Камені сечового міхура і сечовипускального каналу - основи практичної урології дитячого віку
Камені сечового міхура бувають первинні - утворилися в сечовому міхурі і вторинні, які утворилися в нирці і спустилися в міхур.
Причиною виникнення первинних каменів може бути застій сечі при порушенні відтоку з сечового міхура внаслідок контрактури його шийки, клапана або складки слизової оболонки сечівника, стриктури уретри і ін. Висока концентрація сечі, порушення її відтоку і приєдналася інфекція сприяють швидкому зростанню каменю. Захворювання у дітей зустрічається досить часто. Дівчата, в порівнянні з хлопчиками, хворіють рідко, так як у них сечовипускальний канал коротше, ширше і пряміше, і спустилися з нирок камені легко виділяються із струменем сечі. Так, К. X. Тагіров (1962) камені сечового міхура спостерігав у 95,94% хлопчиків і тільки у 4,05% дівчаток. У рідкісних випадках потрапили в сечовий міхур чужорідні тіла можуть з`явитися ядром кристалізації солей з утворенням каменю.
Ми спостерігали камені сечового міхура у 34 дітей, в основному у віці до 6 років, з них хлопчиків було 31, дівчаток - 3. У 15 дітей були виявлені вроджені аномалії, що утрудняють відтік сечі.
У переважній більшості випадків камені сечового міхура у дітей є поодинокими. Множинні камені ми спостерігали тільки у 2 хлопчиків з нейрогенними розладами сечовипускання. Розміри каменів сечового міхура різні: від 0,5 до 6 см і більше.
Основним симптомом захворювання у дітей є порушення сечовипускання. Біль виникає в результаті механічної травми стінки міхура, її запалення, подразнення каменем рецепторів нервових закінчень сечового міхура та ін. Камінь невеликих розмірів під час сечовипускання потрапляє з током сечі в шийку сечового міхура і закупорює її, при цьому відбувається раптове переривання струменя сечі. Сечовипускання в таких випадках може відновитися тільки при зміні положення тіла - дитина присідає навпочіпки, лягає на спину, на бік і т. Д. Якщо камінь не відходить від шийки сечового міхура, дитина тужиться, прагнучи подолати перешкоду, при цьому відбуваються спазматичні скорочення м`язи , що виштовхує сечу, м`язів діафрагми таза і передньої черевної стінки. В результаті виділяється кілька крапель сечі, нерідко одночасно з дефекацією або відходженням газів. Біль в таких випадках іррадіює у хлопчиків в головку статевого члена, а у дівчаток - в область статевих губ. Через сильний біль діти бояться акту сечовипускання, стають неспокійними, дратівливими, під час напруження вони сильно стискають зовнішні статеві органи і розминають їх. Ще до початку акту сечовипускання діти голосно плачуть, скаржачись на біль в області головки статевого члена.
При великих розмірах каменю вищеописані симптоми відсутні, так як він не може вклинитися в шийку сечового міхура. У таких випадках діти зазвичай скаржаться на біль в області сечового міхура і промежини, що посилюється при рухах. У спокої і під час сну біль заспокоюється або зовсім зникає, а при приєднанні запального процесу вона набуває постійний характер.
Другим характерним симптомом каменя сечового міхура є виснажливі часті хворобливі позиви до сечовипускання. Діти зазвичай погано з ними справляються, в результаті чого невелику кількість сечі виділяється мимоволі. Біль при цьому також іррадіює в зовнішні статеві органи.
При каменях сечового міхура у дітей постійно спостерігається мікрогематурія, піурія.
Розпізнавання каменю сечового міхура не представляє особливих труднощів. Уже такі симптоми, як виникнення або посилення дизуричні явищ при рухах і припинення їх в спокійному стані, раптове переривання струменя сечі під час сечовипускання і відновлення виділення її при зміні положення тіла, дають право запідозрити камінь сечового міхура. 
Мал. 165. Цистографія з 3% розчином контрастної речовини: камінь сечового міхура.
Мал. 164. Оглядовий знімок: камінь сечового міхура.
Основним методом діагностики є цистоскопія, яка дозволяє визначити кількість каменів, їх розміри, місткість сечового міхура і стан його слизової оболонки. Однак проведення цистоскопії іноді неможливо або небажано. У таких випадках діагноз ставлять на підставі рентгенологічного дослідження. На оглядових знімках визначають кількість каменів, їх форму (рис. 164). Для виявлення каменів виконується цистографию зі слабким розчином (3-5%) контрастної речовини (рис. 165) або з киснем.
Відрізнити первинні камені від вторинних вдається не завжди, тому застосовують оглядову і екскреторну урографію і уретрографию.
Всі камені сечового міхура необхідно видаляти. Існує два методи видалення каменів сечового міхура - каменедробіння за допомогою апарату «Урат-1» і каменерозсікання. Літотрипсія застосовна тільки у дітей старшого шкільного віку та тільки в руках урологів, які добре володіють технікою цього втручання. Тому основним методом лікування каменів сечового міхура є каменерозсікання.
Для видалення каменів сечовий міхур розкривають шляхом надлобкового внебрюшінного, черезочеревинний або подбрюшінного перетину. Більшість авторів віддають перевагу надлобкового внебрюшінние перетину. Техніка операції при надлобковій перетині сечового міхура практично нічим не відрізняється від такої при епіцистостомії. Після видалення каменя стінку сечового міхура вшивають наглухо дворядними кетгутовими швами, які повинні забезпечити герметичне закриття порожнини сечового міхура (рис. 166). У дітей у віці до 7-10 років постійної катетеризації ми не застосовуємо. При різко вираженому запальному процесі рану сечового міхура наглухо НЕ зашиваємо і вводимо в його порожнину поліетиленову дренажну трубку, через яку в післяопераційному періоді промиваємо сечовий міхур. У дітей старшого шкільного віку в таких випадках вводимо в сечовий міхур дві дренажні трубки і налагоджуємо його постійне зрошення.
У післяопераційному періоді проводять інтенсивну антибактеріальну терапію. Рецидивів захворювання у дітей ми не спостерігали.
Камені сечівника у дітей зустрічаються досить часто і також можуть бути первинними і вторинними. Первинні камені можуть утворитися в дивертикулі сечівника, зустрічаються вони виключно рідко. Зазвичай камені утворюються в нирках і, опускаючись, застряють в сечівнику, найчастіше в перетинчастої частини і в човноподібної ямці позаду зовнішнього отвору сечовипускального каналу.
Множинні камені сечівника зустрічаються рідко. Величина їх різна - від просяного зерна до 2 см в діаметрі і більше. Великих розмірів камені можуть викликати запальний процес в сечівнику і привести до розвитку періуретральних абсцесу і свища (Н. А. Лопаткін, 1970).
Клінічно камені сечівника проявляються болем і порушенням сечовипускання. Часто під час сечовипускання камінь закупорює сечовипускальний канал, і виникає гостра затримка сечі. У тих випадках, коли камінь великих розмірів зупиняється в перетинчастої частини сечівника, спостерігається неутримання сечі.
Діагностика каменів сечівника не представляє великих труднощів. У губчастої і передміхурової частинах їх можна виявити при пальпації статевого члена або промежини. У тих випадках, коли промацати камінь не вдається, в уретру вводять металевий буж, який при зіткненні з каменем дає характерний звук. Вирішальне діагностичне значення має уретроскопия і рентгенографія. Однак зважаючи на велику, небажаність ендоскопічних маніпуляцій у дітей уретроскопию для діагностики каменів застосовують вкрай рідко. На оглядовій рентгенограмі визначається тінь конкремента- діагноз підтверджується уретроцистографія (рис. 167), яка дає уявлення про локалізацію і величиною каменю, стані стінок сечовипускального каналу в області його розташування.
Камені, що застрягли в губчастої частини сечівника, видаляють спеціальними щипцями або пінцетом через його зовнішній отвір. Якщо камінь знаходиться в передміхуровій частині уретри, намагаються шляхом легкого масажу просунути його до зовнішнього отвору сечовипускального каналу і видалити. Перед цим в уретру вводять розчин новокаїну, а через 15-20 хв стерильний гліцерин або вазелін.
Мал. 166. Видалення каменя з сечового міхура: а - захоплювання каменю щіпцамі- б, в - накладення першого і другого ряду швів.
Мал. 167. уретроцистографія: рентгенонегатівни камінь уретри.
Якщо камінь витягти не вдається, його необхідно за допомогою товстого бужа проштовхнути в сечовий міхур і там роздрібнити або видалити шляхом надлобкового перетину сечового міхура. Уретротомія у дітей вкрай небажана через частого освіти свища.
