Лікування каменів нирок і сечоводів - основи практичної урології дитячого віку

Лікування сечокам`яної хвороби включає консервативні і оперативні методи-проводять його як в гострому періоді (надання невідкладної допомоги при нирковій коліці або інших загрозливих станах), так і поза загостренням (видалення каменів, відновлення відтоку сечі, профілактика каменеутворення). При надходженні в стаціонар хворих з каменем нирки або сечоводу, що супроводжується нирковою колькою, в першу чергу вживають заходів для зняття больового синдрому. Лікування починають з введення холинолитических і спазмолітичних засобів (атропіну сульфату, папаверину, но-шпи) у віковому дозуванні і призначення тепла (грілки або загальної ванни температурою 37-38 ° С). Якщо ефекту немає, то повторно вводять анальгетики (промедол), спазмолітичні засоби, проводять блокаду сім`яного канатика або круглої зв`язки матки по Лорін-Епштейна. Якщо і в цьому випадку лікувати ниркову кольку не вдається, застосовують катетеризацію сечоводу з введенням гліцерину з димексидом. При довго не купірується ниркової кольки, ускладненою анурією або уросепсисі, коли сечовідний катетер не вдається провести вище каменю, необхідно термінове оперативне втручання.
Якщо ж ниркова колька припинилася, то перш ніж приступити до вибору методу лікування, необхідно провести повне урологічне обстеження.
При виборі методу лікування хворих уретеролітіазом слід враховувати анатомо-функціональні зміни верхніх відділів сечових шляхів- скоротливу здатність сечоводу, його возбудімость- тривалість захворювання-величину і форму каменя.
Д. Д. Мурванідзе і Д. Б. Гуджабідзе (1973) вважають, що консервативне лікування каменів нирок і сечоводів у дітей показано при невеликих первинних каменях нирок і сечоводів, коли їх округла, гладенька форма і невелика величина (0,3 0, 5 см), а також стан прохідності верхніх відділів сечових шляхів не залишають сумніву в можливості відходження каменю-при гарній функції нирок-при протипоказання до оперативного втручання, які змушують на якийсь термін утриматися від операції-в тих випадках, коли батьки дитини не згодні на операцію. Автори підкреслюють, що через малу ефективності консервативне лікування каменів нирок і сечоводів у дітей має досить обмежене застосування.
На думку багатьох авторів, консервативне лікування є методом вибору у хворих на сечокам`яну хворобу, якщо розмір каменю не перевищує діаметра сечових шляхів і при цьому відсутні анатомо-функціональні зміни з боку верхніх відділів сечових шляхів, а також в тих випадках, коли загальний стан дитини змушує тимчасово утриматися від операції. Тривале обмеження каменю в сечоводі супроводжується запаленням в області його локалізації, до якого потім приєднуються стенозирующий періпарауретеріт, запальне ураження нирок і т. Д. Витяг каменю у таких хворих не завжди ліквідує запальний процес, який нерідко призводить до утворення стриктури сечоводу.
Який же термін перебування каменю в сечоводі є допустимим? Проведені нами експериментальні і клінічні дослідження показали, що при повній закупорці сечоводу в стерильних умовах його функція зберігається протягом 3, максимум 4 місяців. Однак цей термін значно коротший при повній закупорці сечоводу в області мисково-сечовідного співустя. Роботами А. Я. Питель (1959-1975), Brod (1957) та ін. Доведено, що збереження при цьому функціональної здатності нирки можливо завдяки пристосувальним механізмам, в першу чергу за рахунок лімфатичної системи, по якій сеча разом з лімфою виводиться з нирки в цистерну грудної протоки. Таким чином, мікрофлора потрапляє в загальний потік крові, і, повернувшись знову в нирку, викликає в ній інфекційно-запальний процес. Тому при повній закупорці сечоводу уретеролітотомію слід проводити не пізніше, ніж через 3 місяці з моменту захворювання.
Консервативна терапія включає лікарські засоби, фізичні та ендовезікальной методи, а також санаторно-курортне лікування.
Однією з найбільш актуальних проблем лікування сечокам`яної хвороби є розчинення каменів. Більшість із застосовуваних для цієї мети препаратів не розчиняють камені, а сприяють поліпшенню кровообігу в сечових шляхах, мають спазмолітичну, знеболювальну та протизапальну дію, збільшують діурез, регулюють порушення обмінних процесів. До препаратів такого роду відносяться роватін, ровахол, роватінекс, енатін, ависан, ТЕМ (важке ефірне масло), келлин, артемізол, уроліт, нефроло, суміш Eisenberg і ін. Є окремі повідомлення про успішне застосування зазначених препаратів для розчинення каменів у дітей середнього і старшого шкільного віку. Крім того, встановлено, що багато засобів, що застосовуються для розчинення сечових каменів, одночасно руйнують паренхіму нирки і надають побічну шкідливу дію на організм (А. Г. Пугачов і
співавт., 1975). Тому широкого застосування в дитячій урології ці кошти не отримали:
Неефективним у дітей, які страждають на сечокам`яну хворобу, виявилося і дієтичне харчування, так як до теперішнього часу ми ще не в змозі призначати таку дієту, яка змогла б якщо не зруйнувати камінь, то хоча б попередити каменеутворення.
В останні роки широке поширення одержали фізичні і ендовезікальной методи лікування каменів сечоводів. З них найбільш часто застосовують лікувальну фізичну культуру, гідротерапію ( «водні удари»), субаквальні ванни, диадинамические струми, діатермія, вібротерапію. Найбільш поширеним методом, що сприяє відходженню каменів сечоводу, є призначення рясного пиття, так званий «водяний удар», «водяний поштовх» або «водяна навантаження». Хворому рекомендують протягом години випити 1,5-2 л рідини (слабо води, суміш чаю з молоком, лимонад і т. Д.). Одночасно призначають спазмолітичні засоби, загальні гарячі ванни або диатермию на область сечоводу.
Багато авторів для зведення каменів сечоводів широко застосовують новокаїнову блокаду гирла сечоводу в комплексі з лікарськими засобами, лікувальною фізкультурою і фізіотерапевтичними процедурами. Розчин новокаїну вводять через сечовідний катетер з вмонтованою в його просвіт ін`єкційної голкою. Якщо камінь не відходить, показано приведення його екстрактором типу петлі Цейс, Пашковського та ін. Однак, за справедливим зауваженням Д. Д. Мурванідзе (1973), в дитячій практиці слід значно рідше, ніж у дорослих, застосовувати ендовезікальной методи вилучення каменів сечоводу, так як хоча вони і є більш ефективними, ніж способи розчинення каменів, але нерідко супроводжуються важкими ускладненнями (загострення пієлонефриту, розрив і відрив сечоводу, перфорація його і ін.). В даний час продовжуються дослідження по удосконаленню методів зведення каменів сечоводів і уретеролітотомію.
Певне значення в комплексній терапії сечокам`яної хвороби має санаторно-курортне лікування (Єсентуки, Желєзноводськ, Саирме, Трускавець та ін.). Мінеральні води не мають здатність розчиняти камені, але вони сприятливо впливають на обмін речовин організму дитини і на перебіг у нього захворювання, надаючи діуретичну та протизапальну дію.
При запальних процесах в сечовивідних шляхах крім відновлення відтоку сечі необхідно проводити активну протимікробну терапію. Для цієї мети призначають ють антибіотики з урахуванням даних антибіотикограми.
Комплексне консервативне лікування, за даними більшості авторів, дає позитивні результати тільки у 20-25% хворих.
При безуспішності консервативного методу лікування проводять оперативне втручання. Показанням до оперативного втручання служать не тільки розміри каменю, але, головним чином, деструктивні зміни у відповідній нирці. Запізніле оперативне втручання може закінчитися Нефректомія. Абсолютним показанням до термінової операції є апостематозний нефрит, карбункул нирки, олігурія, анурія, камінь сечоводу єдиної нирки та ін.
Більшість дітей, які потребують операції, страждають хронічною недостатністю нирок, нерідко на тлі вираженої інтоксикації. Тому препарати, що застосовуються для наркозу, повинні надавати мінімальний вплив на функцію нирок. Більшість операцій ми провели під ендотрахеальним наркозом із застосуванням міорелаксантів. Оперативне лікування нефролітіазу у дітей має бути щадним, органосохраняющим. При наявності місцевих причин, що призводять до уростазу (додаткові судини, звуження мисково-сечовідного сегмента і ін.), Необхідно після видалення каменю відновити прохідність сечових шляхів.
У 28% дітей, оперованих нами з приводу сечокам`яної хвороби, були зроблені такі коригуючі операції, як пластика по Андерсену - Гейнесу, Прістлі, Кучеру, уретероліз, розсічення і висічення фіброзного вітрила, накладення уретеропіелоанастомоза, уретероуретероанастомоз.
Обсяг оперативних втручань при лікуванні сечокам`яної хвороби у дітей такий же, як і у дорослих. Однак є й деякі особливості. В силу хорошою розтяжності м`язів у дітей як вітчизняні, так і зарубіжні урологи ширше застосовують різні міжм`язові доступи до нирки і сечоводу. Ми в своїй практиці вибираємо доступ в залежності від обсягу передбачуваної операції і стану хворого і повністю поділяємо думку Н. І. Тарасова (1978) про необхідність використання сприятливих доступів при виконанні одномоментних операцій на обох нирках або сечоводах при одиночних каменях. У тих випадках, коли плануються реконструктивні операції на мисково-сечоводо сегменті, ми застосовуємо поперечно-поперековий розріз. Операції на нирках і сечоводах, як правило, виконуємо in situ. Виділення нирки виробляємо тільки при корекції на лоханочно-сечоводо сегменті.

Мал. 156 Задня пієлолітотомія: а - поздовжній розріз задньої стінки лоханкі- б - видалення каменю.

Мал. 155. Поперечна пієлолітотомія:
а - балія поперечно розсічена, камінь захоплений зажимом: б - балія зашита.

Мал. 157. Часткова (обмежена) нефролітотомія.
При одиночних каменях ниркових мисок ми воліємо задню поперечну пієлолітотомію (рис. 155), а при внутрішньониркова розташуванні миски - задню поздовжню субкортікальную пієлолітотомію in situ (рис. 156). Через частого внутрипочечного розташування балії у дітей частіше, ніж у дорослих, виконують субкортікальную або нижню пієлолітотомію. Нефролітотомію ми виробляємо вкрай рідко. При чашкових каменях перевагу віддаємо часткової (обмеженої) нефролітотоміі. Техніка виконання цієї операції полягає в наступному. Після звільнення нирки встановлюють локалізацію каменя, орієнтуючись по урограмме.

Мал. 158. а - судинна ніжка нирки захоплена м`яким зажімом- б - лінія розрізу нирки- в - розріз нирки.

Над каменем розсікають фіброзну капсулу і по ходу голки до нього тупо проводять зажим, яким захоплюють і витягують камінь (рис. 157). Рану паренхіми нирки зашивають вузловими кетгутовимі швами.
Піелолітотомія і навіть часткова нефротомія безпечніше і менш травматичні, ніж секційна нефротомія. Однак великих розмірів камені, тим більше коралоподібні і множинні, видалити за допомогою зазначених розрізів не представляється можливим. Більшість авторів в таких випадках застосовують поєднання пієло- і часткової нефролітотоміі. Для зменшення травматичності нефротомії і попередження помилкового рецидиву деякі урологи все ж вважають за краще секційну нефролітотомію. Щоб уникнути великої крововтрати і зменшити наслідки ішемії, багато урологи рекомендують в цих випадках застосовувати локальну гіпотермію нирки.
При кораловидних і множинних каменях ми застосовуємо пієлолітотомію з частковою нефролітотомію.
І тільки у 12% хворих ми змушені були вдатися до секційної нефролітотоміі. Операція в усіх випадках виконувалася в умовах тимчасово перерваного кровотоку без гіпотермії. Техніка її полягає в наступному.
Після оголення нирку виділяють з навколишніх тканин і виводять в рану для мобілізації ниркової ніжки. На судинну ніжку накладають м`який затискач. Далі розсікають фіброзну капсулу і паренхіму нирки.

Мал. 159. Нефротоміческіе розрізи паренхіми нирки: а - по лінії Цондека- б, в - по Гассельбахеру

Мал. 160. а - накладення матрацних швів на паренхіму нирки- б - накладення вузлових швов- в - тампонада ниркової рани шматочком «розбитою» м`язи.

Запропоновано кілька розрізів: 1) секційний розріз, що йде по опуклому краю нирки (рис. 158) - 2) поздовжній розріз па 0,5-1 см до заду від опуклого краю нирки - розріз Цондека (рис. 159, а) - 3) поперечний (радіарну) розріз через нирку по Рубашова - Марведелю, Гассельбахеру (рис. 159, б, в). Після видалення каменю (каменів) приступають до ушивання рани. З ниркової судинної ніжки знімають затискач і, якщо кровотеча значне, лигируют або обколюють кровоточать судини. Краї рани щільно притискають один до іншого і через всю товщу паренхіми накладають ряд вузлуватих або матрацних швів (рис. 160, а). Крім лигирования і накладення швів для зупинки кровотечі можна використовувати тампонаду ниркової рани шматочком м`язи (рис. 160, б, в). М`яз в рані зміцнюють тими ж швами, якими вшивають паренхіму. При наявності пієлонефриту в балії залишають дренажну трубку.

Мал. 161. Клиновидна резекція нирки: а - ушивання ниркової рани крючковидной голкою після видалення каменю-6 - застосування шматочка жирової клітковини при затягуванні подвійний лігатури.
У крайніх ситуаціях вдаються до екстракорпоральної хірургії нирок, яка успішно розробляється в останні роки. Показанням до екстракорпоральної хірургії є в числі інших і інфіковані коралоподібні камені, особливо у хворих з єдиною ниркою (Н. А. Лопаткін і співавт., 1977).
При множинних каменях з незворотними змінами в області кінця нирки показана його резекція. Клиновидна (рис. 161) і поперечна (рис. 162) резекції нижнього полюса зроблені нами у 4 дітей.
У хворих на сечокам`яну хворобу іноді відзначається розширення нижньої чашки зі збереженням паренхіми нирки, що сприяє застою сечі, інфекції. У таких випадках після видалення каменя необхідно відновити відтік сечі з нижньої чашки. З цією метою Michalowski і Modelski запропонували виробляти піелокалікоуретеротомію (рис. 163).
Ми вважаємо, що в умовах сучасного знеболювання при двосторонньому нефроуретеролітіазом на тлі загального задовільного стану хворого камені слід видаляти одномоментно з обох сторін. В інших випадках видалення каменів із сечоводу ми проводимо двухмоментно, з перервою 2-3 місяці, починаючи втручання з менш постраждалої нирки. У хворих з поєднанням каменю сечоводу і каменю відповідної нирки операцію виробляємо одномоментно, починаючи з видалення каменя сечоводу.

Мал. 162. Поперечна резекція нирки:
а - прошивання кровоточивих судин- б - ушивання ниркової чашки вузловими швами- в - закриття резецированной поверхні мишцей- г - ушивання фіброзної капсули.

 Якщо у хворого камені в сечоводі і контралатеральної нирці, то при відсутності протипоказань загального порядку і з боку нирок ми намагаємося видалити каміння одномоментно.
При наявності протипоказань спочатку видаляємо камінь сечоводу, а через 2-3 місяці - камінь нирки.
Камені нижніх відділів обох сечоводів більшість авторів видаляють одномоментно, використовуючи один дугоподібний розріз. При наявності стриктури в юкставезикальном або интрамуральном відділі сечоводу крім уретеролітотомію після видалення каменя необхідно створити уретероцістоанастомоз.
У післяопераційному періоді проводять комплексні заходи щодо боротьби з пневмонією, пієлонефрит, недостатністю нирок, кровотечею. Обов`язковою є відновлення водно-сольового балансу і кислотно-лужної рівноваги.

Мал. 163. Операція Michalowski - Modelski:
а - лінія разреза- б - утворення анастомозу між ниркової чашкою і мочеточніком- в - заключний етап піелокалікоуретеростоміі.
За останнє десятиліття кількість первинних нефректомій з приводу нефролітіазу у дітей значно зменшилася, але все ще залишається високим - від 7,4 до 18% оперованих дітей. Основним показанням до видалення нирки є калькульозний піонефроз, атрофія ниркової паренхіми, нефросклероз.
Необхідно відзначити, що поряд зі збільшенням органозберігаючих оперативних втручань при нефроуретеролітіазом збільшилася і кількість повторних операцій. Причинами ранніх повторних операцій на нирках є: апостематозний нефріт- кровотечі, що загрожують життю хворого-сечові затекі- інфаркт нирки. Пізні повторні оперативні втручання проводять при рецидивах нефролітіазу, піонефрозе і тривало не загоюються сечовому свище.
Найчастіше причиною пізніх повторних операцій є рецидив нефролітіазу. У більшості випадків це помилкові рецідіви- іноді причиною рецидивного каменеутворення можуть бути неусунуті звуження мисково-сечовідного сегмента і нелікованих пієлонефрит.