Характеристика патологічних процесів в хронічній стадії - остеомієліт у дітей
У хронічній стадії остеоміелітіческіе осередки зменшуються в числі і розмірі. Великі гнійні порожнини з плином часу також зменшуються і перетворюються на невеликі ходи, що проходять в новоствореній кістки. Ці Свищева ходи підтримуються секвестрами, грануляціями л триваючим запальним процесом в навколишньому живої кістки.
Протягом тривалого часу в міру відторгнення секвестрів і знову некротизувалися ділянок кістки триває новоутворення кістки. Новостворена кістка представляється потовщеною, щільною, склерозірованной- кістковомозковою канал її значно звужений. Місцями в цій щільною кістки є розрідження, що доходять на окремих ділянках до освіти порожнин неправильної форми. При великих ураженнях діафіза новостворена склерозированная кістка потовщується в середній своїй частині настільки, що приймає форму веретена, що переходить в мета-епіфізи з більш нормальною формою і будовою. У випадках застарілого остеомієліту форма новоствореної кістки стає абсолютно неправильною, поверхня її представляється нерівній, з чергуються ділянками розрідження і ущільнення кістки, мостами утворюються кісткові нашарування, гіперостози.
Піддаються змінам і навколишні кістка м`які тканини-м`язи, апоневрози і сухожилля знаходяться в стані хронічного воспаленія- вони стають набряклими і разом з потовщеною окістям, а також підшкірної клітковиною і шкірою згуртовуються з кісткою, особливо в області свищів. Точки прикріплення сухожиль і зв`язок переносяться з поверхні первісної кістки на новостворену, прилеглі м`язи атрофуються, шкіра стає тонкою, місцями набуває червоного кольору, підшкірні вени розширюються, вся хвора кінцівка представляється атрофической.
Заслуговує на увагу, що навіть у випадках з цілком сприятливим і тривалим перебігом на тлі остеосклероза тривають процеси руйнування і розсмоктування кістки з деструктивними змінами в ній і остеопорозом, хоча в основному процеси кісткоутворення переважають. Навіть при закритих свищах і повному клінічному одужанні на гістотопографіческіх зрізах все ще видно порожнини і дрібні секвестри- великі ділянки остеопорозу чергуються зі склеротичними.
Місцями також зустрічаються ще явища запалення кістки, спостерігаються ділянки круглоклітинна періендоваскулярной інфільтрації з утворенням гігантських клітин, що виконують просвіт судин. Кістковий мозок на окремих ділянках густо пронизаний мережею капілярів, виконаних кров`ю. Відзначається розростання капілярів і проліферація ендотелію і поза судинами з утворенням епітеліоїдних горбків. Після відновлення кісткових порожнин і дефектів можуть залишитися зашкодь новоствореної кістки вогнища грануляційної тканини, яких зберігаються мікроби. Внаслідок порушення життєдіяльності організму під впливом перенесених інтеркурентних інфекційних захворювань, травми, охолодження та інших факторів може виникнути спалах дрімає інфекції з подальшим загостренням процесу і розвитком рецидивуючого остеомієліту. Рецидиви захворювання можуть бути пов`язані і з неудаленнимі секвестрамі- при глибокому їх розташуванні в міру затихання гострого запального процесу грануляційна тканина навколо секвестру рубцуется, виділення гною припиняється і свищі закриваються. Однак при зниженій опірності організму і внаслідок інших причин, природа яких не завжди відома, в цих осередках може знову виникнути запальний процес, в результаті чого свищ знову відкривається. Рецидиви можуть спостерігатися через багато років після затихання запального процесу.
Мал. 14. Хронічний остеомієліт великогомілкової кістки у дівчинки 12 років. Операція 3 роки назад-останній рік - повне клінічне одужання (смерть від інвагінації кишок).
А - гістотопографіческій препарат (сагітальний зріз): а - узури в суглобовому хряще- б - стаз в капіллярах- в - сполучна тканина-г - порожнини в метафізі і діафізе-
Б - той же препарат (поперечний зріз): а - осередки круглоклітинна інфільтраціі- б - крововиливи навколо очагов- в - періостальних розростання.
В цьому відношенні представляє інтерес спостерігався нами випадок хронічного остеомієліту великогомілкової кістки у дитини 10 років. Незважаючи на зроблену радикальну секвестректомія і настало після цього клінічне одужання з повним закриттям свищів, через 3 роки після операції все ще залишалися порожнини, виконані грануляційною тканиною, а також осередки круглоклітинна інфільтрації серед новоствореної кістки, крововиливи, стаз крові в капілярах, що вказувало на триваючий запальний процес в кістки. У дівчинки повністю відновилася функція гомілки, закрилися свищі, клінічно вона вважалася цілком видужала. До нас вона поступила з приводу кишкової інвагінації, була оперована і через тиждень померла після повторної операції з приводу спайкової непрохідності кишок (рис. 14).
Наведений вище огляд патологоанатомічних процесів в кістки при гнійному її запаленні відноситься головним чином до поразки довгих трубчастих кісток. Ті ж процеси відзначаються і при остеомієліті плоских і коротких кісток. Тут ми знаходимо аналогічні запальні зміни: кісткові руйнування і гіперостози з явищами розріджується і склерозуючого оститу, утворення порожнин і свищів з дефектами кістки. Чи не спостерігається тут тільки утворення таких великих секвестрів, які зустрічаються в довгих трубчастих кістках. У плоских кістках секвестрация здебільшого буває часткової, проте в окремих випадках некроз може захопити всю кістку, яка виділяється цілком у вигляді секвестру. Такі ж явища спостерігаються і в коротких кістках. Зазначимо також, що плоскі кістки забезпечуються кров`ю головним чином з периоста, який при цій локалізації остеомієліту сильно страждає, тому нова кістка не завжди утворюється, а великі дефекти кістки часто не відновлюються. При ураженні судинної мережі окістя тільки з одного боку може бути поверхнева секвестрация, і кістковий дефект потім відновлюється. Що стосується суглобових кінців кісток, а також дрібних кістокПередплесно і зап`ястя при їх ураженні запальним процесом, то вони розсмоктуються і нічим не заміщаються.
Необхідно вказати, що дане нами опис захворювань відноситься до типових, найбільш часто зустрічається формам остеомієліту. Питання про атипових формах буде висвітлений окремо у відповідних розділах, так само як і питання про особливості перебігу остеомієліту у маленьких дітей і про епіфізарний остеомієліті, найчастіше зустрічається саме в цьому віці.
