Патологічні переломи при гематогенному остеомієліті - остеомієліт у дітей
Серйозним ускладненням при остеомієліті є патологічні переломи. Цим терміном позначається перелом скостити, зміненої болючим процесом. Тягаючи кістка може зламатися під впливом самого незначного насильства, яке часто майже невловимо, чому цього роду переломи і отримали назву мимовільних (спонтанних).
Вперше патологічні переломи описали Вернейль (1863) і морси (1874). Брунс (1886) зібрав 50 випадків і додав 7 своїх спостережень (цит. За В. Д. Чаклину). У російській літературі про патологічному переломі при остеомієліті вперше повідомив Д. Є. Горохов (1891). Є також робота А. В. Брітнева (1926) з описом 12 патологічних переломів на 295 випадків остеомієліту (4%). В. І. Капілевіч (1927) спостерігав патологічний перелом у 2 з 95 дітей з остеомієлітом. Карпенер і Кенет (Сагрепег і Kenneth, 1932) з 1 068 хворих на остеомієліт у 18 відзначали патологічний перелом (1,6%). В останні роки знову з`явилися повідомлення про мимовільних переломах при остеомієліті. А. Н. Абрамова (1958) повідомляє про 17 хворих з 547 (3,1%) - А. Ф. Попова (1956) на 304 випадки остеомієліту спостерігала в 18 (5,9%) переломи- Е. Г. Локшина ( 1957) на 142 випадки -в 9 (6,3%) - А. А. Данилюк (1958) на 175 випадків-в 6 (3,4%) - М. Л. Дмитрієв (1960) на 288 випадків-в 12 (4,1%) - А. А. Бекзадян і Н. К. Аветян (1961) на 246 випадків - в 12 (4,9%) - Г. П. Маклецов (1959) на 49 випадків - у 10 (20 , 4%).
Ми в 1936 р описали 29 хворих з переломом цього роду серед 396 хворих на остеомієліт, що становить 7,8%. У 1953 році ми описали 54 (3,8%) випадку патологічного перелому серед 1415 дітей, хворих на остеомієліт. З 190 хворих, які лікувалися в клініці з 1953 по 1961 р, було 7 (3,7%) з патологічним переломом. Всього серед 1605 наших хворих на остеомієліт патологічні переломи були у 61, т. Е. В 3,8%.
Мал. 78. Остеомієліт великогомілкової кістки (дитина Б., 9 років). Тотальна секвестрация діафіза, патологічний перелом. Секвестральна капсула виражена тільки з латеральної сторони.
Відносне зменшення числа патологічних переломів у порівнянні з 1936 р пояснюється в першу чергу тим, що на можливість виникнення цих переломів і їх профілактику було звернуто більшу увагу. Відоме значення мають лікування антибіотиками, яке дає можливість уникнути великих руйнувань кістки, а також ретельна іммобілізація протягом усього лікування.
У наших спостереженнях здебільшого мали місце переломи стегнової і великогомілкової кістки, т. Е. Тих кісток, які взагалі частіше уражаються остеомієлітом і де запальний процес протікає важче.
Крім того, саме на ці кістки доводиться найбільше навантаження і вони ж піддаються впливу найпотужнішою мускулатури. Нерідко зустрічаються, втім, і патологічні переломи кісток верхньої кінцівки. З 61 випадку перелому при остеомієліті на стегно припадає 22, на кістку - 19, на плече -8, малогомілкову кістка - 5, ключицю - 4, променеву кістку -2, ліктьову кістку - 1 випадок.
У наших спостереженнях причини переломів кісток були різні. Велика їх частина була викликана великим некрозом кістки в гострій стадії остеомієліту, коли секвестральная капсула не встигла відновити безперервність кістки.
Наші спостереження ми ділимо на кілька груп залежно від розмірів поразки кістки.
Найчастіше, в 26 випадках, перелом відбувався внаслідок тотального змертвіння діафіза, причому в 12 з них була секвестрация всього діафіза від однієї епіфізарно лінії до іншої. У більшої частини хворих переломи були
своєчасно помічені, в результаті чого хворі надходили під наше спостереження вже з певним ступенем деформації кінцівки. Тому можливість цих переломів потрібно враховувати протягом усього часу лікування, починаючи з самих ранніх стадій. Зрозуміло, що як тільки значна частина діафізу омертвевает і починає секвеструвати, а частина, що залишилася внаслідок запалення піддається розрідженню, уражена кістка легко може зламатися при найлегшою травмі, під впливом власної ваги кінцівки або навіть внаслідок одних м`язових скорочень.
Переломи при частковій секвестрации ми спостерігали в 17 випадках. Зустрічалися вони головним чином при утворенні субтотальних секвестрів, що охоплюють значну товщу кісткової тканини і часто мають тому желобоватий форму (рис. 78).
Мал. 79. Остеомієліт стегна, надвиростковий перелом
(Дитина Т., 6 років).
А - через 1,5 місяця після початку захворювання. Розрідження дистального метафіза і епіфіза стегна, перелом зі зміщенням діафіза донизу і латерально- кутовий смещеніе- Б - через 9 років. Вигин кістки па місці перелому, кісткові порожнини.
Переломи в результаті відділення одного кінця діафіза у місця його переходу в метафиз ми відзначали у 15 хворих. З відомим підставою більшу частину цих переломів можна віднести і до патологічних епіфізеолізе. Однак термін «епіфізеоліз» тут не зовсім підходить, так як лінія перелому розташовується більшою своєю частиною в кістковій тканині метафиза, який являє собою місце найменшого опору в зростаючої кістки. Патологічні переломи в метафізі можуть бути викликані ще в перші дні захворювання кістковими гнійниками, найчастіше розташовуються поблизу лінії росту. До околоепіфізарним переломів веде і розрідження кісткової тканини внаслідок впливу запального процесу, що виходить з вогнища, розташованого по сусідству (рис. 79).
У 3 хворих ми знайшли перелом стегна на місці запальної кісти. Ці випадки ми віднесли до внутрішньокістковий абсцесу Броді.
Більшість патологічних переломів при остеомієліті стало результатом недостатності відновних процесів, особливо з боку окістя.
Залежно від вірулентності інфекції і загального стану організму костеобразовательная здатність окістя може бути знижена, а утворення нової кістки настільки незначний, що новостворена кістка не в змозі взяти на себе функцію омертвілої. Недостатню міцність (кістки посилюють і множинні Свищева ходи, продірявлюють Секвестральную коробку.
Нерідко при переломі діафіза або дефекті його ми спостерігали і перелом секвестральной коробки (рис. 80). Сприяє перелому недостатня іммобілізація або передчасне припинення її, а тим більш рання навантаження незміцнілої кістки. Причиною цих переломів може бути і додаткова, хоча б невелика, травма. В окремих випадках перелом був результатом надто радикального оперативного втручання в ранніх стадіях хронічного остеомієліту при незміцнілої ще секвестральной капсулі і недостатній фіксації в післяопераційному періоді.
Мал. 80. Остеомієліт великогомілкової кістки через 3 місяці після початку захворювання (дитина Л, 7 років). Субтотальний секвестр великогомілкової кістки, метафиз розріджене. Секвестральна коробка значно вигнута, в ній видно переломи.
Розпізнавання патологічного перелому при остеомієліті не представляє особливих труднощів, якщо уважно стежити за хворим. Часто діти починають скаржитися на посилення болю. При огляді можна визначити патологічну рухливість отломков- при повних переломах зі зміщенням вдається виявити вкорочення і деформацію кінцівки. Перелом виявляється здебільшого випадково, найчастіше під час перев`язки.
Уточнює діагноз рентгенівське дослідження. При цьому необхідно пам`ятати, що перерва цілості кістки, викликаний наявністю кісткової порожнини, може при ході променів по дотичній симулювати перелом (С. А. Рейнберг). Важко іноді відрізнити патологічний перелом на грунті остеомієліту від гнійного запалення кістки після закритого перелому.
Патологічні переломи при остеомієліті можуть вести до утворення помилкового суглоба. Правда, зустрічається це ускладнення відносно рідко, частіше спостерігаються деформації. У ряді наших спостережень відламки зросталися в неправильному положенні. Шкідливо відбивалася на функції і пишно розростається кісткова мозоль. Внаслідок навантаження і недостатню іммобілізації можуть виникнути викривлення кінцівки.
Переломи при остеомієліті іноді сприяють загостренню запального процесу. З огляду на все це, треба намагатися не допустити виникнення неприємного ускладнення. Вільного слід частіше обстежувати клінічно та уважніше вивчати рентгенівські знімки. Необхідно ретельно фіксувати кінцівку і там, де доводиться знімати шину: при перев`язках, дослідженнях і т. І., Підтримувати кінцівку по всій її довжині, так як при невиконанні цього правила може виникнути перелом внаслідок провисання діафіза абсолютно непомітно для лікаря. Щоб уникнути порушення цілості секвестральной капсули при ранній навантаженні незміцнілої кістки ми не поспішаємо зняти іммобілізацію.
При своєчасно розпізнаний переломі слід обережно вправити відламки і накласти гіпсову пов`язку. При переломах стегна доцільно налагодити скелетневитягування.
При правильному лікуванні можна уникнути подальших деформацій і домогтися гарної функції кінцівки. У вигляді прикладу наведемо таке спостереження.
Мал. 81. Остеомієліт правої великогомілкової кістки, патологічний перелом п`ятимісячної давності (дитина Г., 5 років).
Мал. 82. Остеомієліт плеча через 7 місяців після початку захворювання (дитина М., І ліг). Тотальний секвестр діафіза у верхній і середній третині. Секвестральна сумка виражена у вигляді широкої кісткової пластинки, що оточує секвестр у вигляді спіралі.
Г., 5 років. Переведений в клініку 7/1 1958 р з санаторію, де знаходився з підозрою на туберкульоз правої великогомілкової кістки. При надходженні: стан задовільний, температура нормальная- права гомілка потовщена, на передній поверхні її два свища з густим гнійним виділенням. На знімку визначаються деструкція діафіза великогомілкової кістки, перелом у верхній третині її, периостальная реакція відсутня. Відламки вправлені, видалені вільно лежать секвестри, накладена гіпсова пов`язка з тазовим поясом.
10/03 - зміна гіпсової пов`язки, рана загоїлася первинним натягом, відламки стоять задовільно, намічається їх зрощення (рис. 81). 28 / III терміново оперований з приводу флегмонозного апендициту. Виписаний 11/04 в гіпсовій пов`язці для амбулаторного лікування. Надалі настав виздоровленіе- відламки зрослися, функція повністю відновилася, свищі закрилися.
Операція в хронічній стадії показана тільки після остаточного сформування секвестральной сумки. Хірург під час вискоблювання кісткових порожнин і кишень і згладжування країв повинен розуміти, що залишки губчастого шару і секвестральной капсули і без того значно страждають в фортеці і витривалості в зв`язку з захворюванням, і тому техніка повинна бути максимально дбайливого. Після секвестректоміі кінцівку тут же надійно фіксують гіпсовою пов`язкою. В окремих випадках нам доводилося оперувати радикально і тим не менше завдяки дотриманню обережності вдавалося уникнути подальшого перелому оперированной кістки.
У вигляді прикладу, як дбайливо і в той же час радикально доводиться часом оперувати, наведемо спостереження.
У дівчинки 11 років з остеомієлітом плеча, що надійшла через 10 місяців після початку захворювання з приводу свищів, був тотальний секвестр діафіза плечової кістки у верхній і середній його третині. Секвестральна коробка була виражена тільки у вигляді широкої кісткової пластинки, що перетинала секвестр по діагоналі і скріплювала кінці уламків. На операції секвестр виявився щільно вклинення в кінці уламків і не піддавався вивіхіваніе. Щоб уникнути пошкодження перемички, що з`єднує відламки, секвестр пересічений кістковими ножицями на дві частини і кожна з них видалена окремо (рис. 82).
У ряді інших випадків тільки досить тривале вичікування з операцією і дбайливе оперування дозволили уникнути перелому і отримати більш-менш повне анатомічне і функціональне відновлення кінцівки (рис. 83).
Подальше лікування кісткових дефектів і несправжніх суглобів представляє значні труднощі. Прийнято вважати, що в дитячому віці здебільшого утворюється нова кістка, повністю заміщаються дефект і відновлює цілість ураженої кістки. Однак при остеомієліті це буває відносно рідко. Здебільшого навіть при тривалих термінах спостереження відбувається тільки зменшення розмірів дефекту за рахунок подовження кінців уламків, що ростуть назустріч один другу- повного зрощення все ж не відбувається (рис. 84). Тому доводиться вдаватися до кісткової пластики, проте і вона але завжди дає успіх.
Питання це має велику літературу, яка відноситься переважно до дефектів кісток і незрощеним переломів після вогнепальних ушкоджень, а також до вроджених псевдоартрозів. Повідомлення, що стосуються оперативного лікування несправжніх суглобів після гематогенного остеомієліту, досить мізерні. Одним з перших хірургів, успішно застосували пересадку кістки при цьому захворюванні, був Т. П. Краснобаев. У 1917 р він повідомив про 3 випадках псевдоартрозу великогомілкової кістки після гематогенного остеомієліту, коли з хорошим результатом була застосована пересадка ребер.
Ми спостерігали 14 дітей з великими дефектами великогомілкової кістки після остеомієліту з тотальним некрозом діафіза, 11 з цих хворих були оперовані. У однієї дитини посадили її на дефект малоберцовая кістка зі здорової ноги. Повного відновлення цілості кістки, однак, не вийшло. 
Ріо. 83. Остеомієліт стегна (дитина Н., 9 років).
А - через 4 місяці після початку захворювання. Велика порожнину, утворена секвестральной коробкою з тотальним секвестром нижнього відділу діафіза. Кінець секвестру виступає через дефект в секвестральной капсуле- Б - через IV2 року. На місці вилученого секвестру утворилася нова кістка, порожнину значно зменшилася в розмірі, диафиз трохи зігнутий.
У 4 хворих була проведена операція Гана - Пуарье - Гантінгтона (Hahn, Poirier, Huntington) - двухмоментное пересадка малогомілкової кістки тієї ж гомілки спочатку в костномозговой канал проксимального уламка великогомілкової кістки, а потім через кілька місяців і в дистальний її уламок. Хороший результат отриманий у 3 дітей. Аналогічні операції описали А. Ф.
Мал. 84. Помилковий суглоб після остеомієліту великогомілкової кістки. Давність захворювання 3 роки (дитина М., 9 років).
А - викривлення правої голені- Б - псевдоартроз у верхній і середній третині великогомілкової кістки- кінці уламків загострені, кістковомозковою канал облітерірован.
Мал. 85. Пересадка малогомілкової кістки у великій дефект великогомілкової кістки після перенесеного 3 роки тому остеомієліту (дитина К., 10 років).
А - через 1,5 року після пересадки - перелом трансплантата без зміщення отломков- Б - через 3 роки після остеопластики - кістка відновилася.
Александров, Г. С. Самойлов і А. А. Румянцева, М. В. Волков і Л. А. Ворохобова і ін.
Мал. 86. Пластика вивареного телячої кісткою і ауторебром дефекту великогомілкової кістки після перенесеного остеомієліту у дитини К., 6 років. Через рік цілість кістки повністю відновлена.
В одному з наших спостереженні ця операція вже на першому етапі не увінчалася успіхом, і хороший результат був досягнутий після інтра-екстрамедулярного остеосинтезу по Чаклину, црічем обидва трансплантата були взяті сиз здорової ноги. В інших випадках з успіхом була застосована аутопластика ребрами.
Слід, однак, відзначити, що і після вдалої операції можливі переломи трансплантата, як це було в одному нашому спостереженні (рис. 85).
У одного хворого, якого ми спостерігали, була з успіхом застосована інтрамедулярна пластика вивареного телячої кісткою і додаткової пересадкою на бічні поверхні кістки ребра хворого.
К., 6 років. Вступив 15 / IX 1959 р приводу остеомієліту правої великогомілкової кістки: до цього лікувався в районній лікарні. Через 2 місяці після надходження виявлений і знищений повністю відокремився тотальний трубчастий секвестр. Виписаний з норицями в гіпсовій пов`язці. Через 11 місяців після відповідної підготовки при наявності свища з мізерним гнійним виділенням був проведений опил склерозованих і загострених уламків великогомілкової кістки, видалені невеликі секвестри. У кістковомозкові канали уламків введена виварена теляча кістка. По бічних поверхнях трансплантата і уламків укладено і фіксовано товстими Кетгутовимі нитками розщеплене навпіл по довжині ребро хворого. Тут же покладена і кісткова щебінка, отримана при підготовці кінців уламків великогомілкової кістки. В операційну рану засипані сухий пеніцилін і стрептоміцин. Накладена глуха гіпсова пов`язка. Через 8 місяців видалений отсеквестріровавшійся готеротрансплантат. Ще через 3 місяці на рентгенівських знімках визначається консолідація великогомілкової кістки (рис. 86). Свища немає, гомілку укорочена на 1 см, конфігурація її відновлена. Дитина виписаний в гіпсовій пов`язці.
Заслуговують на увагу способи остеосинтезу за допомогою гвинтів (В. Д. Чаклин) або спеціальних апаратів зі спицями або тонкими металевими штифтами (О. Н. Гудушаурі ,. Г. А. Ілізаров і ін.). Для стимуляції кісткоутворення корисно просвердлення решт уламків по Беку. А. Ф. Звєрєв і Н. П. Лапшина з хорошим результатом застосували металевий остеосинтез при псевдоартрозах у 7 дітей в умовах гнійної інфекції. Вони ж у 7 дітей успішно використовували для пластики кістка трупа, консервовану на холоді в спеціальної рідини, до складу якої входив пеніцилін.
