Лікування гострого остеомієліту - остеомієліт у дітей

ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ОСТЕОМІЄЛІТУ

ЗАГАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ

Проблема лікування гнійного гематогенногоостеомієліту вже здавна займає розуми хірургів. Неодноразово вона обговорювалася на хірургічних з`їздах і конференціях, цього питання присвячені численні роботи водних хірургів. З року в рік вносилися ше нові пропозиції-час від часу вводилися в лікувальну практику, здавалося б, абсолютно встановилися методи, а потім у зв`язку з несприятливими наслідками знову виявлялася необхідність перегляду питання. Останнім часом хірургія збагатилася потужними засобами лікування гнійної інфекції у вигляді антибіотиків і сульфаніламідних препаратів. Покращує перебіг запального процесу також переливання крові, загальнозміцнюючий і вітамінний лікування. Змінилося і наше ставлення до хірургічного лікування, головним чином в сенсі впровадження безпечних методів, Особливо це відноситься до гострого остеомієліту. Численні методи його лікування зводяться до загального впливу на організм хворого і до місцевого лікування вогнища ураження.

лікування антибіотиками

Перш за все розглянемо біологічні методи лікування. З них на перше місце слід поставити лікування пеніциліном, що знайшли широке застосування під час Великої Вітчизняної війни і головним чином в повоєнний час. На благотворну дію пеніциліну при гострому гематогенному остеомієліті у дітей перший вказав Т. П. Краснобаев, потім про це повідомили С. Д. Тернівський, Н. І. Гарбер, Г. В. Чистовіч-Цимбалин, К. В. Заглядімова-Шошина.
Застосування пеніциліну всередину виявилося менш ефективним, ніж парентеральневведення. Пеніцилін зазвичай вводять внутрішньом`язово. Але рекомендується і внутрішньовенне застосування пеніцілліна- при цьому досягається висока концентрація антибіотика в крові, однак препарат швидко виводиться з організму. Тому при показаннях в гострому періоді захворювання можна вдаватися до крапельному внутрішньовенному введенні протягом тривалого часу. Запропоновано і внутрішньокісткового введення пеніциліну (Н. Н. Еланский, М. О. Фридланд, М. І. Льовантовський, Г. І. Сауцкая і В. С. Харченко, Т. А. Попова, А. І. Сеппо та ін. ).

X. Т. Гальпер, Л. X. Силантьєв та ін. З метою створення депо антибіотиків рекомендують при внутрикостном їх введенні накласти тимчасово джгут на проксимальну частину кінцівки.
М. Л. Дмитрієв, Н. М. Мосійчук, Гарш (Garshe), Контцен, бодер і Гютен (Bodert, Hutin) вводять пеніцилін безпосередньо в запальний осередок після видалення гною пункцией. Це дає можливість впливати безпосередньо на вогнище запалення. Ще Н. Н. Бурденко надавав великого значення підведенню антибіотика до вогнища інфекції. Н. Н. Еланский також встановив, що для успішного лікування необхідні висока концентрація антибіотика безпосередньо в осередку ураження і тривалий контакт його з збудниками інфекції. Запропоновано вводити антибіотики і внутрішньоартеріально (Н. Н. Бурденко, Н. Н. Еланский, В. Я. Шлапоберскій, Т. ф. Лаврова, М. Н. Ковалпшін, В. Н. Загачін, Б. Н. Богданович, А. І. Мальцев та ін.).
У клініках, керованих П. А. Купріяновим і І. Л. Крупно (1962), розробляється спосіб введення лікарських засобів методом ізольованої перфузії. За допомогою апаратів штучного регіонарного кровообігу вдається впливати локально на болісний процес.
Дуже важливо підтримувати тривалу концентрацію пеніциліну в перебіг захворювання. З цією метою рекомендується вводити препарат разом з кров`ю, еритроцитної масою, сироваткою (М. В. Троїцька, Д. М. Гроздов і ін.), З пірамідоном (І. Г. Руфанов). А. А. Вишневський запропонував вводити пеніцилін в область підшкірного крововиливу, викликаного попередньо поставленої кровососної банкою. С. Н. Муратов радить вводити пеніцилін в інфільтрат, утворений попередньої ін`єкцією новокаїну. Широке застосування отримав спосіб введення пеніциліну разом з новокаїном (А. А. Вишневський, 3. В. Єрмольєва, Е. Г. Бурменко, Б. Я. Аграновіч і ін.). Ефективна в цьому відношенні новокаиновая сіль пеніциліну - новоціллін, повільно розсмоктується в місці введення, завдяки чому забезпечується достатня концентрація пеніциліну в крові майже протягом доби. Запропоновано та іншої дюрантную препарат - біцилін, проте їм краще користуватися для профілактики загострення інфекції при операції з приводу хронічного остеомієліту (Г. Е. Владимиров, А. Н. Климов та ін.).
При підшкірному введенні дія пеніциліну подовжується в порівнянні з внутрішньом`язовим введенням. Є й інші способи подовження терміну дії пеніциліну, але ми ними не користувалися.
Змінилися також дозування і терміни введення антибіотиків при гострому остеомієліті у дітей. Т. П. Краснобаев спочатку вводив пеніцилін по 25000 ОД через кожні 3 години, з кінця 1949 р клініці внутрішньом`язове введення пеніциліну стали виробляти тільки 2 рази на добу в великих дозах -порядка 300 000-400 000 ОД, а у дітей старшого віку і більше. Такі великі дози застосовують протягом перших 5-10 днів, в наступні дні пеніцилін вводять тільки раз на добу в половинній дозі. Курс лікування, до аж і при колишній методиці ін`єкції, через кожні 3-6 годин, близько 20 днів.
С. Д. Тернівський рекомендує вводити пеніцилін через кожні 6 годин, причому середня добова доза становить 150 000-200 000 ОД, у дітей до 3 років-100 000 ОД. Після падіння температури вводять половинну дозу також 4 рази на добу ще протягом 15-20 днів. Збільшили дозу пеніциліну за рахунок більш рідкісного його введення і інші хірурги.
Залежно від тяжкості випадку ми вводимо внутрішньом`язово по 30 000-50 000-75 000 ОД через кожні 4 години, доводячи добову дачу до 200 000-500000 ОД. У маленьких дітей ці дози ми відповідно знижуємо, доводячи разову дозу до 10 000-15 000-20 000 ОД. Пеніцилін ми розводимо в 0,5% розчині новокаїну і скільки-небудь значної хворобливості при ін`єкціях у дітей не спостерігали. Ми вважаємо: за доцільне поєднувати внутрішньом`язової ін`єкції пеніциліну з введенням його поднадкостнично і внутрикостно, ближче до запального вогнища, а також в порожнину абсцесу після його спорожнення. Тривалість пенициллинотерапии залежить від перебігу захворювання. Лікування може бути припинено через 7-10 днів після стихання гострого процесу, але у деяких хворих антибіотики застосовують 1-2 місяці і більше.
В окремих випадках доводиться витрачати на одну дитину до 5-7 млн. ОД препарату. Проте надмірно тривале застосування пеніциліну небажано, так як це затримує репаративні процеси. Окремі автори вказують також, що після введення великих доз пеніциліну спостерігається тромбоз судин, так як пеніцилін підсилює згортання крові.
При гострому остеомієліті застосовується і стрептоміцин. Він вводиться внутрішньом`язово в кількості 50 000-250 000 ОД, в залежності від віку, 2 рази протягом доби. Ін`єкції можна проводити і внутрикостно, і місцево, впливаючи безпосередньо на вогнище інфекції.
Доцільно вводити стрептоміцин в поєднанні з пеніциліном. Одночасне застосування цих двох антибіотиків підсилює дію кожного з них і розширює спектр їх впливу на мікробів (В. Я. Шланоберскій, І. А. Кассирский і ін.). За даними 3. В. Ермольевой, стрептоміцин підвищує проникність мікробних клітин для пеніциліну.
Увійшов у вжиток і інший антибіотик - альбоміцін. Добова доза його в залежності від тяжкості захворювання і віку становить від 100 000 до 200 000 ОД на кілограм ваги хворого. Доза ділиться на 2 рівні частини, що вводяться через кожні 12 годин.
В даний час з успіхом застосовуються і препарати тетрациклінового ряду - биомицин, террамицин, тетрациклін, що володіють широким спектром дії (3. В. Єрмольєва, В. І. Стручков, Г. Я. Вейсберг і І. А. Кассирский, В. Г. Рябцев і ін.). Застосовуються вони всередину у вигляді таблеток і швидко всмоктуються в шлунково-кишковому тракті, забезпечуючи високу концентрацію антибіотиків у крові і тканинах хворого. Практикується і поєднання цих препаратів з екмолін, потенціюють дію антибіотиків.
Використовуються також левоміцетин, міцерін і ін. Широким спектром дії на багато видів мікробів володіє і коліміцин. Застосовується він також місцево у вигляді присипки або в розчині для змахування тампонів, що вводяться в гнійну порожнину.
Б. М. Понізовскій, Герт, Контцен і ін. Рекомендують для маленьких дітей еритроміцин, що не дає побічних явищ.
Кількість антибіотиків, що застосовуються в клінічній практиці, невпинно зростає. Лікування ними слід проводити при дотриманні суворих показань, приймаючи за основу правильний підбір найбільш активного антибіотика для даного хворого.
Нераціональне, часом необґрунтоване, застосування антибіотиків, особливо пеніциліну, веде до виникнення стійких штамів стафілококів (В. Н. Шамов, Майкл і Говард і ін.).
Проблема лікарської стійкості складна. Безсумнівно, одним з факторів у розвитку резистентності мікробів є імунобіологічний стан хворого. Велике значення має поява нових штамів, стійких до антибіотиків. Встановлено, що приблизно половина обслуговуючого медичного персоналу є бацилоносіями різних вірулентних штамів, які чинять спротив дії антибіотиків. Від них, а також від інших хворих заражаються надійшли в стаціонар штамами, що не чутливими до антибіотиків. Ступінь бациллоносительства серед медичного персоналу залежить від тривалості роботи в лікарні і oт того, як дотримуються правила асептики та гігієни (A. Л. Лібов, А. Фінгерланд і В. Бертель і ін.). Серед хворих бациллоносительства збільшується в міру перебування в лікарні. За даними В. І. Самохвалова, в мікробної флори у хворих і у обслуговуючого персоналу переважає стафілокок, стійкий до пеніциліну, рідше до стрептоміцину і Біоміцин. Найбільш стійкі патогенні стафілококи до антибіотиків, часто вживаним в клініці.
З 114 спостережуваних нами хворих, у яких визначалася чутливість до антибіотиків, у 62 хворих (54,2%) мікрофлора була стійка до пеніциліну, у 34 (29,8%) - до стрептоміцину, у 22 (19,2%) - до левоміцетину і у 16 хворих (14%) - до біоміцин.
Баєр (Baer) серед 24 дітей грудного віку з остеомієлітом, викликаним стафілококом, у 16 виявив стійкість до пеніциліну, а у 7 хворих збудники інфекції - стрептококи і пневмококи - залишилися чутливі до пеніциліну до кінця лікування.
В даний час прийнято перед призначенням антибіотика перевіряти чутливість до нього збудників інфекції і застосовувати тільки ті антибіотики, по відношенню до яких мікроби ие резистентні. Ці дослідження слід повторювати і в залежності від зміни стійкості мікробів міняти вид антибіотика. Стійкість мікробів до антибіотиків часто вдається подолати, комбінуючи препарати.
Гарріс (Harris) рекомендує в тих випадках, коли невідома чутливість мікроорганізму до того чи іншого антибіотика, призначати террамицин.
При застосуванні антибіотиків спостерігаються реакції алергічного типу (свербіж шкіри, дерматити, кон`юнктивіти, поліморфні і вузлуваті еритеми, ангіоневротичний набряк, болі і набрякання в суглобах, набряк гортані, сироваткова хвороба, нефрит), явища геморагічного діатезу, невралгії, неврити, дезорієнтація психіки, лейкопенія (П. Л. Сельцовский, В. Я. Шлапоберскій).
Ш. Д. Мошковський вважає, що застосування пеніциліну може вести до сенсибілізації організму, в зв`язку з чим при повторних введеннях антибіотиків настає ряд ускладнень.
З. І. Яіушкевічус і І. І. Кяулейкнс, А. Ф. Александров наводять випадки анафілактичного шоку при застосуванні пеніциліну.
За частотою алергічних реакцій перше місце займає пеніцилін, потім слідують в низхідному порядку стрептоміцин, біоміцин, террамицин і інші антибіотики.
Щоб уникнути важких алергічних реакцій рекомендується проводити біологічну пробу шляхом введення під шкіру від 500 до 5000 ОД пеніциліну. Поява еритеми протягом 20 хвилин говорить про підвищену чутливість до пеніциліну. Так само визначається чутливість хворого до стрептоміцину (А. Я. Питель, Е. І. Шуцька і ін.).
У зв`язку з широким розповсюдженням в лікувальній практиці антибіотиків, збільшенням їх доз, введенням нових препаратів все частіше стали з`являтися повідомлення про ускладнення воліють не тільки алергічного, але і токсичного характеру (В. Я. Шляпоберскій, І. А. Кассирский, А. Я. Питель , В. І. Покровський).
Застосування антибіотиків нерідко призводить до ослаблення реактивності і захисних сил організму. Антибіотики пригнічують природну кишкову флору, внаслідок чого порушується синтез вітамінів групи В, відбувається збіднення організму вітамінами К і аскорбінової кислотою (І. А. Смирнов), а також можуть виникнути ентероколіти. A. Л. Мясников відзначає зміну окисно-відновних процесів в міокарді під впливом великих доз пеніциліну, в результаті чого може розвинутися серцева недостатність. Спостерігаються також функціональні порушення печінки, має місце і жирова її інфільтрація (Е. М. Тареев). П. Л. Сельцовский, І. Г. Кочергін і ін. Пояснюють токсичну дію антибіотиків швидким руйнуванням бактерій і вивільненням при цьому значної кількості токсинів.
Широке застосування антибіотиків призвело до появи ще одного ускладнення, обумовленого дисбактеріозом. В останні роки в літературі з`являється все більше повідомлень про випадки важких форм кандидамикоза (Н. П. Блінов, A. М. Арієвич, П. Л. Сельцовский, В. Я. Шланоберскій, Н. М. Нікітіна і Р. Н. Реброва , П. Н. Кашкін, A. Л. Лібов, B. С. Гасилин, А. М. Чистова, О. С. Шкроб і ін.). Кандиди входять до складу анаеробних асоціацій на слизових порожнини рота, кишечника, в закритих порожнинах тіла та ін. При тривалому застосуванні великих доз антибіотиків гинуть чутливі до них мікроорганізми і починається посилений ріст і розмноження дріжджоподібних грибків типу Candida, до того придушуються мікрофлорою. Наводяться різні клінічні форми грибкових уражень. Основним проявом дисбактеріозу є молочниця порожнини рота і пневмонія, ускладнюється абсцесом легені. Можливі також кон`юнктивіти, стоматити, ураження стравоходу, шлунково-кишкового тракту, печінки (А. В. Чистякова, Н. Г. Килимник, В. С. Коваленко, Т. В. Степанова та ін.) При важкому кандидамікозі підвищується температура, з`являються озноб, рясне потовиділення, наростає загальна слабкість, знижується апетит, з`являється кашель з в`язкою мокротою, прогресує аномія, в сечі виявляються кров, циліндри, білок. У соскобах з мови та сечі знаходять дріжджоподібні клітини і міцелії.
Для профілактики кандидамикоза необхідна періодична перевірка крові, сечі, випорожнень, мокротиння, зіскрібків з мови. При значному збільшенні кількості грибків, навіть якщо і немає ще клінічної картини кандидамикоза, слід тимчасово припинити застосування антибіотиків, поки не нормалізується мікрофлора (Я. Л. Улиманіс).
Велике значення має загальнозміцнюючу лікування, застосування десенсибілізуючих засобів, введення вітамінів.
І. Г. Руфанов вважає, що вітаміни сприяють зниженню побічної токсичної дії антибіотиків і сульфаніламідних препаратів. Він також знайшов, що вітаміни групи В (тіамін, рибофлавін), особливо нікотинова кислота, сприяють створенню більшої концентрації коліміцина в організмі, більш повному всмоктуванню антибіотика. С. М. Чайковська експериментально обгрунтувала метод комбінованого лікування антибіотиками з нікотиновою кислотою. Значно зменшує небезпеку розвитку ускладнень від дії антибіотиків ністатин. При кандидамікозі призначають також йодистий калій, лужні розчини, місцево - розчини анілінових фарб, борний гліцерин, полоскання.
Слід зазначити, що небезпека застосування антибіотиків дещо перебільшена. Ряд авторів вказує на відсутність будь-яких ускладнень при застосуванні антибіотиків. У 25 000 хворих, які лікувалися антибіотиками в клініці, якою керує В. І. стручковий, важких ускладнень не спостерігалося.
Має значення і тривалість застосування антибіотиків. В основному побічні ускладнення спостерігаються у тяжкохворих і з тривалим терміном лікування. П. Л. Сельцовакій спостерігав різні реакції та ускладнення, викликані антибіотиками у 26 хворих-виявилися вони на тлі важких захворювань у ослаблених хворих. Н. Н. Еланский також відзначав кандідамікози при тривалому застосуванні пеніциліну, стрептоміцину, біоміцин у хворих з виснажують, важкими захворюваннями, з гіповітамінозом.
Таким чином, незважаючи на можливість побічних ускладненні, застосування антибіотиків треба вважати позитивним при багатьох важких захворюваннях. Необхідно тільки призначати антибіотики за суворими показаннями, враховуючи чутливість мікробів до того чи іншого препарату. Треба також уникати безладного і непродуманого застосування антибіотиків, щоб не отримати сенсибілізації хворого і звикання мікробів.
Протягом усього лікування необхідно уважно стежити за станом хворого-при появі ознак побічної дії слід міняти препарати або припинити лікування антибіотиками.
За 16 років роботи в клініці ми не мали ускладнень від лікування антибіотиками. У застосовуваних нами дозах токсичність їх не велика. Значення має і те, що ми вводимо антибіотики, особливо пеніцилін, у відносно невеликих дозах, але повторно через короткі проміжки і не вдаємося до великих одноразовим дозам в розрахунку на тривалу затримку препарату в організмі. Не можна все надії на зцілення покладати тільки на антибіотики, лікування повинно бути комплексним в поєднанні з іншими методами - як загальне, так і місцеве.

Комбіноване лікування антибіотиками і сульфаніламідами

Лікування антибіотиками ми часто поєднуємо з сульфаніламідними препаратами. При одночасному введенні з пеніциліном або іншими антибіотиками сульфаніламіди сприяють поліпшенню результатів лікування, так як обидва препарати не є антагоністами, а доповнюють один одного, не зменшуючи ефективності кожного з них.
Встановлено, що мікроби, які є резистентними до пеніциліну, можуть виявитися чутливими до сульфаніламідів. Крім того, сульфаніламіди подовжують дію антибіотиків [Папкіров (Papkirow)]. В даний час найчастіше ми користуємося сульфазолом і сульфазин як найбільш ефективними по відношенню до стрептокока, стафілококу та інших збудників гнійного остеомієліту і не дають побічних явищ у вигляді нудоти, блювоти, лейкопенії, шкірної висипки, головного болю та інших явищ інтоксикації, нерідко спостерігаються при тривалому лікуванні стрептоцидом і сульфідину. Комбіноване лікування антибіотиками і сульфаніламідами найбільш показано в тривалих випадках при наявності збудників, мало чутливих до пеніциліну та інших антибіотиків.

Ми призначаємо сульфаніламідні препарати дітям 4-6 разів на день, відповідно змінюючи дози в залежності від віку. Дітям у віці 11 - 13 років ми даємо 4-5 г на добу, дітям 6-10 років добову дозу зменшуємо до 3-4 г, дітям 3-5 років - до 2-3 г, дітям 1-3 років-1, 5-2 г. Дітям у віці від 6 до 12 місяців ми вводимо до 1 г, до 6 місяців-0,4-0,6 м на добу. У гострому періоді захворювання в перший день лікування дози цих препаратів подвоюються, так як дуже швидко може виникнути стійкість збудника до ліків і потрібно якомога раніше створити достатню концентрацію його в крові. Однак при введенні сульфаніламідних препаратів необхідна обережність, щоб уникнути побічних явищ, тому дозувати їх треба індивідуально, залежно від тяжкості захворювання та чутливості організму до цих препаратів. За літературними даними, діти краще переносять сульфаніламіди, ніж дорослі, а й в цьому віці необхідно бути обачним в лікуванні хімічними антисептиками.
Б. Я. Аграновіч (1949) правильно вказує, що заслугою радянських лікарів слід визнати обережну тактику застосування сульфаніламідів, завдяки чому в Радянському Союзі майже (не спостерігалося випадків тяжких токсичних явищ (в тому числі і смертельних результатів), повідомленнями про які сповнена зарубіжна література . Щоб уникнути серйозних ускладнень з боку сечових шляхів при лікуванні сульфаніламідами ми призначаємо хворому багато пити або вводів рідина парентеральним шляхом. Сульфаніламіди, як правило, даємо всередину. у свій час з метою швидкого підвищення концентрації препарату в крові ми вводили сульфідін або білий стрептоцид внутрішньовенно у вигляді 0,8% розчину в кількості 100-250 мл або 10% розчину натрієвих солей в кількості 10-20 мл, але потім від цього методу відмовилися, так як в одиничних випадках отримували явища важкої інтоксикації. Введення сульфаніламідів в артерію, рекомендоване Н. Н . Бурденко, З. І. Пономарьовим, А. Н. Львовим, Т. Ф. Лаврової та ін., ми застосували всього в 4 випадках без сприятливого ефекту. Сульфаніламіди ми застосовуємо протягом 7-10 днів, так як після цього терміну частіше розвиваються ускладнення.