`явитися пролежні, тому необхідно частіше повертати його в ліжку з одного боку на інший або на спину, стежити, щоб на матраці і присутніх не було складок. Тяжкохворих кладуть на гумовий круг. Область крижів, сідниць і лопаток протирають камфорним спиртом. Заспокійливо діють обтирання теплою водою (37-38 ° С), теплі ванни (35-37 ° С).
Необхідно стежити за регулярним випорожненням кишечника і сечовипусканням. Рекомендується, якщо хворий може це зробити сам, полоскати рот 0,5-2% розчином натрію гідрокарбонату. Якщо хворий не може чистити зуби і полоскати рот, потрібно 2-3 рази в день протирати йому порожнину рота марлево-ватним тампоном, змоченим 2% розчином борної кислоти з гліцерином.
Їжа хворих повинна бути щадить, досить калорійною і багатою на вітаміни. Годувати хворих треба часто, невеликими порціями. З огляду на постійній спраги хворим необхідно часто давати пити без обмеження. З 7-8-го дня нормальної температури хворим дозволяють ходити, а на 12-й день, якщо немає ускладнень, виписують.
профілактика
Ведучими заходами по боротьбі з висипний тиф є боротьба з джерелом інфекції і ліквідація вошивості серед населення.
Хворі симптомами висипного тифу підлягають негайній госпіталізації, лихорадящие хворі при відсутності діагнозу до 5-го дня хвороби - провізорній госпіталізації.
Дуже важливо госпіталізувати хворих на висипний тиф і осіб з підозрою на це захворювання в перші 5 днів, коли інфікована воша ще не може передати збудників хвороби оточуючим. Ізоляція хворого на висипний тиф припиняється не раніше 12 днів після встановлення нормальної температури.
Для боротьби з педикульозом необхідно забезпечити населення банно-пральним обслуговуванням, підвищувати санітарну культуру, проводити повну санітарну обробку населення робочих новобудов, сезонних робітників і інших мігруючих груп. Крім того, педикульоз виявляється шляхом вибіркового огляду робочих промислових підприємств, які проживають в гуртожитках, учнів шкіл, шкіл-інтернатів, професійно-технічних училищ, колгоспників, робітників радгоспів, осіб, які вступають на стаціонарне лікування, в дитячі установи, які звертаються в поліклініки, консультації та інші лікувально-профілактичні заклади, а також шляхом профілактичних оглядів. У разі необхідності проводити санітарну обробку осіб з педикульозом, членів їх сімей та колективу. Боротьба з побутової вошивістю включає миття тіла не рідше ніж один раз на 7-10 днів зі зміною натільної і постільної білизни.
В даний час отримана суха жива комбінована сипнотіфозная вакцина Е, приготована з ослабленого штаму збудника висипного тифу.
Заходи у вогнищі складаються з негайної госпіталізації хворого, епідеміологічного обстеження, спостереження за особами, соприкасавшимися з хворим, їх лабораторного дослідження, проведення дезінсекційних обробки вогнища, а також обстеження та санітарної обробки (за показаннями) населення в оточенні вогнища.
Після госпіталізації хворого дезінсекція в осередку проводиться в містах не пізніше 3 год, а в сільській місцевості - 6 год з моменту отримання повідомлення. Не допускається переодягання хворого в чисту білизну перед відправкою його до лікарні.
Осіб, що стикалися з хворим, необхідно піддавати санітарній обробці в санітарних пропускниках або пристосованих для цього лазнях з дотриманням правил поточности. Дезінсекцію всього одягу, постільних речей хворого і мали справи з ним
осіб виробляють в пароформаліновою або горячевоздушних камері, а приміщення і предмети обстановки обробляють одним з таких засобів: 5% емульсією ГХЦГ, 0,5% розчином хлорофосу, 0,5% розчином метилацетофоса, 5% розчином лізолу, 10% дустом Ділорам, 1% дустом Неопін з розрахунку 10-15 г на 1 м2 поверхні та ін.
У разі відсутності камер м`які речі, білизна натільна, постільна та ін. Кип`ятять в мильно-содовому розчині або замочують в 0,15% водної емульсії карбофосу (20 хв), 0,25% водної емульсії дікрезіла (20 хв), 0,5 % водної емульсії метилацетофоса (30 хв) при витраті рідини 4 л на 1 кг білизни з наступним пранням. М`які речі можна обробляти шляхом запилення дустом (5% метілацетофоса, 1% Неопін, 10% ділор і ін.) Або зрошення водними емульсіями, застосовуваними для замочування білизни. Після обробки речі складають і зав`язують в простирадла на 2-3 ч, потім провітрюють.
Обробка повинна бути одномоментною, т. Е. Все перераховані об`єкти обробляються одночасно. У той час як стикаються із хворими миються в лазні або під душем, речі обробляються в дезінфекційної камері або хімічним способом, а приміщення піддається обробці дезінсекційними засобами. Кільцева обробка полягає в тому, що спочатку обробляють осіб, які безпосередньо стикалися з хворим, а потім інших, які менше піддавалися ризику зараження. Повторна обробка в осередку призначається за показаннями при виявленні педикульозу у вогнищі в процесі спостереження за ним.
Спостереження за соприкасавшимися з хворим проводиться протягом 25 днів з обов`язковою щоденною термометрією. З метою виявлення джерела інфекції все обличчя, які стикаються із хворими, а також перенесли за останні 3 міс. якесь гарячкове захворювання, піддаються лабораторному обстеженню (РСК і РИГА). При виявленні осіб з позитивними РСК і РНГА за ними встановлюється спеціальне медичне спостереження з повторними серологічними дослідженнями. При виявленні серед стикалися з хворим осіб з підвищеною температурою їх госпіталізують для уточнення діагнозу.
