Диференціальна діагностика - остеомієліт у дітей

ГЛАВА 7
Диференціальна діагностика
Розпізнавання гострого гнійного остеомієліту іноді представляє відомі труднощі. У важко протікають випадках з переважанням загальних явищ нелегко виключити тиф, паратифи, менінгіт, центральну пневмонію, міліарний туберкульоз та інші інфекційні захворювання. У маленьких дітей можна прийняти остеомієліт за поліомієліт, відсутність рухів в хворої кінцівки прийняти за параліч. З остеомієліт можна сплутати і форми скарлатини, що протікають без висипки і інших характерних симптомів. Однак навіть при найгостріших формах остеомієліту при уважному огляді можна здебільшого виявити місцеві симптоми (набрякання і локалізований біль в ураженій кінцівці), що дозволяють поставити правильний діагноз. Не зайве при цьому нагадати, що обмацування треба виробляти з великою обережністю, починаючи пальпацію далеко від ураженої ділянки, щоб привчити дитину до дослідження.
Необхідно вказати, що і при таких специфічних для дитячого віку інфекційних захворюваннях, як кір, скарлатина, вітряна віспа і дифтерія, нерідко спостерігається гнійний гематогенний остеомієліт, спричинений гнійними бактеріями. При пневмонії, грипі та інших інфекційних хворобах, властивих і дорослим, і дітям, можуть спостерігатися так звані вторинні остеомієліти, викликані стафілококом і стрептококом. Лише при окремих інфекційних захворюваннях можна в рідкісних випадках виявити в гною остеомиелитического вогнища ті ж бактерії, які викликали основний інфекційний процес. Найчастіше і ці остеомієліти за своїм перебігом нічим по суті не відрізняються від гноєтворних, головним чином стафілококових, остеомиелитов.
Інтерес представляє наступне спостереження, в якому при менінгеальних явищах був поставлений діагноз кліщового енцефаліту, а незабаром виявлений гематогенний остеомієліт плеча.

Мал. 62. Вторинний остеомієліт плеча, ускладнили кліщовий енцефаліт (дитина М., 5 років).
У дитини М., 5 років, 31 / VII 1955 р з`явилися болі в лівому плечовому суглобі. Температура підвищилася до 40 °. Скарги па головний біль. Через 3 дні втрата свідомості. Направлений в інфекційну лікарню з підозрою на кліщовий енцефаліт. Весь час перебування в клініці стан дитини вкрай важкий, він без свідомості, марить, є виражені менінгеальні симптоми- спинномозкова рідина каламутна, цитоз в ній повишел. Внутрішні органи без зміні Ліва рука звисає, як плеть- невеликі пасивні руху в плечовому суглобі заподіюють різкий біль. Контури лівого плечового суглоба помірно згладжені, набряк поширюється на верхню половину плеча.
Розпочато лікування антибіотиками. Дитина переведений в хірургічне відділення, де антибіотики вводили внутрішньоартеріально і внутрішньом`язово, застосовували сульфаніламіди, серцеві засоби, кровозамінників. Зроблено розріз до кістки- виділилося багато гною (в посіві - стафілокок), кістка оголена, шорстка. Через 10 днів свідомість стало ясним, але менінгеальні симптоми трималися протягом 2 тижнів. На рентгенівських знімках визначається деструкція верхнього відділу плеча з вогнищами розрідження і склерозу, по зовнішньому краю - тінь периостальною реакції (рис. 62). До 5 / IX рана на плечі закрилася, температура стала нормальною. Виписаний 5 / Х. Був оглянутий через рік. Рухи в плечовому суглобі в повному обсязі, на рентгенівському знімку - лише невелике розрідження в верхньому відділі плечової кістки.
Наведемо ще спостереження, де остеомієліт поєднувався з флегмонозним апендицитом.
К., 10 років. Надійшла 15 / IX 1961 року з діагнозом гострого апендициту. На операції відросток флегмонозно змінений, в черевній порожнині - каламутна рідина. Відросток видалений, в черевну порожнину введені антибіотики, рана пошарово зашита. Через 4 дні температура підвищилася до 40,1 °. Призначені антибіотики. 21 / IX дівчинка почала скаржитися на болі в області лівого тазостегнового суглоба. Пункція суглоба нічого не дала. З крові висіяв стрептокок, чутливий до левоміцетину і Біоміцин. 17 / Х на рентгенівських знімках відзначаються омертвіння
головки, відділення її від шийки лівого стегна (рис. 63). Надалі звичний плин сухої форми гнійного кокситу без утворення гною в суглобі.
Про труднощі диференціації остеомієліту клубової кістки з апендицитом повідомляє Вельд (Weld, 1962).

Мал. 63. Вторинний остеомієліт проксимального відділу стегна (суха форма) у дитини К., 10 років, ускладнили флегмонозний апендицит. Видно отсеквестріровавшаяся голівка стегнової кістки.
Необхідно вказати, що клінічна картина гнійного запалення кістки часто ускладнюється запаленням суглобів. Це відноситься не тільки до гнійного запалення епіфізів, розташованих здебільшого всередині суглоба, але і до поразки мета-диафизов, переважно розташованих поза суглобом. Ускладнення остеомієліту запаленням суглобів ми опишемо нижче, тут же, проводячи диференціальну діагностику з іншими захворюваннями, ми одночасно вкажемо відмінні риси захворювання не тільки кісток, але і суглобів. Слід також зазначити, що в окремих випадках запалення суглобів може тільки супроводжувати остеомієліту і нерідко служить проявом загального інфекційного захворювання. Зокрема, інфекційні артрити, що спостерігаються після скарлатини, кору, грипу та деяких інших гострих інфекційних захворювань, протікають по типу, аналогічного їх запалення при остеомієліті. Вони характеризуються гострим початком, значними деструктивними змінами, однак після стихання процесу відновлюються більш-менш нормальні анатомічні відносини.