Пухлини кістки - остеомієліт у дітей
Характерні для дитячого і юнацького віку первинні пухлини кісткової системи можна розділити на новоутворення остеогенного і неостеогенного походження, доброякісні та злоякісні.
кісткові саркоми
З злоякісних пухлин у дітей переважно спостерігаються саркоми. Найчастіше це ендостальна або остеогенні саркоми з локалізацією на стегні поблизу колінного суглоба. Пухлина виникає в костномозговой порожнини або в кірковій шарі ближче до поверхні кістки. У початкових стадіях вона може бути прийнята за атипові форму остеомієліту, особливо склерозирующую, що протікає підгостро, при якій не вдається встановити в анамнезі гострого початку. Подальший перебіг без підвищення температури і без скільки-небудь виражених запальних змін змушує сумніватися в наявності запального процесу і припустити утворення пухлини. Однак при остеогенной саркомі дуже рано з`являються постійні або сильні болі, що не піддаються леченію- при склерозуючому остеомієліті хворобливість або зовсім відсутня, або незначна і вщухає при покійному положенні кінцівки. Разом з тим слід зазначити, що при злоякісної пухлини клінічний перебіг нерідко приймає характер гострого процесу з підвищеною температурою і лейкоцитозом, що може повести до помилкового діагнозу гострого остеомієліту.
Центральна саркома спочатку зростає повільно і внаслідок своєї локалізації поблизу суглобів може бути прийнята за епіфізарний остеомієліт. Надалі вона виходить за межі кістки, при цьому можна визначити помітне припухання з розширенням венозної мережі і появою почервоніння на шкірі. Однак на відміну від запального процесу пункція припухлості дає при саркомі кров`янисті рідина, що містить клітинні елементи. У більш пізні терміни при обмацуванні кінцівки можна виявити пергаментний хрускіт. При саркомі рано виявляються і метастази в легенях.
Рентгенологічно розрізняють: остеокластичну і остеобластичні форми саркоми. При першій формі в костномозговой порожнини утворюється вогнище деструкції різної велічіни- в міру зростання пухлини він займає всю товщу кістки. На знімку кістка представляється роздутою. Контури осередку ураження спочатку рівні, часто округлі, що нагадує кісткові кісти і може дати привід до змішання з внутрішньокістковий абсцесом. Однак при центральній кісткової саркоми відсутня зона склерозу навколо просвітління кістки. Внаслідок глибокого розташування пухлини реакція окістя відсутня або слабко виражена - у вигляді тонких смужок відшарованого периоста. При остеобластической формі більш виражені процеси розростання кістки, при цьому може утворитися склероз неправильної форми або ізольоване гомогенне ущільнення кістки. Часто пухлина росте асиметрично в сторону м`яких тканин, утворюючи гиперостоз, розташований з одного боку кістки. Надалі при зростанні вона відшаровується окістя, яка продукує нову фішку. Новостворена кістка при саркомі різко відрізняється від здорової на противагу остеомієліту, при якому цієї різкої межі немає.
Щодо рано можна помітити на рентгенівському знімку невеликий дефект в кірковому шарі кістки, який кілька розщеплюється з відшаруванням окістя і утворенням нової кістки, розташованої під гострим кутом до довжині кістки. Таким чином стає помітною периостальная шпора або козирок. Характерно для остеобластической саркоми і разволокнение коркового шару, а також радіальне веерообразное напрямок звапніння волокон кісткових перекладин. При цьому виходить сітчастий або голчастий малюнок на противагу поздовжньої смугастість при періостальних наложениях запального характеру. Такий корковий шар при саркомі представляється як би прочесати гребенем. У товщі пухлини нерідко з`являються і хаотично розташовані вогнища звапнення, помітно також розсмоктування мета-діафізарного відрізка кістки, характерно і неправильне розростання окістя у вигляді бахроми.
Більш чітку картину дає саркома, коли уражений відрізок кістки розсмоктується і кістковий малюнок заміщається кулястої безструктурної тінню, на тлі якої контури діафіза різко обриваються, утворюючи щербини внаслідок інфільтративного росту пухлини. Руйнування кістки і прилеглого суглоба в більш пізніх стадіях нерідко значні.
Остеогенна саркома у дітей зростає виключно швидко і дає дуже злоякісний перебіг. Через 1-2 місяці після появи перших ознак хвороби пухлина вже досягає значних розмірів. Рано розвиваються метастази в інші органи, тому навіть ампутація здебільшого виявляється запізнілою. З 28 хворих, оперованих в клініці, якою керує С. Д, Терповскім, більше 3 років живе тільки один хворий (М, В. Волков, 1960). Тим часом остеогенні саркоми, особливо в ранніх стадіях, протікають приховано, і перші клінічні прояви (біль, припухлість і ін.) Поряд з убогими рентгенологічними даними можуть бути схожі з іншими захворюваннями кісток. Тому ранній діагноз ставиться дуже рідко. За даними Ю. Я. Рабинович (1960), з 33 хворих, які зверталися в поліклініку, правильний діагноз був поставлений тільки у 2, а у 4 хворих при першому відвідуванні діагностований остеомієліт.
Останнім часом для відмінності остеосаркоми від запального процесу рекомендується артериография торотраст або сергозіном. При хронічному остеомієліті спостерігається зменшення кількості і калібру артерій, а при саркомі, навпаки, значне їх збільшення. Однак, по-перше, зміни ці не постійні, а по-друге, артеріографія кінцівок при остеомієліті у дітей поки ще мало поширена.
Запропоновано також дослідження за допомогою радіоактивного фосфору, проте М. В. Волков вважає його малоперспективним для розпізнавання пухлини у дітей і рекомендує частіше досліджувати рівень лужної фосфатази крові. Для дітей нормою фосфатази в сироватці є 5 - 10 одиниць Боданского- при злоякісних кісткових пухлинах ці цифри збільшуються в 3-4 рази. Однак рівень фосфатази підвищується і при переломах, а, з іншого боку, пухлина може бути і при нормальному рівні фосфатази.
Мал. 67. Остеомієліт плечової кістки, прийнятий за саркому (дитина Г., 12 років).
У літературі є чимало описів випадків змішання остеомієліту з саркомою (С. А. Свиридов, І. Г. Лагунова, К. М. Петрова, М. Д. Ковалевич, Йордан та ін.). Переважно це стосується атипическим формам остеомієліту.
Окремими авторами запропонований навіть новий термін - так званий пухлиноподібні остеомієліт. Слід зазначити, що застосування антибіотиків може призвести до перекручення перебігу захворювання і до зміни рентгенівської картини, коли запальний процес приймають за пухлину. 
Мал. 68. Остеомієліт стегна, патологічний перелом (дитина С., 6 років). Дистальний відділ стегнової кістки розріджене настільки, що мало помітний на знімку контури його поїдені і змащені. Місцями видно періостальних нашарування, у заднемедіальном відділу верхнього уламка окістя обривається, утворюючи шпору (козирок). Спочатку був поставлений діагноз саркоми.
Ми в своїй практиці зустріли 8 випадків остеомієліту, коли спочатку була визначена саркома і лише більш ретельне дослідження і подальше спостереження дозволили поставити правильний діагноз.
В одному з цих спостережень у дитини 12 років через 2 місяці після падіння зі сходів з`явилися болі і потовщення в області плечового суглоба-температуру не вимірювали. На рентгенівському знімку виявлено руйнування верхнього відділу плечової кістки, переходить без різких кордонів в кісткову пухлина кулястої форми з неясними конторами і вогнищами разреженія- місцями видно і більш щільні тіні (рис. 67). Пробна пункція дала кров. На операції знайдена тонка секвестральная коробка, виконана кровоточать Грануляційна масами, а в глибині, ближче до диафизу, виявлено і розкрито скупчення гною, видалені невеликі секвестри- посів гною дав зростання білого стафілокока.
Мал. 69. Саркома гомілки (дитина X .. 11 років).
А - на гомілці і стопі флюктуирующие пухлини: Б - овальна порожнина в нижній третині великогомілкової кістки.
У 5 випадках був патологічний перелом з періостальними нашаруваннями неправильної форми, відшаруванням окістя у вигляді шпори і вогнищами розрідження кістки в метафізі (рис. 68). Правильний діагноз був поставлений тільки на операції. Труднощі в діагнозі також представив випадок склерозуючого остеомієліту з неясною картиною розрідження дистального мета-епіфіза і з невеликими періостальними виступами.
Безсумнівно, можливі помилки і протилежного порядку, коли саркому приймають за остеомієліт і своєчасно ле оперують. Подібні випадки також описані в літературі.
У. Г. Мотря повідомляє про 190 випадках саркоми кінцівок. У 9 випадках був амбулаторно поставлений діагноз остеомієліту, в 9 - периостита, в 3 - абсцесу Броді. У 3 з цих випадків діагноз остеомієліту був підтверджений також і в клініці-тільки при подальшому спостереженні з великим запізненням була розпізнана саркома. Хворі ці загинули від метастазів.
Ми спостерігали дитини 11 років, у якого був спочатку поставлений діагноз внутрикостного абсцесу в дистальному відділі великогомілкової кістки. Однак не виключалася і пухлина, так як латеральна стінка порожнини була стоншена, контури кістки поїдені і змащені (рис. 69). На операції виявлена саркома з проростанням м`яких тканин. На ампутацію мати не погодилася, і дівчинка була переведена в онкологічний диспансер.
Для периостальною фібросаркоми характерне утворення щільної еластичної пухлини, що росте асиметрично, здебільшого мало або зовсім безболісною, легко прощупується в глибині тканин. Руйнування кістки при ній невелике. Спостерігається вона значно рідше і іноді дає метастази.
