Туберкульозні ураження кісток і суглобів - остеомієліт у дітей
В окремих випадках гнійний остеомієліт слід диференціювати з туберкульозом. При цьому необхідно враховувати анамнез (гострий початок), ретельно досліджувати хворого, чи немає свищів або рубців, отримати відомості про виділялися кісткових секвестрів. Відомо, що гострий, бурхливий початок з високою температурою, підвищеним вмістом лейкоцитів і загальним важким станом не типово для туберкульозу, однак і туберкульозне ураження може дати гострий початок, особливо при міліарний формі. Відомі дуже поодинокі випадки туберкульозного ураження суглоба з гострим і навіть дуже бурхливою течією, як при гострому остеомієліті. Найважче виключити туберкульоз при підгострому остеомієліті. Як відомо, туберкульозний процес вибірково вражає епіфізи кісток з подальшим залученням суглоба, однак ця локалізація зустрічається і при гнійному остеомієліті. Труднощі в діагностиці тим більше можливі, що в окремих випадках епіфізарний остеомієліт у маленьких дітей також протікає підгостро. Особливо важко поставити правильний діагноз при так званих сухих формах гнійного епіфізарного остеомієліту. Головним чином це відноситься до поразки верхнього метафиза плечової кістки, що протікає тривало, іноді без освіти гнійника, і до поразки головки і шийки стегна.
Наводимо спостереження.
М., 1 року. Перебував па лікуванні в клініці з 25 / XI по 28 / XII 1959 року з діагнозом остеомієліту головки правого стегна. Були застосовані антибіотики, іммобілізація в гіпсовій шині. За наполяганням батьків дитина виписаний і знову вчинив 16/1 1960 г. Дитя щадить праву ніжку, не встає, руху в тазостегновому суглобі болючі. На рентгенівських знімках відзначається остеопороз головки і шийки стегна (рис. 64). Після консультації фтизіатра діагностований туберкульозний коксит. Дитина переведений в туберкульозний санаторій.
Мал. 64. Туберкульозний коксит (дитина М., 1 року).
До діагностичних помилок може призвести і локалізація туберкульозного процесу в діафіза, яка зустрічається переважно у маленьких дітей і носить назву spina ventosa. Однак при цьому ураження кістки здебільшого буває множинним, спостерігаються і симетричні поразки (Т. П. Краснобаев). Найчастіше вражаються діафізи трубчастих кісток кисті і стопи, рідше - великогомілкова кістка. При туберкульозі діафіза привід до диференціації з остеомієлітом дає костеобразование з окістя, а також виникнення секвестрів і нориць. Spina ventosa дає потовщення кістки, протікає без атрофії, навіть з ущільненням коротких трубчастих кісток. В окремих випадках при туберкульозі диафизов утворюється секвестр, але цей секвестр невеликий. Великі ділянки некрозу, як це спостерігається при гнійному остеомієліті-1 виключно рідкісні при туберкульозі.
Велику допомогу в диференціальної діагностики надають рентгенівські знімки, на яких при хронічному гнійному остеомієліті видно освіту секвестральной коробки і виділяється на її тлі тіні секвестра- визначається також склероз окремих ділянок кістки. Для туберкульозу характерні остеопороз, відсутність значної реакції з боку окістя, наявність центрально розташованих вогнищ.
При гнійному остеомієліті новостворена кістка завжди чітко виражена і дуже плотна- при туберкульозі, особливо на початку захворювання, кидаються в очі витончення коркового шару, розмиття будови і велика порочність кістки не тільки в ділянках, що примикають до суглобу, але і протягом значної частини кінцівки. При гнійному ураженні суглоба в початкових стадіях також спостерігається морозна суглобових кінців кісток, проте в меншій мірі. У більш пізніх стадіях допомагає діагнозу наявність щільних секвестрів при гнійному остеомієліті в протилежність нещільним, поїденим, круглясту туберкульозним секвестр, що нагадує тане цукор або гниє дерево. При відсутності секвестрів диференційний діагноз з туберкульозом стає важче. Все ж при гнійному остеомієліті на перший план виступає утворення нової кістки на противагу туберкульозу, коли видно руйнування кістки з утворенням ділянок її розрідження.
При гнійному епіфізарний остеомієліті помітно більш раннє порівняно з туберкульозом руйнування гнізда окостеніння епіфіза. Вже через 1-2 місяці при остеомієліті можна виявити руйнування епіфізов- при туберкульозі в ці терміни є тільки остеопороз.
Зазначимо також, що при остеомієліті з залученням в процес суглоба часто зустрічаються патологічні вивихи, при туберкульозних ураженнях - частіше подвивіхі- при цьому внаслідок руйнування туберкульозним процесом суглобовий кінець кістки нерідко глибоко занурюється в суглобову западину. Далі при гнійному остеомієліті часто настає повний кістковий анкілоз, при туберкульозі анкілоз неповний. Однак подібна різниця в перебігу не завжди чітко виражена. При стрептококових і пневмококових артритах тривалий час не видно кісткових руйнувань, є лише остеопороз. Характерна для туберкульозного запалення суглоба і значна атрофія кінцівки, але в довгостроковопротікають, хронічних випадках вона досить виражена і при гнійному ураженні кістки. Збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, локалізація процесу в епіфізі, клиноподібна форма кісткового вогнища зустрічаються при тому і іншому захворюванні.
У скрутних випадках розпізнаванню допомагає пункція суглоба. Необхідно відзначити, що при епіфізарних остеомієліті у маленьких дітей суглобова рідина також може бути серозної, що ускладнює диференціальну діагностику з туберкульозом. Однак при остеомієліті характер випоту незабаром змінюється і стає гнійним. Що ж стосується серозного випоту при реактивному запаленні суглоба, то на його природу вказує поразку прилеглої кістки.
Сильно ускладнює розпізнавання ускладнення туберкульозного ураження кістки вторинної гнійної інфекцією з утворенням щільної секвестральной коробки і секвестрів. У періоді одужання при туберкульозі можна спостерігати ущільнення кістки і періостальних розростання, що робить диференційний діагноз більш важким. У цих випадках допомагає ретельно зібраний анамнез.
Що стосується біологічних реакцій на туберкульоз, то вони мають лише відносне значення для диференціації з остеомієлітом.
Актиномікоз ТА ІНШІ МІКОЗИ КОСТЕЙ
При актиномикозе та інших ураженнях кісток, викликаних групами мікозів, частіше спостерігаються хронічні форми з нормальною температурою і повільно розвиваються припуханням на місці ураження. Інфільтрація тканин відрізняється значною щільністю і хворобливістю. Надалі інфільтрати розминаються, при цьому утворюються множинні виразки з крошковатая виділенням. Рідше спостерігається гостра форма з підвищенням температури і швидким утворенням пухлини. Велике значення мають дослідження гною, знаходження в ньому характерних крупинок, друз грибка. Значення має і позитивна серологічна реакція з фільтратом ізольованих культур актиномикоза. За Г. О. Сутєєва, на рентгенівських знімках поряд з склерозуючим остітов і виразними обрисами кістки виявляються дрібні і великі порожнини, часто з секвестрамі- зону кісткових порожнин оточує щільна оболонка склерозированной кістки. Зустрічається це захворювання рідко і відносно легко діагностується, проте в разі приєднання вторинної гнійної інфекції диференційний діагноз може бути надзвичайно важкий.
