Лікування хронічного остеомієліту - остеомієліт у дітей
При лікуванні хронічного остеомієліту ставиться завдання позбавити хворого від свищів і рецидивів і отримати функціонально придатну кінцівку. Питання про порятунок життя не є тут настільки гострим, так як хворі зазвичай до цього часу вже вийшли з важкого стану, хоча і в хронічній стадії остеомієліту можливі ускладнення, які змушують іноді міняти весь план лікування.
Прийняте більшістю хірургів лікування хронічного остеомієліту зводиться в основному до секвестректоміі, однак це втручання далеко не завжди обумовлює міцне і тривале загоєння, та й в самій методиці його є ще ряд незрозумілих питань, які треба буде розв`язати.
ТЕРМІНИ ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ
Перш за все слід вирішити, коли проводити операцію при хронічному остеомієліті. Це тим більш важко, що перехід гострого процесу в хронічний варіює від декількох місяців до року і більше, і, таким чином, виходить занадто великий діапазон, щоб встановити хоча б приблизні терміни. Раніше прагнули виробляти оперативне втручання на кістки, як тільки купірувати загальні явища, температура знижувалася до субфебрильної і на рентгенівських знімках починала виявлятися секвестральная коробка.
В даний час відзначається тенденція дотримуватися вичікувальної тактики. Секвестректомія не виробляють, поки не утвориться міцна секвестральная капсула і не позначиться ясно виражена демаркація секвестрів, навіть якщо на це йде багато місяців і значно збільшується тривалість лікування.
Тактика ряду видних хірургів щодо хронічногоостеомієліту зазнала певну еволюцію. Т. П. Краснобаев на 17-му з`їзді російських хірургів в 1925 р пропонував оперувати хронічний остеомієліт незабаром по ліквідації гострих явищ і освіті секвестральной коробки. У статті, опублікованій в 1939 р, він уже радить не оперувати до тих пір, поки не виявиться повного відділення більш-менш значного секвестру, який легко видалити.
М. М. Дітеріхс показаннями для операції вважає тривале нагноєння з рясними гнійними виділеннями з свищів, різкі болі і наявність великої секвестру, на самостійне виділення якого важко розраховувати. До такого ж висновку прийшли Віленський, Пилипович, Віньяр і ін. І. І. Михалевський, І. Г. Руфанов оптимальним терміном для секвестректоміі вважають 6-12 місяців після початку захворювання. Однак далеко не всі автори взяли цю вичікувальну позицію. А. Ф. Попова, М. М. Шалагин, Пайр (Рауг) видаляють секвестри через 1-2 місяці. В. Д. Чаклин оперує через 2-3 місяці і пізніше, але незабаром після ліквідації гострих запальних явищ, побоюючись розвитку амілоїдозу і недокрів`я. Г. П. Маклецов пропонує оперувати можливо раніше, як тільки утворилася секвестральная коробка.
Все ж значна частина сучасних хірургів починає все більше схилятися до того, що лікування не повинно складатися в поспішному оперуванні в тих випадках, коли не можна ще відрізнити кордон між нормальною і ураженою кісткою і важко передбачити можливість реваскуляризації і відновлення ураженої кістки. Аксгаузен (Axhausen. 1955) знаходить, що при лікуванні антибіотиками мертва кістка не стає чужорідним тілом, а перебудовується. М. Л. Дмитрієв (1962) також радить не поспішати з операцією, але прямими показаннями до неї він вважає наявність у сечі білка і циліндрів.
Ми протягом багатьох років стоїмо на позиції вичікування освіти міцної секвестральной коробки і повного відмежування секвестру. Особливі переваги дає ця тактика при лікуванні остеомієліту у дітей-при цьому чим молодша дитина, тим вище у нього здатність до розсмоктування секвестрів, перебудові і дегенерації кістки, тим рідше потрібно вторинна операція. Тому, якщо тільки стан дитини дозволяє, необхідно терпляче вичікувати з операцією, особливо у маленьких дітей. У переважній більшості випадків терпіння лікаря добре винагороджується. Навіть при, здавалося б, великі руйнування кістки нерідко досягається загоєння без освіти свищів з повним анатомічним і функціональним відновленням кінцівки.
ПІДГОТОВКА ХВОРОГО ДО ОПЕРАЦІЇ, ЗНЕБОЛЮВАННЯ
У хронічній стадії остеомієліту також рекомендується загальнозміцнюючу і протівосептіческіе лікування, як і при гострому остеомієліті. Все, що вище пропонувалося при лікуванні гострого остеомієліту щодо загального впливу на організм, зміни його реактивності, можна застосувати і в хронічній стадії. Далі, якщо при гострому остеомієліті рекомендували ставитися з певною обережністю до переливання крові, то в хронічній стадії повторне переливання крові і замінюють її рідин заслуговує більш широкого застосування і помітно покращує перебіг процесу. Велике значення має воно і при підготовці хворого до оперативного втручання. Значну роль відіграють доцільне харчування, ретельний догляд, введення кальцію, вітамінів. І при хронічному остеомієліті необхідно стежити за станом серцево-судинної системи, легенів, плеври, нирок і ін. Відомо, наскільки часті при остеомієліті випадки загострення інфекції та залучення в процес інших органів і систем. Не так вже рідко тривалий нагноительной процес ускладнюється амілоїдозом, що підсилює показання до оперативного втручання.
Що стосується антибіотиків, то в хронічній стадії остеомієліту вони застосовуються головним чином в процесі підготовки до операції і в післяопераційному періоді з метою первинного загоєння рани і для профілактики загострень і метастазів. Ратко, Вінтерс і Каген, Бікфальві, Екке (Rathke, Winters, Cahen, Bickfalvi і Ecke) і ін. Рекомендують призначати антибіотики широкого спектру дії в максимальних дозах перед операцією, під час операції і після неї мінімум протягом 2-3 тижнів. При цьому необхідно контролювати чутливість флори до антибіотиків і при показаннях міняти препарати. Краще комбінувати внутрішньом`язове і пероральне застосування антибіотиків з місцевим їх введенням в осередок ураження кістки.
Ми оперуємо під загальним наркозом, переважно ефірно-кисневим, в окремих випадках у ослаблених хворих застосовуємо і інтратрахеальний наркоз. У невеликій частині випадків ми використовували також місцеву анестезію. Для потенціювання знеболювання напередодні операції призначаємо хворому люмінал в дозі від 0,01 до 1 г, в залежності від віку, і від 0,2 до 1 мл 1% розчину пантопона (дітям у віці до 2 років пантопон не призначається). Вранці в день операції даємо люмінал в тій же дозе- дітям старше 2 років-0,2-1 мл 1% промедолу, 0,1-0,8 мл 2,5% розчину аміназину, 0,2-0,5 мл 0 , 1% атропіну і 0,2-0,7 мл 1% димедролу.
Після операції протягом 1 - 2 днів призначається та ж суміш і в тих же кількостях 1-2 рази на день. Під час операції, а при показаннях і в післяопераційному періоді, переливаємо кров і рідини крапельним шляхом. Призначаємо також серцеві і тонізуючі засоби.
