Деформації, порушення функції, розлади росту - остеомієліт у дітей

Інтерес представляє вивчення віддалених результатів як щодо зміни форми і будови ураженої раніше кістки, так і порушення функції і розладів зростання хворої кінцівки. При цьому ми виявили різницю віддалених результатів у дітей, яких лікували і не лікувалися антибіотиками.
З 347 дітей, які не отримували антибіотики, помітних деформацій не було у 84 (24,2%). При цьому слід зазначити, що чим більше часу пройшло з початку захворювання, тим помітніше було відновлення форми і будови ураженої раніше кістки. Про колишнього раніше запальному процесі нагадували тільки потовщення і склероз кістки з частковою облітерацією кістковомозкового каналу (рис. 92).
У 126 дітей (36,3%) деформації виявилися більш вираженими і характеризувалися головним чином потовщенням кістки і незначним викривленням її, що було більш помітно при остеомієліті гомілки. Склероз і потовщення кістки досягали кілька великих степенен з облітерацією кістковомозковою порожнини на більшому або меншому протязі. Кость при цьому приймала кілька вигнуту форму, проте її будова була мало порушено (рис. 93).
Мал. 92. Остеомієліт великогомілкової кістки через 7 років після початку захворювання (дитина М., 14 років). Потовщення і склероз кістки- кістковомозковою канал місцями облітерірован- ближче до метафізів кістка разрежена- потовщена і малої гомілкових кістка.

Мал. 93. Остеомієліт великогомілкової кістки через 6 років після початку захворювання (дитина Б., 10 років). Потовщення і склероз коркового шару в середній треті- розрідження епіфіза і метафіза, а також окремих ділянок діафіза.
У 137 дітей (34,4%) кістка представлялася потовщеною, що особливо демонстративно при остеомієліті великогомілкової кістки, коли поряд з потовщенням на місці ураження кінцівки часто спостерігалася її атрофія вище і нижче ураженої ділянки. Нерідко були і значні вигини кістки, гіперостази з широким або, рідше, вузьким підставою. Новостворена кістка досягає на окремих ділянках щільності слонової кістки, кістковомозковою канал облітерірован, поряд з цим видно ділянки розрідження аж до утворення порожнин різної величини і форми. У 58 дітей цієї групи і через багато років після перенесеного остеомієліту можна було виявити дрібні секвестри. Звертали на себе увагу розрідження і плямиста структура епіфізів і метафізів на тлі склерозу діафіза (рис. 94).

Мал. 94. Остеомієліт стегна через 7 років після початку захворювання і через 6 років після секвестректоміі (дитина М., 13 років). Плямисте розрідження епіметафіза дистального відділу стегнової кістки- розрідженість прилеглих кісток голені- потовщення і склероз діафіза стегна з облітерацією кістковомозкового каналу, окремі порожнини.
У 42 дітей, що мали раніше патологічні переломи і вивихи, відзначені викривлення кістки більшою чи меншою мірою.
Деформації залежать також від розладу зростання, викликаного роздратуванням або залученням в запальний процес епіфізарного хряща. При локалізації захворювання в діафіза або метафізі, якщо паростковий хрящ залишився неураженим, близькість вогнища запалення викликає гіперемію і дає стимул для посиленого зростання кістки в довжину з подальшим її подовженням. При ураженні епіфізарного хряща запальним процесом Паросткова зона руйнується, в результаті чого зростання кістки за рахунок одного з її кінців припиняється і в подальшому виникає вкорочення. Можливо, є й інші, ще не з`ясовані причини порушення росту кістки при її запаленні.
У 40 дітей (11,5%) виявлено вкорочення нижньої кінцівки на 2-10 см з відповідним викривленням таза- при цьому у 32 була поразка стегна, а у 8 дітей - поразка верхнього відділу великогомілкової кістки.
У 30 дітей (8,5% знайдено подовження ураженої нижньої кінцівки на 2-4 см, у 24 дітей було уражено стегно, у 6-великогомілкова кістка. Порушення росту відзначають також Спід, Вілсон та ін. (Speed, Wilson). Слід ще відзначити, що у 316 (91%) спостережуваних нами хворих була і виражена м`язова атрофія- у 164 з них (47,2%) атрофія поєднувалася з набряком м`яких тканин і потовщенням кістки, що в ряді спостережень навіть давало враження потовщення кінцівки.
При різниці зростання двох парних кісток кінцівки виходить дугоподібне викривлення довшою кістки. Так як найчастіше це відбувається близько суглобів, то воно веде до обмеження функції. Викривлення кінцівки, викликане посиленим ростом однієї з парних кісток гомілки або передпліччя, було чітко вказано у 19 дітей (5,4%). У 6 дітей (1,7%) викривлення були викликані нерівномірним зростанням виростків стегна або плеча. Особливо помітний нерівномірний ріст кісток гомілки, коли подовження ураженої запальним процесом великогомілкової кістки веде до викривлення гомілки кпереди з утворенням pes plano-valgus. Навпаки, подовження малогомілкової кістки викликає бічне викривлення гомілки і розвиток pes varus. Нерівномірне зростання суміжних кісток двукостной кінцівки може повести і до мимовільних вивихів. Вигини і викривлення кінцівки можуть вийти і внаслідок значної м`язової тяги при наявності великої м`якості кістки і остеапороза, особливо при недостатній фіксації.
Деформації в області суглобів розвиваються і внаслідок часткової поразки росткового хряща епіфізів і апофизов. Через часткове поражепія епіфізарного хряща в проксимальному відділі стегна розвивається coxa valga або, навпаки, coxa vara. При нерівномірному зростанні виростків бадьора утворюється genu varum або valgum. Внаслідок подразнення лілій зростання значно збільшуються в своїх розмірах Апофіз, стають товщі позасуглобні частини кістки, товщають і
приймають циліндричну або неправильну форму епіфізи. Це порушує вісь суглоба і відбивається на функції кінцівки. В окремих випадках збільшення епіфіза буває частковим, при цьому частина епіфіза, що знаходиться поза суглоба, не змінює своєї конфігурації.

Мал. 95. Остеомієліт великогомілкової кістки 8-річної давності (дитина І., 13 років). Кінська стопа, стійка контрактура в колінному суглобі, на гомілки - спотворюють рубці.

Мал. 96. Остеомієліт великогомілкової кістки, ускладнений запаленням колінного суглоба (дитина М., 9 років). Через 2 роки після початку захворювання анкілоз колінного суглоба, остеопороз метафізів і епіфізів.
Мал. 97. Остеомієліт великогомілкової кістки через 4 роки після початку захворювання (дитина І., 8 років). Деякий потовщення коркового шару- контури кістки нерівні

Причиною розвитку деформацій служать і спотворюють рубці, які здебільшого є результатом: застосування старих, забракованих тепер методів секвестректоміі з залишенням рани незашітой. Втягнуті рубці можуть утворитися і внаслідок нагноєння захистом рани. Слід ще раз підкреслити, що до деформацій веде і неправильне положення кінцівки в період лікування. Треба звернути особливу увагу на своєчасне виправлення контрактур.
Великої уваги вимагає встановлення правильного положення стопи. При погано укріпленої в гомілковостопному суглобі гіпсовій пов`язці одне тиск ковдри може повести до утворення кінської стопи (рис. 95).

Мал. 98. Остеомієліт великогомілкової кістки через 3 роки після початку захворювання (дитина К., 8 років). Потовщення, склероз і нерівність коркового шару, кістковомозковою канал місцями звужений, метафиз розріджене, в ньому - окремі порожнини.
Звертали на себе увагу і порушення функції. Відомо, що тривала бездіяльність кінцівки веде до порушення кровообігу і тугорухливості суглобів. Ще більше порушується функція кінцівки при залученні в запальний процес суглобів. У легких випадках після pacсасиванія випоту в суглобі можуть залишитися спайки. При гнійному запаленні суглобів зморщуються суглобова сумка і зв`язковий апарат, деформуються суглобові кінці кісток, нерідко розвивається анкілоз. При розвитку параартікулярной флегмони залишаються рубцеві контрактури. Функція кінцівки може порушуватися і внаслідок утворення синостоза між двома паралельно розташованими кістками. На передпліччі, наприклад, це порушує ротацію.

Серед 347 дітей, які лікувалися до 1938-1940 рр. і обстежених нами щодо віддалених результатів, порушення функції через зміни в суглобах спостерігалися у 108 дітей (31,1%), з них у 49 (14,4%) був анкілоз, у 59 (17%) - більш-менш значне обмеження рухів. Всього порушення функції відзначалися у 162 обстежених дітей (46,7%), причому у 68 (18,1%) вони залежали одночасно і від деформації, і від обмеження рухливості суглобів.
При запаленні суглобів нижньої кінцівки, особливо колінного, наступний анкілоз може дати кращі умови для опори і ходьби, якщо тільки кінцівки свого часу було надано правильне положення (pіc. 96).

Мал. 99. Остеомієліт большеборцовой кістки через 3 роки після перенесеного захворювання (дитина П., 13 років). Корковий шар потовщений, кістковомозковою канал пересічений щільними кістковими перемичками.

Мал. 100. Остеомієліт стегна через 5 років після перенесеного захворювання (дитина Д., 13 років). Кость дещо потовщена, кістковомозковою канал облітерірован на значному протязі.
Віддалені результати після перенесеного остеомієліту, леченного без застосування антибіотиків, досить мало висвітлені в літературі. Інтерес представляють дані І. І. Міхалевська (1938), який на 1900 випадків гострого і хронічного остеомієліту знайшов ускладнення у 789 хворих (41,5%). При цьому у 287 хворих був анкілоз, у 473 - контрактури суглобів, у 68 - інші деформації. Аналогічні дані автор наводить і в своїй дисертації (1950). З 834 хворих з гематогенним остеомієлітом трубчастих кісток виявилися працездатними всього 23,5%.

Мал. 101. Остеомієліт стегна через 6 років після перенесеного захворювання (дитина П., 11 років). Кость вигнута, потовщена, склерозірована, кістковомозковою канал отсутствует- місцями - невеликі порожнини без секвестрів.
З плином часу всіх працездатних хворих довелося перевести на роботу, не пов`язану з важкою фізичною працею.
За даними С. І. Єлізаровського (1940), з 269 хворих на остеомієліт інвалід ність отримали 50%.
Несприятливі результати лікування відзначає також С. А. Верхратський (1939). Він вважає, що після стихання запальних явищ хворих необхідно переводити в фізіотерапевтичні лікарні.
Відомості про решту деформаціях і рецидивах призводять Я. Б. Ривлін (1941),
А. С. Вайнштейн (1936) і ін., Але автори спостерігали хворих, які з`їхалися для грязелікування з різних місць СРСР.
Зрозуміло, що ці дані не виявляють дійсного співвідношення речей.
Що стосується віддалених результатів в групі дітей, які лікувалися антибіотиками, то в літературі відомості обмежуються головним чином найближчими результатами щодо рецидивів і загострень, питання ж про деформації, порушення функції мало висвітлений. Деякі дані опублікувала А. Ф. Попова: на 219 обстежених нею хворих значні деформації залишилися у 24,6%, анкілози - у 9,7%.
На 129 дітей, які лікувалися антибіотиками і обстежених нами, деформацій не було у 32 (24,8%). На рентгенівських знімках визначалися зазвичай невеликі періостальних нашарування, кістково-мозкової канал був збережений на всьому протязі (рис. 97). Головним чином це відноситься до дітей, у яких процес закінчився одужанням в гострому періоді захворювання, без переходу в хронічну стадію.

Мал. 102. Остеомієліт стегна, патологічний перелом (дитина Д., 12 років).
А - через 3 роки після захворювання-консолідація повна, вигин на місці перелому, кістковомозковою канал сужен- Б - через 5 років-вигин став трохи менше, прохідність кістковомозкового каналу відновлена.
У 73 дітей (56,8%) було потовщення кістки, яке визначається рентгенологічно: місцями потовщення вдаються в костномозговой канал і звужують його (рис. 98).
У 24 дітей (18,6%) на рентгенівських знімках виявлялися потовщення і склероз кістки, кістковомозковою канал був облітерірован на значному протязі, проте форма кістки була близька до норми (рис. 99 і 100). У 8 дітей на цьому тлі були викривлення кістки, виявлялися залишкові порожнини (рис. 101).
Викривлення залишаються і при патологічних переломах, якщо свого часу не була проведена більш-менш точна репозиція уламків. Все ж з віком ці деформації кілька виправляються, як це зазначається при закритих переломах у дітей (pіc. 102).

Мал. 103. Вигнутість кісток через 3 роки після перенесеного остеомієліту променевої кістки (дитина П., 8 років).

Мал. 104. Значний вигин кістки в результаті її подовження через 4 роки після перенесеного остеомієліту великогомілкової кістки- малоберцовая кістка потовщена (дитина Ю., 6 років).
Що стосується порушень росту, то вкорочення нижньої кінцівки в межах 2-6 см було у 10 дітей (7,7%), з них у 4 - після перенесеного остеомієліту стегна, у 6 - після остеомієліту великогомілкової кістки. У 12 дітей (9,3%) було відзначено подовження кінцівки в межах 2-4 см, з них при ураженні стегна - у 8 дітей, великогомілкової кістки - у 4 дітей.
У 6 дітей в зв`язку з нерівномірним зростанням однієї з парних кісток спостерігалося подальше її викривлення (рис. 103), особливо це було помітно на гомілки (рис. 104).
У групі лікувалися антибіотиками у 34 дітей (26,5%) відзначена тугоподвижность суглобів, правда, менш виражена, ніж у не отримували антибіотиків. У багатьох дітей цієї групи тугоподвижность суглобів виправлялася після застосування фізичних методів лікування.

Мал. 105. Значне скорочення гомілки через 2 роки після перенесеного остеомієліту правої великогомілкової кістки (дитина П., 2 років 2 місяців).
Порівняльні дані щодо віддалених результатів лікування без застосування антибіотиків і з їх застосуванням ми підсумовували в табл. 4
Має значення для прогнозу і вік, в якому дитина захворіла. Кращими виявилися віддалені результати у маленьких дітей - у віці до 3 років. Перш за все рецидиви зустрічаються у них значно рідше. На 94 дитини цього віку рецидиви спостерігалися у 13 (13,8%) - з 382 дітей у віці 4-13 років рецидиви були у 99 (25,6%), т. Е. Майже в 2 рази частіше. Обмеження рухливості суглобів у маленьких дітей були в 17,8%, у дітей старшого віку - в 33,8%), т. Е. Знов-таки майже вдвічі частіше. Точно так же деформації становили відповідно 21,2 і 26,6%). Що стосується порушень росту, то у дітей у віці до 3 років вони спостерігалися в 11,7%, у старших дітей-в 21,2%, але при цьому слід зазначити, що при остеомієліті у маленьких дітей в зв`язку з їх більш швидким рою тому укорочення кінцівки можуть досягати значних розмірів (рис. 105).

1 Порушення росту до 2 см не враховувалися, оскільки на функції кінцівки мало відбивалися.

Т а б л і ц а 5

Порівняльні дані віддалених результатів залежно від віку ми наводимо в табл. 5.
Хороші віддалені результати остеомієліту у маленьких дітей, особливо у грудних, призводять Грін і Шонон (1936): з 46 обстежених дітей у 39 спостерігалося повне виздоровленіе- деформації залишилися у 5, укорочення - у 5. Аналогічні дані представили в останні роки також Герт, донку , Ноель, Кларк та ін. (Gehrt, Doncker, Noel, Clarke). Ми вже вказували, що більш сприятливий перебіг остеомієліту у маленьких дітей пояснюється в значній мірі анатомо-фізіологічними особливостями дитячого віку і, зокрема, особливостями будови кістки у них.

Вивчення віддалених результатів показало відоме їх поліпшення в зв`язку з застосуванням антибіотиків. Однак незважаючи на те, що в лікуванні гематогенногоостеомієліту у дітей досягнуто останнім часом значне поліпшення, результати не можна ще вважати цілком задовільними. І при лікуванні антибіотиками залишаються деформації і обмеження функції, є рецидиви і загострення. В останні роки знову стали частіше спостерігатися смертельні наслідки, а також перехід гострої стадії в хронічну з більш-менш значною секвестрацією кістки. Тому можна стверджувати, що проблема гнійного остеомієліту у дітей вимагає подальшого самого уважного вивчення і все ще представляє одну з найважчих глав гнійної хірургії.