Місцеве лікування гострого остеомієліту - остеомієліт у дітей
МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ОСТЕОМІЄЛІТУ
Переваги простого розтину поднадкостнічного гнійника перед первинної трепанацією кістки
Протягом багатьох десятків років широко обговорювалося питання про два способи: 1) розтині кістковомозковою порожнини шляхом трепанації кістки або просвердлювання її в одному або декількох ділянках і 2) розрізі м`яких тканин разом з окістям, але без втручання на самій кістки.
Найстарішим методом, що застосовувався ще в стародавні часи, було лікування спокоєм і припарками, а при виявленні гнійника в м`яких тканинах вдавалися до його розкриття. Що ж стосується вогнищ в кістки, то тут лікар вважав себе безпорадним, і залишалася тільки надія на цілющі сили природи. Все ж і худа окремі хірурги широко користувалися розрізом м`яких тканин до кістки з метою видалення вільно лежачих секвестрів.
У XVIII і на початку XIX століття з`явилися окремі пропозиції видаляти вільно лежать секвестри. Однак в до антисептичну час хірурги були по суті безпорадні в лікуванні остеомієліту. Шассеньяк, Гослен і ін. В важких випадках єдиним шансом на одужання вважали ранню ампутацію.
Після введення антисептики, а потім і асептики ширше стали застосовувати хірургічні методи лікування вогнища в кістки.
Метод радикальної трепанації кістки з широким розкриттям кістковомозковою порожнини і видаленням всіх грануляцій та некротизованих ділянок кістки вважали в кінці минулого і початку цього століття єдино правильним. За ранню операцію за принципом «де гній, там удаляй» висловилися на хірургічному з`їзді в 1894 р більшість німецьких хірургів, а також значна частина французьких хірургів на чолі з Ланнелонгом на хірургічному з`їзді в Парижі в 1907 р При цьому мова йшла про первинну трепанації на відміну від вторинної. яка виробляється лише в крайньому випадку, якщо загальний стан після розтину поднадкостнічного абсцесу не покращується. Прихильники первинної радикальної трепанації пропонують розкривати костномозговую порожнину, не чекаючи утворення поднадкостнічного абсцесу або одночасно з розкриттям його, сдалблівая кісткову стінку і видаляючи кістковий мозок на значному протязі.
Чимало прихильників цього методу знайшлося на 17-му з`їзді російських хірургів в 1925 р, де питання про лікування гнійного остеомієліту був підданий широкому обговоренню. На користь широкої трепанації при гострому остеомієліті па підставі 385 випадків виступив З. І. Пономарьов. Його виступ було підтримано низкою учасників з`їзду. Н. В. Лавров (1929) також вважав, що необхідно видалити всі уражене, так як воно підтримує нагноєння. В. Д. Чаклин, Мак Адам і ін. І тепер дотримуються тієї думки, що для боротьби з загрозливим сепсисом і токсемией треба видаляти гній з усіх осередків, тому найкраще застосовувати широку трепанацію кістки, тим більше що в кістковому мозку можуть бути гнійні вогнища і без того, щоб окістя була отслоена випотом.
С. І. Воропчіхін і А. А. Вдовіна (1960) пропонують можливо раніше розкривати кістковомозковою канал шляхом множинної перфорації кістки Леонова і вважають цей метод щадним. Прихильники первинної трепанації кістки вважають, що той хірург, який спочатку задовольняється розрізами м`яких тканин, буде пізніше мати справу е некрозами, тривалими свищами і кістковими абсцессами набагато частіше, ніж той. який радикально оперує в ранніх стадіях захворювання.
Однак ці погляди сучасними дослідженнями все більш спростовуються. Перш за все, якщо говорити про широку трепанації як про профілактичному заході проти змертвіння кістки, то досвід показав, що кожна трепанація порушує кровопостачання кістки, а при радикальному втручанні поряд з ураженими ділянками кістки видаляються і здорові. При цьому є небезпека розкриття ділянок кісткового мозку, що не були залучені в процес. Таким чином, радикальна трепанація, крім марності, завдає більше шкоди, не кажучи вже про те, що вона погано переноситься тяжкохворими, для яких найчастіше і рекомендується.
На противагу методу широкої трепанації кістки при гострому остеомієліті все більше став знаходити визнання метод розтину тільки м`яких тканин до кістки з розкриттям поднадкостнічного абсцесу.
Ще С. П. Коломнін експериментально довів в 1873 р можливість (переходу жиру і продуктів запалення кісткового мозку під окістя. JI. В. Мінін в 1882 р став застосовувати розріз м`яких тканої з розтином окістя, але без трепанації кістки.
Особливо сприяв впровадженню цього щадного методу xіpypгіческого лікування Т. П. Краснобаев. У своїй доповіді на 17-му з`їзді російських хірургів він повідомив про 428 випадки гострого остеомієліту, які лікувалися розрізом без трепанації кістки, без введення тампонів або промивання гнійної порожнини. З роками Т. П. Краснобаев став ще більшим прихильником консервативного методу. У статті, опублікованій в 1939 р, він вказує, що велика хірургічна активність на початку гострого остеомієліту не тільки не потрібна, але й шкідлива. Послідовники цього методу (С. Д. Терновокій, В. В. Турбін, І. А. Смирнов, Н. Я. Романцев і багато інших) вважають, що наявність поднадкостнічного абсцесу вказує на достатній відтік гною з кістковомозковою порожнини.
Поступово перейшли на консервативний метод операції і ті хірурги (В. Ф. воїнів-Ясенецький та ін.), Які довгий час були прихильниками радикальних втручань при гострому остеомієліті. Лор (Lohr) вже застерігає від ранніх операцій, навіть якщо є секвестри, так як «дивно, 410 кістки, що здаються на рентгенівському знімку мертвими, знову отримують структуру регенерату». Виняток становлять хворі, у яких після розрізу температура не падает- в цих випадках він після тижневого вичікування просвердлював кістка.
Виробляючи консервативну операцію, яка зводиться до розсічення м`яких тканин, багато хірургів допускають, однак, розтин кістковомозковою порожнини при підозрі на флегмону кісткового мозку, коли після розтину окістя ясно виділяється гній з судинних канальців або якщо під окістям не надається гною (М. М. Шалагин, Н. Н. Теребінський, К. К. Введенський, С. А. новотельних і ін.) Особливо рекомендується трепанація кістки у септичних хворих з високою температурою, лейкоцитозом до 30 000-40 000, зрушенням лейкоцитарної формули вліво, бактериемией.
Є пропозиції трепанували, коли оголена кістка не має червонуватого забарвлення, що відповідає гарній васкуляризації, а, навпаки, здається безкровної, білуватою, сухий і видає при перкусії глухий звук. Однак вид кістки далеко не завжди є вірною ознакою, так як зміни поверхневих шарів кістки зовсім не вказують на наявність гною в костномозговой порожнини. З іншого боку, якщо є глибокий вогнище в костномозговой порожнини, то поверхневі шари кістки будуть мало змінені. Тому слід враховувати й інші ознаки ураження кісткового мозку.
Гедрен (Hedri, 1925) надає відоме діагностичне значення наявності жиру в крові або в сечі, так як жир кісткового мозку потрапляє в загальне коло кровообігу внаслідок підвищеного тиску в кістки. Однак це не зумовлює вибору методу оперативного втручання, так як знаходять жирові краплі і в поднадкостнічное абсцессе, що вказує на повідомлення кістковомозковою порожнини з поднадкостнічное простором [Наката (Nakata)].
Відповідно до установками, прийнятими в даний час багатьма хірургами, ми обмежуємося в гострій стадії остеомієліту розрізом м`яких тканин до кістки під ефірно-кисневим наркозом. При цьому ми уникаємо виробляти розріз поблизу магістральних судин і нервів. Небезпека не тільки в тому, що можна поранити велика судина або нерв, але і в тому, що їх гній здатний розплавити стінки судини і привести до кровотечі. Обмивання гноєм нервових стовбурів може залучити їх в запальний процес, а що утворюються в подальшому рубці можуть викликати здавлення нервів з подальшими болями і порушенням функції. Необхідно уникати поранення суглобової капсули, щоб не інфікувати суглоба.
При загальному важкому стані, не покращується після розрізу м`яких тканин, розтин кістковомозкового каналу, як би широко воно не було вироблено, поліпшення не дає. Цей метод ми застосували в 23 випадках з тяжким перебігом, не покращує після розрізу, і скільки-небудь сприятливих результатів від нього не отримали. Навпаки, склалося певне враження, що розтин кістковомозковою порожнини тільки погіршує перебіг процесу.
Вагомі аргументи на користь відмови від первинної трепанації кістки дають також наші гістологічні дослідження. Саме при смертельні випадки в перші дні захворювання ми знаходили, що так звані гнійні вогнища в кістковому мозку утворюються головним чином з окремих скупчень розпадаються і дегенерують мієлоїдних клітин. Інфільтрати і некрози в кісткових каналах і навколо судин виявлялися розташованими не у вигляді одного великого скупчення, а були розкидані на значній відстані протязі кістковомозковою порожнини і коркового шару кістки. Що ж може дати розкриття кістковомозковою порожнини на обмеженій ділянці в ранні терміни захворювання, коли в ній ще не утворився гній, а є значна кількість різної величини і форми вогнищ некрозу і інфільтрації круглоклітинна елементами, полінуклеарами і переродження мієлоїднимі клітинами, розкиданими на великій відстані?
Мал. 73. Остеомієліт великогомілкової кістки (дитина Д., 4 років). При трепанації кістки гною в костномозговой порожнини не виявилося. Дівчинка померла на 6-й день захворювання. На всьому протязі кістки виявлені ділянки некрозу і крововиливів (а) - гнійника у власному розумінні в кістки ні-є осередки круглоклітинна інфільтрації з крововиливами (б) і поднадкостнічний гнійник (в).
Наші дані також показують, що при подальшому розвитку процесу під окістям гній накопичується раннє ніж в костномозговой порожнини. Саме за відсутності скільки-небудь виражених гнійних вогнищ в кістковому мозку ми знаходили значні гнійники під надкостніцей- при цьому на внутрішній поверхні окістя і навколо судин були типові осередки зі значними скупченнями лейкоцитів і бактерій (рис. 73).
Необхідно відзначити, що в окремих спостереженнях ми знаходили прорив гною під окістя з первинного гнійного вогнища в метафізі (рис. 74). Це узгоджується зі спостереженнями Старра, Гарта і інших авторів, які вважали, що гній раніше всього прободает кістка по епіфізарної лінії і таким чином потрапляє під окістя, а костномозговая порожнину інфікується вже вдруге з поднадкостнічного простору через перфорується кістка судинні канали. Тому ці автори пропонують в перші 1-2 діб, коли інфекція його локалізована в метафізі, просвердлити губчаста речовина ураженого метафиза в декількох місцях і дренувати рану.
Мал. 74. Остеомієліт великогомілкової кістки. Тривалість захворювання 5 днів (дитина Р., 11 років). Прорив гнійного вогнища під окістя з метафіза.
а - осередки розпаду мієлоїдній тканини-б - грануляційна тканина-в - розширення судин в епіфізе- г - відшарування окістя гноєм, що прорвався з метафіза.
Ми не мали можливості перевірити ефективність цього методу в клініці, так як хворі в гострій стадії остеомієліту надходили до нас порівняно пізно. Все ж в тих випадках, коли хворих доставляли в перші дні захворювання, ми у свій час просвердлювали метафиз. При цьому у 11 хворих ми знайшли нудить порожнину в метафізі і дренувати її, проте в подальшому все ж довелося вдатися до секвестректоміі і видалити пластинчасті секвестри протягом діафіза кістки. Таким чином, трепанація метафиза не змінила звичайного перебігу запального процесу, не кажучи вже про те, що вона становить небезпеку інфікування суглоба і пошкодження епіфізарного хряща. До цього способу ми давно вже не вдаємося.
Наше негативне ставлення до первинного, хоча б і до дбайливого розтину кістковомозковою порожнини, грунтується на досвіді лікування гематогенного остеомієліту у дітей. Можливо, що первинна трепанація кістки виправдана у дорослих, у яких початковий фокус в кістки добре локалізована, а корковий шар більш щільний, менш пронизаний судинами і тому представляє значну перешкоду для виходу гною з порожнини кісткового мозку під окістя. Крім того, окістя у дорослих погано відшаровується, що перешкоджає утворенню поднадкостнічного абсцесу, який тому утворюється в самій кістки (Н. Н. Петров, І. І. Греков, А. М. Заблудовшій і ін.). Тим часом у дітей, і чим молодша дитина, тим це більш виражено, відтік гною через добре васкулярізована кордовий шар кістки зазвичай не зустрічає перешкод.
Що ж стосується коротких і плоских кісток, то в них гній знаходить собі вихід шляхом розплавлення тонкої пластинки коркового шару.
Таким чином, як клінічні, так і гістологічні дані безсумнівно відкидають пропозицію про первинному розтині кістковомозковою порожнини при гострому гематогенному остеомієліті у дітей.
Пропаганда принципу щадного хірургічного лікування гострого гематогенного остеомієліту у дітей становить безсумнівну заслугу Т. П. Краснобаева, протягом декількох десятків років сприяв своїми доповідями в різних суспільствах і виступами у пресі впровадження його в лікувальну практику.
