Запалення суглобів при гематогенному остеомієліті - остеомієліт у дітей

Відео: Остеомієліт 15 років болю На 5 день біль пішла ЯК ???

Запалення суглобів як ускладнення остеомієліту зустрічається не так вже рідко. Ми його спостерігали у 332 дітей, що становить 20,7% від загального числа хворих на остеомієліт. При цьому в 48 спостереженнях було уражено 2-3 суглоба і більш, так що загальне число уражених суглобів склало 402.
Найчастіше перехід запального процесу на суглоб спостерігався при епіфізарних остеомієліті -172 суглоба (42,8%). Результатом переходу запалення на суглоб при метадіафізарних остеомієліті стало ураження 156 суглобів (38,8%). Запалення 72 суглобів (18,4%) виникло в результаті перенесення інфекції з окремо розташованого вогнища лімфатичних або гематогенним шляхом.
Перехід запального процесу на суглоб клінічно виражається погіршенням загального стану, болями і обмеженням рухів в суставе- кінцівку часто знаходиться в вимушеному положенні (полусгібаніе і приведення), відзначається ригідність м`язів. У міру накопичення рідини визначається випіт в суглобі у вигляді напруженої пухлини, різко хворобливою при пальпації. Надалі запальний процес приймає різний перебіг в окремі стадії розвитку інфекції. У початковій стадії або при більш легкому перебігу вміст порожнини суглоба серозне, у міру прогресування процесу воно стає мутним, потім гнійним. Запальний процес переходить на фіброзну капсулу і навколишні суглоб тканини, розвивається капсульна і потім параартікулярное флегмона. Загальний стан відповідно погіршується, причому в невеликому числі спостережень розвивалося важкий септичний стан, значно погіршує перебіг остеомієліту.
До введення в лікувальну практику антибіотиків з 268 хворих, у яких остеомієліт ускладнився запаленням суглоба, померло 36 (12,5%). В період широкого застосування антибіотиків і сульфаніламідів в комплексі лікування остеомієліту було 64 хворих з таким ускладненням остеоміеліта- з них померло 2 (3,1%). Летальні результати залежали не тільки від запалення суглоба, але і від перебігу остеомієліту в цілому. Все ж і в даний час це ускладнення представляє важку задачу.
Рентгенівське дослідження в початкових стадіях захворювання не показово, так як кісткові зміни в ці терміни рентгенологічно ще не определяются- тільки розширення суглобової щілини вказує на випіт в суглобі.
Встановленню природи захворювання може допомогти наявність кісткових змін в первинному осередку ураження, якщо вони є. У міру переходу запального процесу в підгостру і хронічну стадію виявляються і зміни в суглобових кінцях кісток у вигляді освіти узур, а також ділянок розрідження і порожнин, визначається також і периостальная реакція з боку сусідніх відділів кістки у вигляді кісткових нашарувань в окружності суглоба. При руйнуванні суглобових хрящів здавалася раніше розширеної щілину суглоба звужується і деформується. Однак при значних руйнуваннях кісток, що входять в суглоб, суглобова щілина, навпаки, здається ще більш розширеної. У міру відновлення зруйнованих решт кісток і освіти між ними нової кісткової тканини стає помітним освіту в суглобі кісткових спайок.
Для більш правильного судження про наявність осередків ураження кістки необхідно пам`ятати, що при окремих локалізаціях суглобові кінці кісток мають кілька ядер окостеніння. Слід також враховувати і вікові зміни як щодо пізнього появи ядер окостеніння, так і термінів окостеніння окремих кісток. Спостерігаються і значні руйнування кістки зі зміщенням діафіза догори і з виникненням патологічного вивиху. Разом з тим рентгенівська картина ще не вирішує питання про характер захворювання і найбільш доцільний метод його лікування і має значення лише в загальному комплексі клінічного дослідження хворого.
Велику роль в перебігу суглобового процесу відіграє вік. Ми вже відзначали, що у маленьких дітей на початку захворювання переважають в значній кількості випадків важкі загальні явища, зате подальший перебіг щодо більш сприятливо, загоєння настає здебільшого з повним або значним збереженням функції. З 169 дітей у віці до 3 років померло 22 (13%). У тих, що вижили 147 дітей після бурхливого початку з високою температурою, поганим загальним станом і значними змінами в суглобі все явища незабаром проходили. У 36 дітей цієї групи, які отримували антибіотики, втручання обмежувалося лише иммобилизацией, навіть без пункції або розрізу.
Необхідно відзначити, що у дітей у віці до 1 року часто виникають абсцеси м`яких тканин з нагноєнням сусідніх суглобів без скільки-небудь помітних змін в кістках. Тільки в подальшому на рентгенівських знімках можна виявити гнійні вогнища в кістковому мозку і під окістям, звідки вже гній йде в міжм`язові проміжки. При цьому діагноз остеомієліту важко поставити і під час операції-при розрізі кістка не виявляється оголеною, так як у маленьких дітей процес швидко купірується, випіт в суглобі розсмоктується, руху відновлюються. Рентгенологічно кісткові зміни часто не виявляються - діагноз взагалі може бути не встановлено. Однак при важких руйнування суглоба нерідко залишається обмеження його рухливості і навіть анкілоз.
У дітей більш старшого віку результати щодо збереження функції менш сприятливі. У цій групі ми спостерігали ряд змін в кістках і суглобах, які значно перевищують за своїм різноманіттям все, що ми бачили при артриті у маленьких дітей. З 163 дітей старше 3 років померло 14 (8,6%). З 149 дітей, що залишилися в живих, лише у 42 результат захворювання був відносно сприятливим - з швидким ліквідацією процесу і відновленням функції суглоба.
При запаленні суглобів загальне лікування таке ж, як і при остеомієліті. Що стосується місцевого лікування гнійного запалення суглоба, то воно нерідко представляє дуже важке завдання. Суглоб надзвичайно сприйнятливий до гнійної інфекції, яка захоплює все його відділи. Важкість захворювання часто ускладнюється наявністю перегородок, які не зупиняють поширення гнійного процесу, а, навпаки, швидше є перешкодою для відтоку гною. У початковій фазі, коли інфекція розвивається ще в порожнині суглоба при задовільному загальному стані, невисокій температурі, помірної хворобливості в суглобі і відсутності тривожних показників з боку крові, дозволено випробувати лікування пункціями з відсмоктуванням вмісту і введенням в порожнину суглоба пеніциліну з стрептоміцином. Пункція проводиться щодня або через день-крім ін`єкції антибіотиків в порожнину суглоба, ми вводимо їх і внутрішньом`язово.
С. Д. Тернівський (1951), його учень В. М. Державін (1961) та ін. При епіфізарних остеомиелитах, ускладнених запаленням суглоба, користувалися, як правило, пункцией і відсмоктування гною з подальшим введенням антибіотиків, уникаючи розтину суглоба. За нашими даними, лікування пункціями може дати успіх головним чином у маленьких дітей і у випадках з більш сприятливим перебігом. При реактивному запаленні найкраще сприяють стихання гострих запальних явищ в суглобі лікування основного вогнища в кістки і належна іммобілізація кінцівки.
Якщо після 2-3 пункцій температура не падає, загальний стан не покращується, а навіть погіршується, ми переходимо до артротоміі. При цьому розрізи повинні бути достатньої довжини для гарного відтоку гною з порожнини суглоба. Разом з тим слід по можливості уникати перетину зв`язок, щоб уникнути порушення функції суглоба в подальшому. Дренажів і тампонів в суглоб ми не вводимо.
Що стосується резекції суглоба, то для дітей це дуже калічить операція-при ній велика небезпека пошкодження епіфізарного хряща з наступною зупинкою росту. Навіть значне ураження суглоба рідко служить показанням до цього радикального втручання. Резекція суглоба може бути показана у дітей старшого віку лише в окремих, тривалих випадках зі значною деструкцією внутрішньосуглобових кінців кісток.
Дуже рідко, при особливих показаннях, може бути поставлено питання про ампутацію.
Велике значення при залученні в процес суглоба ми надаємо іммобілізації, вважаючи за краще гіпсову пов`язку без ватною підкладки.
Вже з самого початку лікування необхідно піклуватися про усунення контрактур. Важке завдання представляє лікування стійких контрактур, що залишилися невиправленими в процесі лікування. Наявність рубцово перероджуються м`язів, зморщеною сумки і зв`язок суглоба надзвичайно ускладнює виправлення неправильного положення кінцівки. Спочатку можна спробувати ліпкопластирное або скелетневитягування із застосуванням великих вантажів або вдатися до етапної редрессаціі за допомогою гіпсових пов`язок. Широке поширення набув спосіб закрутки по Моммзену (Mommsen) з деякими видозмінами, запропонованими Г. Ф. Єрмолаєвим, Е. К. Никифорової, І. І. Верещаковскім, Б. А. Баташова і ін. Хороший ефект дає запропонований нами спосіб заміни закрутки постійним витяжкою. Заслуговує на увагу пропозиція Ю. М. Орленко, З. В. Поль і ін. Пошарово инфильтрировать кінцівку 0,5% розчинів новокаїну при поступовому її розгинанні. Особливо рекомендується вводити розчин новокаїну в самі рубці.
З метою розсмоктування рубців і виправлення контрактур запропонована підсадка консервованої тканини за методом В. П. Філатова. За літературними даними, цей метод виявився особливо ефективним саме при лікуванні контрактур миогенного і десмогенну походження і при шкірних рубцях. Застосування його дало задовільні результати і в окремих спостереженнях. Деякий успіх дає і введення лідазу, препарату гіалуронідазну дії (Н. Н. Пріорів і співавтори).
Після ліквідації запального процесу застосовуються також масаж, лікувальна гімнастка, механо- і фізіотерапія, ванни, грязе-, торфо- або парафінолікування і т. Д.
Ми здебільшого обмежувалися цими консервативними (методами-оперативне лікування залишилися деформацій було нами зроблено у 32 дітей. Зводиться воно до остеотомії або теноміотаміі- в окремих випадках (застосовувалася і пересадка сухожиль. При особливих показаннях у дітей старшого віку можна вдатися до внесуставной артродеза з тим , щоб отримати міцний анкілоз замість нестійкою рухливості. Однак показання до цієї операції ставляться рідко. Відомо, .як велика функціональна пристосовність у дітей - частина деформацій виправляється з ростом дитини, хоча і не в повній мірі. При значних укорочені виявляється корисною ортопедичне взуття. до ортопедичним апаратів доводиться вдаватися і при деяких інших порушеннях функції, особливо при розпущеності суглобів.