Остеомієліт у маленьких дітей - остеомієліт у дітей
Остеомієліт У МАЛЕНЬКИХ ДІТЕЙ, епіфізарний Остеомієліт
Крім клінічних форм, перебіг остеомієліту представляє відомі особливості у маленьких дітей. Нижче ми даємо характеристику остеомієліту у дітей у віці до 3 років і, зокрема, епіфізарного остеомієліту, частіше зустрічається саме в цьому віці. Опис остеомієліту у маленьких дітей дали Клем (1914), В. І. Молчанов (1924), Д. І. Блох (1928), А. Н. Рябінкін (1929), М. JI. Золотавін (1949), В. М. Державін (1961), Б. М. Понізовскій (1961), Кас. Гюттер, Бланш, Проперс, ХЕЗ, Поттер, Попп, Вольман, Кларк, донку і Ноель, Герт, сегнето, Бахман і Боссін, Економу і Тедескі, Ліндел і Паркелайнен, Арактенжі, Мейер (Cass, 1940- Hutter, 1948- Blanche, 1952- Propers, 1952- Heath, 1953- Potter, 1954- Popp, 1956- Wolman, 1956- Clarke, 1958 Doncker, Noel, 1958- Gehrt, 1959- Sagnet, 1960- Bachmann, Bossuyl, 1960- Economu, Tedesco, 1960- Lindell, Parkkulainen, 1960- Araetingi, 1961- Meyer, 1962) і багато інших. Значно збільшилася кількість робіт по остеомієліту у маленьких дітей, особливо у грудних і новонароджених, за останні роки.
Всього ми спостерігали 246 маленьких дітей, з них у віці до 6 місяців-36, від 6 місяців до 1 року-47, 1-2 років-70, 2-3 років-93.
Відносно привертають причин велике місце у маленьких дітей займають, за нашими даними, що передували загальні інфекційні захворювання (кір, скарлатина, вітряна віспа та ін.). У 16% випадків остеомієліту передували захворювання дихальних шляхів (бронхіт, пневмонія), в 6,8% - запалення середнього вуха, в 5,1% - ентерит, в 2,8% - ангіна. Щодо велике значення в етіології остеомієліту у маленьких дітей мають підшкірні гнійники, фурункули, імпетиго і інші шкірні ураження. Ця етіологія спостерігалася в 12,2% випадків. Джерелом інфекції може бути і пупок, причому захворювання може виникнути вже під час пологів. Ми відзначали це в 8 випадках (3,2%). Травма у маленьких дітей передувала остеомієліту в 10,6% випадків, що, безсумнівно, пояснюється малою рухливістю дітей цього віку. Відому роль відігравало охолодження, тому і виявилася велика кількість хворих, у яких остеомієліту передували захворювання дихальних шляхів.
Привертає до захворювання гематогенний остеомієліт і рахіт, який спостерігався у більшості цих дітей. У 53 (21,5%) дітей причину, що сприяла виникненню гематогенногоостеомієліту, виявити не вдалося.
Посів гною, вироблений у 98 хворих, показав переважання стрептокока (41,8%). Стафілокок знайдений в 27,5% випадків, диплококк-ib 20,4%, коки-в 4%, збудник не був виявлений в 6,1%. Аналогічні дані наводять А. Н. Рябінкін, Грін і Шенон (Green, Shannon) і ін. Проте ці дані відносяться до того часу, коли антибіотики не застосовувалися або в перше десятиліття їх застосування. В останні роки відзначається, навпаки, переважання стафілокока як збудника остеомієліту у маленьких дітей, в тому числі у грудних.
Бойс (Boyes) і співавтори виявили, що у 24 з 40 дітей збудником захворювання був стафілокок. У клініці С. Д. Тернівського стафілокок при остеомієліті у маленьких дітей був знайдений в 56,7% випадків (В. М. Державін, 1961), у Коптцена (Contzen) -в 90%. Переважання стафілокока, і до того ж стійкого до пеніциліну, відзначають також Майкл і Говард (Michael і Howard) і ін.
За 1955-1961 рр. флора гною була нами досліджена у 46 дітей, стафілокок, стійкий до пеніциліну і стрептоміцину. виявлений у 33. Це пояснюється тим, що стафілокок є найбільш стійким до антибіотиків і тому став переважним збудником гнійної інфекції.
Рання клінічна картина у маленьких дітей мало чим відрізняється від описаної нами вище, однак реакція організму тут більш жива. Захворювання виявляється занепокоєнням дитини, підвищенням температури, почастішанням пульсу, розладом кишечника, втратою апетиту. З`являються невизначена біль і припухлість на місці ураження, дитина перестає рухати кінцівкою і плаче при доторканні до неї. Особливу увагу треба і тут звернути на підвищену чутливість в області кінців кісток, хоча у маленьких дітей важко більш-менш точно визначити локалізацію болю. Крім того, у грудних дітей набряк з`являється швидше і поширюється на всю кінцівку. Часто вже через добу після початку захворювання стає помітною пухлина, яка носить дифузний характер, так що важко спочатку встановити величину і межі поразки. Надалі болю стають определеннимі- припухание над вогнищем ураження помітніше. Вже через добу - двоє після початку захворювання може відчуватися глибока флюктуація- незабаром стає помітним місцеве підвищення температури, визначається почервоніння шкіри. Разом з тим слід підкреслити, що у маленьких дітей подальший перебіг щодо більш сприятливо, тривалість захворювання менше, рідше буває секвестрация, частіше має місце повне одужання як щодо відновлення функції, так і анатомічного (рентгенологічного) загоєння, ніж у дітей старшого віку. Рідше спостерігаються у грудних дітей і рецидиви.
Відмінність течії гематогенногоостеомієліту у маленьких дітей у порівнянні з дітьми старшого віку можна пояснити своєрідною реакцією раннього дитячого віку, його анатомобіологіческімі особливостями: в цьому віці судинні проміжки кістки ширше, корковий шар щодо тонкий, більш виражено губчаста будова, кісткова тканина містить більше остеоидной тканини і менше мінеральних солей. Це сприяє більш вільному сполученню між кістковим мозком і поднадкостнічное проміжком, в результаті чого гній може легко пройти під окістя. Крім того, завдяки гарному кровопостачанню у маленьких дітей більш посилено протікають процеси аутолізу і некротична тканина швидше розсмоктується. Швидше відбувається у них і утворення нової кістки.
У дітей більш старшого віку ці процеси перебудови протікають менш жваво, і тому в залежності від ступеня руйнування запальним процесом регенерація кістки часто виявляється недостатньою, наслідком чого залишаються більші чи менші деформації.
Особливістю гематогенногоостеомієліту у маленьких дітей є та обставина, що у них на перший план виступають ураження епіфізів, здебільшого з переходом запального процесу на суглоб. Для раннього дитячого віку ця форма є найбільш характерною. Епіфізарний остеомієліт як окрема нозологічна одиниця отримав визнання лише в останні десятиліття. Більш того, ряд авторів показав, що ця локалізація переважає при остеомієліті у маленьких дітей. За даними А. Н. Рябинкина, на 175 випадків епіфізарного остеомієліту 122 (69,7%) припадає на дітей у віці до 2 років. Переважання епіфізарного остеомієліту у маленьких дітей показують і наші спостереження: всього було 198 хворих з епіфізарних остеомієліт, при цьому у віці до 3 років 158, що становить 79,8% всіх, що спостерігались нами цієї локалізації.
Епіфізарний остеомієліт характеризується ураженням епіфіза, деструкцією хряща при відносно незначній реакції кісткового мозку. Зміни кісткового мозку полягають в гіперплазії мієлоїдних елементів і появі великої кількості еозинофільних мієлоцитів. На гістологічних препаратах відзначаються периваскулярні інфільтрати і осідання коків навколо судин хряща. У тих областях, де хрящ стикається з вогнищами розпаду, що містять
бактерії, можна бачити, як коки масивними скупченнями впроваджуються в хрящову тканину, викликаючи її запалення з наступною деструкцією, появою кісткових порожнин і утворенням секвестрів губчастого речовини. На кордоні вогнища і нормальної губчастої тканини визначається вузьке кільце склерозування кістки, вогнища запалення залишаються ізольованими або зливаються разом. В окремих випадках відзначаються і значні руйнування епіфіза, може статися в епіфізеоліз (рис. 54). Внаслідок подразнення епіфізарного хряща в ньому можуть розвинутися процеси окостеніння з подальшим порушенням росту.
Мал. 54. Остеомієліт верхнього відділу стегна, епіфізарних форма. Тривалість захворювання 1 місяць (дитина Д., 6 місяців). Масивні ураження хрящової голівки стегна.
а - осередки некрозу мієлоїдній тканини: б - утворення кісткової тканини з надкостніци- в - впровадження інфекції в хрящову тканину великого вертіла.
Перші патологічні зміни, які можна спостерігати на рентгенівських знімках, - це розрідження кістки. Незабаром відзначається нечіткість її будови.
Лінія предвaрітельного звапніння у хрящовій пластинки виявляється місцями перерваної, область епіметафіза представляється як би роздутою (рис. 55).
В уражених відділах кістки видно вогнища деструкції більшою чи меншою величини, що надає кістки плямистий вид. Є також набряк м`яких тканин ураженої кінцівки. При залученні в процес і суглоба спостерігається розширення суглобової щілини. Протягом короткого часу (20-25 днів) можна простежити і процеси відновлення кістки.
Стає помітною периостальная реакція, порожнини в кістки визначаються виразніше, вони округлої форми, оточені зоною склероза- в них можна виявити відносно невеликі секвестри. В окремих спостереженнях некроз і відторгнення кістки можуть бути і на більш значному протязі. При подальшому перебігу у багатьох дітей секвестри розсмоктуються або виходять з гноєм, а що залишилися порожнини заповнюються новоствореної кісткою, що веде до відновлення зруйнованих ділянок кістки і се потовщення. При епіфізарних остеомієліті ядро окостеніння епіфіза спочатку зникає, потім може знову відновитися, причому воно часто виявляється деформованим.
Відео: Відгук Alivemax Аденоїди, гепатит, остеомієліт, гайморит
Мал. 55. епіфізарний остеомієліт проксимального відділу плечової кістки (дитина М., 3 тижнів). Ядро окостеніння головки змазано, погано контуріруется- верхній відділ мега-діафіза кілька потовщений, суглобова щілина розширена.
У міру розвитку запальний процес переходить на мета-диафиз, внаслідок чого ця форма перестає бути чисто епіфізарно. При епіфізарних остеомієліті залучаються до процесу і суглоби, особливо в тих кістках, де уражені епіфізи розташовані всередині суглоба повністю або частково. Суглоби можуть дивуватися вдруге при перфорації покриває епіфіз суглобового хряща. Внаслідок інтимної близькості до суглобів епіфізарні поразки іноді бувають причиною і реактивного їх запалення. Таким чином, запалення суглоба може з`явитися раннім діагностичним симптомом епіфізарного остеомієліту.
Слід зазначити, що у новонароджених в перші тижні життя є тільки пасивний імунітет, який передається дитині з молоком матері. У них часто не буває гострого початку захворювання, температура помірно підвищена, немає ознобу і блювоти. Рентгенологічно визначаються лише зміни з боку окістя, секвестри рідкісні, так само як і свищі. При ранньому застосуванні антибіотиків скільки-небудь помітні зміни на рентгенівських знімках можуть взагалі отсутствовать- стає великою рідкістю і перехід запального процесу в хронічну стадію [Гроб, Хельнер (Grob, Hellner) і ін.]. Для ілюстрації наведемо спостереження.
Мал. 56. епіфізарний остеомієліт правого плеча (дитина М., 17 днів).
М., 17 днів. Народилася доношеною, вагою 3 кг-пологи протікали без ускладнень, ПупокНЕ гноілся. Батьки здорові. У перший день виписки з пологового будинку мати помітила утруднення рухів в правому плечовому суглобі. Через 2 дні з`явилися пухлина і болю при доторканні. Протягом 5 днів дільничний лікар лікував антибіотиками, потім направив в стаціонар. Дитина поступила 20 / X 1955 року в задовільному стані, температура 37,8 °. Внутрішні органи без особливостей. Права рука лежить пасивно, руху в ній немає. Плечовий суглоб потовщений, шкіра не змінена, пальпація болюча, визначається легка флуктуація. 25 / Х на рентгенівському знімку намічається розрідження проксимального відділу плеча, прилеглого до росткової лінії- ядро окостеніння головки ледве помітно. Суглобова щілина значно розширена (рис. 56). При пункції суглоба здобута каламутна рідина в невеликому колічестве- в суглоб введено 200 000 ОД пеніциліну і 300 000 ОД стрептоміцину. З гною виділено білий стафілокок. Проводилися повторні відсмоктування з введенням антибіотиків. Антибіотики вводили і внутрішньом`язово по 15 000 ОД через кожні 4 години. Температура знизилася до нормальної. Пухлина зменшилася. Контури плечового суглоба стали близькі до нормальних. Дитина почала рухати рукою. Одужання.
Все ж при підвищеній реактивності організму у дітей можна очікувати подальшого поширення процесу на диафиз зі значною секвестрацією (рис. 57). Старі автори (А. Н. Рябінкін, Гарре, Дюмон) вважали, що внаслідок недостатнього розвитку перфоруючих судин паростковий хрящ представляє перешкоду для запального процесу і тому ніколи не спостерігається, особливо в ранні стадії захворювання, перехід запалення з епіфіза на метафиз або навпаки.
Мал. 57. епіфізарний остеомієліт правого стегна (дитина К., 1 місяця). Головка і шийка зруйновані.
Дійсно, епіфізарний хрящ довго залишається без змін, але все ж він нерідко втягується вдруге в процес, стоншується, перфорується і, руйнуючись на більш-менш значному протязі, іноді зовсім зникає. Інфекція може перейти через епіфізарний хрящ але перфорує його судинах або по міжклітинних просторах, які особливо виражені в ранньому дитячому віці.
Рідше у маленьких дітей спостерігається діафізарних форма з первинною локалізацією вогнища ураження в мета-діафіза. Ця форма зустрілася нам у 72 дітей (29,3%). Характеризується вона гострим перебігом з утворенням інфільтратів в каналах і поширених гнійних вогнищ в м`яких тканинах. У міру подальшого розвитку процес може перейти на епіфіз з залученням суглоба, частіше, однак, запалення обмежується ураженням діафіза. Значні руйнування кістки при цьому спостерігаються не часто-відносяться вони переважно на той час, (коли антибіотики не застосовувалися (рис. 58).
Мал. 58. Остеомієліт дистального відділу стегна, діафізарних форма з великим руйнуванням кістки (дитина С., 1 року).
а - отвір в кістки, провідне в костномозговую порожнина б - осередки розпаду мієлоїдній тканини-в - дефект в кірковій слое- г - новостворена кісткова тканина.
Мал. 59. Остеомієліт стегна, змішана форма. Захворювання незабаром після народження (дитина Н., 2 місяців). Значна деструкція дистального відділу стегна, включаючи і епіфіз. Добре виражена периостальная реакція.
Однак і в даний час зустрічаються в ранньому дитячому віці мета-діафізарні остеомієліти зі значною деструкцією кістки (рис. 59). Найчастіше, однак, після гострого початку з явищами загальної інфекції в результаті застосування антибіотиків деструкція кістки не буває настільки значною, носить локалізований характер, і процес закінчується видужанням без скільки-небудь значної секвестрації кістки і з більш-менш повним відновленням функції (рис. 60) . При цій локалізації можуть бути вдруге залучені в запальний процес і суглоби. Зустрічається це ускладнення відносно рідко.
Нарешті, у 16 дітей (8,8%) спостерігалася змішана локалізація з одночасним ураженням епіфіза і діафіза. При цій формі метафиз зазвичай не торкнуться. Етюо отже, не перехід процесу з епіфіза на диафиз або навпаки, а одночасне ураження різних відділів кістки (рис. 61).
Мал. 60. Остеомієліт проксимального відділу правого плеча (дитина Ч., 3 місяців). Метафиз як би роздутий, в ньому видно порожнину, контури кістки змащені, протягом діафіза є периостальні нашарування.
У дітей старшого віку найчастіше зустрічається мета-діафізарних форма. Лише у 40 дітей у віці старше 3 років первинна локалізація остеомієліту була в епіфізі. Перебіг запального процесу характеризується масивними некрозамі- вже в ранніх стадіях захворювання спостерігаються руйнування прошарків хряща і перехід процесу на метафиз і суглоб. Репарація кістки менш виражена і в залежності від ступеня руйнування запальним процесом регенерації кістки часто виявляється сповільненій, перебудова її недостатня, внаслідок чого залишаються більші чи менші деформації.
Мал. 61. Остеомієліт стегна. Тривалість захворювання 1,5 місяця (дитина К, 11 місяців). Змішана локалізація з одночасним ураженням епіфіза і діафіза.
а - осередки розпаду, оточені грануляційною тканью- б - кровоізліяніе- в - новостворена кісткова тканина-г - грануляційна тканина-д - молода сполучна тканина-е - залишки старого коркового шару.
