Атипові форми - остеомієліт у дітей
Відео: Карамельки APL ДІТЯМ
До останньої групи ми віднесли так звані атипові форми остеомієліту, які характеризуються своєрідним перебігом, значно відрізняє їх від наведених вище форм остеомієліту. Деякі з цих випадків часом не вкладаються в наші звичні уявлення про остеомієліті і скрутні для діагностики і вибору правильного методу лікування, тим більше що зустрічаються вони рідко і наводяться в літературі у вигляді окремих описів. Ця група не однорідна і включає різноманітні форми, з яких ми тут зупинимося лише на чотирьох, найбільш характерних. Всього цих випадків було 46 (2,2%), головним чином вони відносяться до остеомієліту довгих трубчастих кісток.
Місцевий дифузний остеомієліт
В першу чергу ми зупинимося на так званому дифузному остеомієліті. Найчастіше він зустрічається при ураженні коротких і особливо плоских кісток. Дифузний остеомієліт довгих трубчастих кісток зустрічається рідко і відрізняється тим, що уражається вся кістка або велика її частина, але без освіти тотального секвестру. На рентгенівських знімках вся кістка здається пробитою безліччю неправильно розташованих просвітлінь, які спочатку відмежовані від менш уражених ділянок кістки- швидше ми тут маємо ряд переходів від менш зруйнованих ділянок кістки до більш ураженим. У процес втягується не тільки губчаста тканина, але і корковий шар, внаслідок чого контури кістки місцями втрачають свої контури, утворюючи крайові дефекти. Характерно для цієї форми і відсутність більш-менш вираженої реакції з боку окістя на значному протязі кістки, внаслідок чого важко розраховувати на відновлення цілості кістки за рахунок периоста.
Протягом тривалого часу контури кістки залишаються змазаними, не утворюється в достатній мірі і секвестральная коробка. Якщо в цей час зробити операцію, то можна переконатися, що від окістя залишилися лише незначні ділянки ближче до метафіза і на менш ураженої стороні- вся кістка поїдена, руйнується при невеликому насильстві, так що зберегти щось від неї неможливо. Однак якщо утриматися від будь-якого втручання і почекати протягом досить тривалого часу, обчислюється багатьма місяцями, то можна виявити на наступних рентгенограмах регенерацію кістки як в губчастої тканини, так і в кірковому шарі. Місця просвітлінь окружаются зоною склерозу, ділянки щільною, безструктурної кістки утворюються і / між вогнищами поразки. Надалі ділянки склерозу збільшуються в розмірі, ущільнюється корковий шар кістки і кістка відновлюється. При цьому частина просвітлінь заміщається новоствореної кісткою, а в деяких з них утворюються дрібні пластинчасті секвестри. Частина секвестрів згодом розсмоктується, частина підлягає видаленню. Участі окістя в регенерації кістки може при цьому не бути протягом усього захворювання. Наведемо спостереження.
Рис, 46. Остеомієліт плечовий (А) і великогомілкової (В) кісток (дифузна форма). Через 2 місяці після початку захворювання (дитина С., 3 місяців). Діафіз представляється розпалися па окремі ділянки: епіфізи ще хрящові і на знімках не помітні.
Відео: APL Результати застосування Опік стравоходу у дитини
Мал. 47. Дифузний остеомієліт великогомілкової кістки (дитина Г.,
12 років).
А - через 3 місяці після початку захворювання. Вся великогомілкова кістка як би розпалася на окремі кусочкі- Б - гістоструктурна зріз резецированного діафіза: а - осередки распада- б - новостворена кость- в - свищевой
хід- г - старий корковий шар.
Хворий П., переведений в клініку з пологового будинку у віці 25 днів. Захворів у віці 20 днів-діагностований остеомієліт лівої великогомілкової кістки. Розкритий поднадкостнічний гнійник. Через 2. дня виявлений і розкритий гнійник на лівому плечі (посів гною дав зростання золотистого стафілокока). Проведено лікування антибіотиками. Стан дитини поступово покращився. На наступних рентгенівських знімках виявився дифузний остеомієліт лівої великогомілкової кістки- диафиз представляється розпалися на окремі ділянки. Така ж картина видно і на рентгенівських знімках лівого плеча (рис. 46). Поступово рани зарубцювалися, на гомілки і плечі залишилося по свищу з мізерним гнійним виділенням. Дитина виписаний за бажанням матері. Оглянутий через 2 роки: свищі закрилися, на рентгенограмах - склероз обох уражених раніше кісток, місцями поодинокі дрібні секвестри.
Подібна дифузна форма описана вперше А. Зеленкова в 1874 р, потім на початку цього століття Клем, Шенбауером, головним чином для остеомієліту плоских кісток.
Ми спостерігали 14 таких випадків-з них в 2 внаслідок недостатнього знайомства з цією формою була проведена резекція ураженої кістки.
Хлопчику 12 років з рентгенологічно встановленими дифузним остеомієлітом великогомілкової кістки через 3 місяці після початку захворювання була проведена субтотальна поднадкостнічная резекція ураженої кістки. Гістотопографіческое дослідження препарату показало, що по всьому довжині великогомілкової кістки розташовуються групи окремих, місцями зливаються гнійних вогнищ. Вогнища пронизані капілярами з набряклим проліферуючим ендотелієм і оточені молодий сполучною тканиною, яка проростає місцями і самий вогнище. Зовні кістка також покрита молодий сполучною тканиною, внедряющейся місцями радіально в глиб кістки. Навколо вогнищ помітно утворення нової кістки, що має ще губчаста будова (рис. 47).
В цьому випадку процес ще порівняно свіжий, але і тут вже була тенденція до відмежування процесу і регенерації кістки. Ще краще вдалося простежити процес в іншому аналогічному випадку.
У дівчинки 8 років, що надійшла з дифузним остеомієлітом великогомілкової кістки і вперто не закриваються свищами, через 9 місяців після початку захворювання була проведена резекція ураженої кістки. На гістотопографіческіх препаратах контури кістки представляються неровнимі- вся кістка складається з різної давності новоствореної кісткової тканини і включених в неї секвестрів старого коркового шару. Є розростання сполучної тканини з ендотелію капілярів і її окостеніння поряд з процесами некрозу і резорбції кістки (рис. 48).
Мал. 48. Дифузний остеомієліт великогомілкової кістки (дитина М., 8 років) через 8 місяців після початку.
захворювання.
А - рентгенограма. Дифузне ураження всього діафіза великогомілкової кістки з утворенням множинних порожнин і дрібних секвестрів. Периостальна реакція отсутствует-
Б - гістоструктурна зріз резецированного діафіза: про - осередки розпаду мієлоїдній тканини-б - склерозування старих кісткових балок- в - новостворена кістка.
В обох цих випадках регенерації віддаленого діафіза не настав, потрібні були додаткові операції пересадки кістки.
Вид збудника, мабуть, ролі не іграет- в 12 випадках збудником язвілся золотистий стафілокок, в 2 - стрептокок. Треба думати, що швидше за все тут є особлива реакція організму на нагноительной процес.
Дифузний остеомієліт в подальшому може перейти в склероз кістки з перетворенням всієї кістки в однорідну компактну масу, причому лише місцями залишаються невеликі порожнини, які містять секвестри. Це наближає диффузную форму остеомієліту до описаного клеми дифузному склерозу кістки без нагноєння або з нагноєнням кістки. Наші спостереження підтверджують припущення Клема про можливість переходу дифузного остеомієліту в склерозуючий з утворенням дрібних секвестрів або без такого.
При недостатньому знайомстві з цією формою важко передбачити сприятливе, хоча і тривалий, протягом процесу. Звідси випливає і необхідність вичікувальної лікування, так як істинний характер захворювання виявляється тільки через тривалі терміни. Істотним недоліком консервативного лікування тут є тривале перебування цих хворих в стаціонарі. Необхідно також врахувати і небезпека тривалого гнійного процесу із загрозою амілоїдозу внутрішніх органів, але тут потрібно вже індивідуальний підхід.
Слід зазначити, що поряд з так званої чистої формою дифузного остеомієліту зустрічаються і перехідні форми, що відрізняються тим, що при наявності дифузного многоочагового поширення процесу в них була більш-менш виражена також периостальная реакція. Ці перехідні форми спостерігаються значно частіше, кожен з цих хворих вимагає індивідуального підходу і вивчення. Лікування і тут має бути спочатку консервативне.
