Внутрішньокістковий абсцес броди - остеомієліт у дітей
До групи атипових остеомиелитов відносяться і локалізовані в кістки абсцеси, здебільшого без свища або секвестру, що є однією з різновидів млявого перебігу хронічного остеомієліту.
Вперше вказав на наявність кісткового абсцесу Девід (David) в 1764 р Детально описав цю форму в 1832 р Броді, який знайшов порожнину в великогомілкової кістки гомілки, ампутованої на вимогу хворого внаслідок нестерпних хворий, що не піддавалися консервативному лікуванню. Потім він привів 9 таких випадків, виділивши їх із загальної групи білої пухлини, причому в 8 інших випадках він лікував хворих шляхом трепанації кістки і вишкрібання порожнини. З тих пір ці спостереження стали частіше опубліковуватися в літературі, причому ця форма отримала назву абсцесу Броді. У 1901 р Гросс (Gross) зміг зібрати 141 спостереження, Томсон (Thomson) в 1904 р - 161, а М. Ф. Корецький в 1928 р.-174 спостереження 56 авторів.
Надалі число спостережень ще збільшилась - в 1938 р Венкр і Генба (Wenger і Henby) знайшли в літературі вже 374 випадки (цит. За Г. А. Мезенцова). Насправді число цих спостережень значно більше. У вітчизняній літературі описано понад 100 спостережень (С. А. Рейнберг, Ф. Ф. Березкін, Г. А. Мезенцев, І. Б. Кузнецов, Ф. М. Данович, І. Ф. Іваницький, М. А. Кунін, М. Д. Міхельман і ін.). Крім того, М. М. Дітеріхс (1932) згадує про 54 випадках кісткових абсцесів, які спостерігалися їм на курорті Мойнаки.
Найчастіше внутрішньокістковий абсцес клінічно проявляється в більш зрілому возрасте- середній вік цих хворих 20-30 років. У дітей ця форма майже не описувалася і, мабуть, є великою рідкістю. Треба думати, що певна частина подібних випадків у дітей пропускається і виявляється клінічно лише в більш зрілому віці.
Але існуючим і в даний час поглядам абсцес Броді розвивається внаслідок закупорки бактеріальним емболом однієї з кінцевих гілок внутрикостной артеріальної системи, внаслідок чого розвивається некроз кістки на обмеженій ділянці. На думку С. М. Дерижанова, взагалі заперечує значення емболії судин у патогенезі остеомієліту, закупорка метафізарний артерій в походженні абсцесів Броди не грає ролі.
Ряд авторів надає великого значення слабкою вірулентності інфекції, внаслідок чого відбувається повільний розвиток запального процесу на невеликому, обмеженому ділянці. Однак уявлення про кістковому абсцессе як про якісно менш інтенсивною інфекції викликає заперечення, так як отримані з абсцесу бактерії цілком вірулентніші і не відрізняються за своєю життєдіяльності від звичайних збудників остеомієліту. Гній може зберігати свою вірулентність тривалий час-навіть при багаторічному існування закритих кісткових порожнин зазвичай вдається виділити з їх вмісту золотистого стафілокока. Безсумнівно, велику роль відіграє особлива реактивність організму, його захисна реакція, в результаті чого розвивається як би абортивні флегмона кісткового мозку.
У типових випадках збудником здебільшого є стафілокок. Необхідно, однак, зазначити, що значне число описаних в літературі абсцесів Броди, особливо у дорослих, відноситься до тифозним остеомієліту.
У В. Д. Чаклина з 17 випадків у 6 були знайдені збудники паратифів, в 2-черевного тифу, в 4 - стафілокок.
Клінічна картина при абсцесі Броді різна. Зазвичай спостерігається обмежена чутливість до тиску. Нерідко вогнища нічим не проявляються і болю наступають лише часом, частіше вночі, після фізичних напруг або при зміні погоди. Підвищення температури, озноб і інші симптоми загальної інфекції зазвичай відсутні. Зустрічаються, однак, і форми з періодичними загостреннями, з підвищенням температури, почервонінням шкіри, хворобливістю при тиску і мимовільної. Процес може тривати роками, даючи часом ремісії. С. А. Рейнберг спостерігав захворювання, яке тривало 55 років.
Огляд зазвичай мало що дает- в більш виражених випадках знаходять потовщення в області метафіза, нерідко є і реактивні явища в суглобі. На рентгенівських знімках, на яких в ряді випадків вперше виявляється це захворювання, можна бачити в губчастої частини метафіза порожнину діаметром 2-2,5 см, круглої або овальної форми, злегка витягнуту з довжині кістки, з різко окресленими правильними контурами. У міру зростання кістки в довжину порожнину може переміститися у напрямку до диафизу. Вона оточена добре вираженою зоною склерозу у вигляді вузької або більш широкої білуватою кайми- на поверхні кістки нерідко видно ніжні періостальних накладення. При локалізації абсцесу в діафіза периостальная реакція виражена чіткіше (рис. 51). На операції знаходять порожнину, оточену склерозированной кісткою і вистелену оболонкою, що нагадує грануляційної тканини або складається з більш щільної сполучної тканини. Порожнина ця виконана гнійної, серозної або кров`яною рідиною, іноді в ній знаходять детрит.
Багато сучасні автори відносять до абсцесу Броді і такі випадки, при яких утворилися міжм`язові гнійні скупчення і свищі. О. Старовойтенко, А. І. Ельяшів і ін. Описують під цією назвою і кісткові порожнини з секвестром, і патологічні переломи. Все це значно відрізняє багато що наводяться в даний час випадки від того опису, яке спочатку дав Броди. І дійсно, протягом цієї форми остеомієліту може бути різноманітним.
Ф. Ф. Березкін розрізняє три форми абсцесу Броді: 1) приховану, або затихла, 2) зрілу, мляво поточну, 3) стадію загострення з утворенням свищів. В. Д. Чаклин розрізняє: 1) прихований період невизначених тупих болів, 2) період інфільтрату або починається склерозу, 3) період абсцесу, 4) період свища.
Мал. 51. Абсцес в нижньому метафізі великогомілкової кістки (дитина Ч., 7 років). Великий осередок розрідження округлої форми, оточений зоною склерозу.
Найчастіше уражається верхній відділ великогомілкової кістки, далі йдуть дистальний відділ стегна, плече, передпліччя, інші кістки. Окремі автори відносять до абсцесу Броді і кісткові порожнини, розташовані в епіфізах, а також в коротких і плоских кістках (М. А. Куїнн, А. І. Маріупольський, М. М. Казаков, С. А. Покровський і ін.).
Призводять також ураження фаланг пальців, грудини, кісток черепа.
З спостерігаються нами випадків в 9 було типове описане Броди протягом з поступовим припуханням кінцівки і переміжною хворобливістю.
На рентгенівських знімках визначалася характерна порожнину з утворенням секвестру або без такого.
Крім цих типових випадків, ми спостерігали ще 13 хворих з процесом, що вельми нагадує абсцес Броді, але відрізняється більш гострим перебігом, з частими загостреннями, з утворенням секвестрів і нориць. Початок захворювання нагадувало звичайну форму остеоміеліта- процес локалізувався в метафізі або прилеглому відділі діафіза, проте з утворенням свища. Необхідно відзначити, що в наших спостереженнях загострення зустрічалися частіше, ніж це описується у дорослих. Це, безсумнівно, пояснюється анатомо-біологічними особливостями дитячого віку. Наведемо одне спостереження.
Мал. 52. Внутрішньокістковий абсцес в дистальному метафізі великогомілкової кістки (дитина К., 7 років).
А - до операції. Кісткова порожнина з секвестром і Свищева ходом-
Б - через півроку після операції. Порожнина виконана новоствореної
кісткою.
К., 7 років. Вступив 19/1 1959 р приводу не закриваються свища в нижній третині лівої гомілки. Рік тому хлопчик впав з велосипеда.
Незабаром підвищилася температура, з`явилися припухлість, болючість, потім свищ на гомілки. Лікувався амбулаторно. При надходженні на рентгенівському знімку в нижньому метафізі великогомілкової кістки визначається порожнина подовжено-овальної форми, що відкривається в сторону епіфізарного хряща- в ній визначається секвестр (рис. 52, А). На операції видалений секвестр розміром 2X1,5 см, порожнину вискоблено і засипана пеніциліном і стрептоміцином. Рана зашита наглухо. Стійке одужання. На рентгенівському знімку через 6 місяців відзначається заповнення кісткового дефекту нової кісткою (рис. 52, Б).
Ми спостерігали 3 випадки перелому на місці запальної кісткової кісти. Випадки патологічного перелому при абсцесі Броді зустрічаються в літературі у вигляді окремих казуїстичних описів.
Наводимо одне спостереження.
С., 5 років. Вчора впав на рівній підлозі і отримав перелом лівого бедра- до цього нічим не хворів і на болі не скаржився. Загальний стан хороше, ліве стегно в нижній третині потовщені. Обмацуванням визначаються крепітація і хворобливість, є також припухлість і контрактура в колінному суглобі. На рентгенівських знімках в дистальному метафізі лівого стегна видно порожнину овальної форми, оточена кілька склерозированной костью- в цьому місці є перелом зі зміщенням (рис. 53). Накладена гіпсова пов`язка з тазовим поясом. Виписаний в гіпсовій пов`язці. Був оглянутий через 2 роки. Ходить вільно. Деформації і укорочення кінцівки пет. На рентгенівському знімку на місці колишньої кісти є лише неправильної форми ущільнений ділянку.
Мал. 53. Перелом стегна на місці внутрикостного абсцесу (дитина С., 5 років).
Діагноз легкий, якщо пам`ятати про це захворювання і своєчасно зробити рентгенівський знімок.
С. А. Рейнберг наводить випадок, коли діагноз був поставлений через 34 роки після початку захворювання, як тільки була проведена рентгенографія. Однак диференціальна діагностика абсцесу Броді представляє в ряді випадків відомі труднощі. Перш за все його можна змішати з туберкульозом, який, особливо у маленьких дітей, може локалізуватися в діафіза довгих трубчастих костей- доводиться іноді відрізняти абсцес також від кіоти невоспалительного походження, в рідкісних випадках - від остеосаркоми.
При скрутній діагностиці краще зважитися на операцію, яка показана при внутрішньокісткової абсцесі і полягає в розтині порожнини, видаленні вмісту, вишкрібанні з подальшою обробкою антибіотиками і зашиванням рани наглухо.
Наведені вище форми: 1) склерозуючого остеомієліту, 2) Альбумінозний, 3) внутрикостного абсцесу - прийнято об`єднувати в загальну групу первинно хронічних остеомієлітів.
Як видно з опису клінічного перебігу цих форм, подібне визначення невірно, тому що початок і при цих атипових формах часто буває гострий або підгострий, гострий початок може бути переглянуто. До первинно хронічним формам окремі автори помилково відносять і остеомієліти іншої етіології. Часто не береться до уваги, що у дітей реактивність організму більш жівая- захворювання приймає з самого початку гостре або підгострий перебіг, нерідко спостерігаються загострення.
