Ефективність комплексного лікування з застосуванням антибіотиків - остеомієліт у дітей
Відео: Спрей Мірамістин для дітей
Комплексний метод загального і місцевого лікування, особливо із застосуванням антибіотиків, значно поліпшив результати при гострому остеомієліті. У типово протікають випадках запальний процес швидко стихає, падає температура, зникає збудження, поліпшується сон, рожевіє обличчя хворого, з`являється апетит, пульс нормалізується, спадає набряклість, зменшуються болі і кількість виділень, воно стає більш рідким, рана очищується від нальотів, грануляції стають більш живими, інтенсивніше йде епітелізація, поліпшується настрій.
Паралельно відзначається збільшення гемоглобіну, числа еритроцитів, лімфоцитів, а також еозинофілів, зменшується кількість паличковидних, зникають юні форми, посіви крові стають стерильними.
Комплексне лікування значно знизило смертність.
За даними Т. П. Краснобаева (1951), з 169 хворих на остеомієліт, які лікувалися пеніциліном, померло 5, причому 3 - в першу добу захворювання поза стаціонару, а 2 - в лікарні.
С. Д. Тернівський (1951) повідомив, що на 237 хворих, які лікувалися пеніциліном, було 3 смерті, що становить 1,3%. Хороші результати відзначають також В. Я. Шлапоберскій, Г. В. Чистовіч-Цимбалин, Н. І. Гарбер і багато інших.
До 1953 року на 122 випадки гострого гнійного остеомієліту, леченного комплексно із застосуванням антибіотиків, ми не мали жодного смертельного результату.
Починаючи з 1953 р важкий перебіг остеомієліту стало спостерігатися частіше, і в наступні роки на 190 хворих ми мали 3 летальні випадки, що становить 1,6%. Дослідження мікрофлори у померлих хворих показало наявність стафілококів, стійких до всіх застосовувалися в клініці антибіотиків.
Крім того, ці хворі були пізно спрямовані в клініку після лікування вдома або в районній лікарні, і своєчасне оперативне втручання їм не проводилося. Дітей доставляли в украй важкому стані, з метастазами в інших кістках і суглобах, а також у внутрішніх органах і серозних порожнинах. Одне з таких спостережень ми тут наводимо.
У дівчинки С., 10 років, 3 / VI 1961 р піднялася висока температура, з`явилися сильні болі в правій нозі, набряк і почервоніння шкіри правої гомілки, області колінного суглоба і дистального відділу стегна. Лікувалася вдома. 8 / VI з`явилися набряки правої половини шиї та обличчя. Стан весь час важкий.
Лише 18 / VI, па 15-й день хвороби, дитину привезли в міську лікарню, де педіатр запідозрив дифтерію зіва, однак діагноз не підтвердився. Переведена в клініку 19 / VI. У той же день розкриті заглотковий абсцес і поднадкостнічний гнійник па правої гомілки, а також колінний суглоб в ньому виявилася каламутна рідина. Розпочато лікування пеніциліном і стрептоміцином шляхом введення їх як внутрішньом`язово, так і внутрішньоартеріально. Однак висіяне з гною стафілокок виявився стійким до цих антибіотиків. Пеніцилін замінили біоміцином і проводили загальнозміцнюючу лікування, переливання крові і кровозамінників. Температура весь час залишалася в межах 37-40 °. 23 / VI дитина виснажена, свідомість затемнена, озноб з проливним потом. Вологий кашель з відділенням смердючій кров`яною мокротиння, явища двосторонньої пневмонії з абсцедуванням зліва. На передній поверхні шиї розкрита велика запальна пухлина з розм`якшенням. Правобічний жене. На лівій гомілці - гранулююча рана. 28 / VI розкрита флегмона шиї ззаду, виявлена оголена потилична кістка, гній розташовувався під глибокими м`язами шиї. Розширено розріз на передній поверхні шиї, при цьому знайдено руйнування щитовидного і перстневидного хрящів. 2 / VII з`явилося кровотеча з ран на задній поверхні шиї. Проведена ревізія ропи, прошиті кровоточити м`язи, проведена тампонада. При явищах наростаючої виснаження дівчинка померла 21 / VII.
На секції виявлено остеомієліт правої великогомілкової, потиличної кістки і I і II шийних хребців, обмежений некроз верхньої щелепи, септикопиемия, флегмона шиї, абсцес лівої легені, виснаження, дистрофія внутрішніх органів.
Незважаючи на деяке підвищення смертності в останні роки, лікування антибіотиками при гострому остеомієліті треба вважати досить ефективним. Це стане ясніше, якщо згадати, що до їх застосування смертність була дуже високою. Про це говорять дані 17-го з`їзду російських хірургів (1925). З. І. Пономарьов у своїй доповіді зазначив, що з 66 хворих, первинно лікувалися трепанацією кістки, померло 45,6% - з 59 первинно лікувалися розрізом м`яких тканин - 44,4%. Менша смертність була серед хворих Т. П. Краснобаева: з 248 померло 22,4%.
В опублікованій нами в 1936 р статті про остеомієліті у дітей на підставі збірної статистики в 2225 випадків виведений середній відсоток смертності, що становить 20,1. У наступні роки відсоток цей помітно знизився, що ми пояснюємо поліпшенням методів загального лікування. За даними І. І. Міхалевська (1938), з 240 хворих померло 18,4%, Е. А. безміна (1935) з 142- 11,8%. До застосування пеніциліну смертність при гострому остеомієліті, за нашими даними, склала 9,3%. У порівнянні зі статистиками смертності у інших авторів того часу ці показники були значно менше, проте досить високими. У порівнянні з ними в даний час смертність в межах 1-3% показує, наскільки покращилися результати лікування завдяки антибіотикам.
Лікування антибіотиками не тільки рятує життя, але і прискорює виздоровленіе- при ньому часто не буває переходу гострого періоду в хронічний, значно зменшується частота метастазування (Т. П. Краснобаев, В. Я. Шлапоберскій).
Наші спостереження також показують, що раннє застосування пеніциліну і інших антибіотиків зменшує тяжкість перебігу захворювання: тяжкі випадки надгострий форм переходять в метастатичні з більш сприятливим перебігом або в ще більш легку - місцеву форму з одним вогнищем. Рідше спостерігається виникнення метастазів і розвиток загальної інфекції. Однак і при лікуванні антибіотиками перебіг захворювання може бути важким і тривалим, ускладнюватися пневмонією, абсцесом м`яких тканин, кістковими метастазами, септичним перикардитом. Правда, антибіотики часто дають можливість впоратися і з цими ускладненнями, проте довгий час доводиться побоюватися за життя хворого.
При застосуванні антибіотиків поднадкостнічний гнійник швидше відмежовується і не викликає відшарування окістя на великій відстані, сприяє загоєнню і збереженню її целості- руйнування кістки в значній частині випадків виявляється невеликим, часто справа не доходить до освіти секвестрів. Якщо вони і утворюються, то бувають невеликих розмірів і незабаром розсмоктуються. Все це зменшує тривалість лікування. Нерідко рани гоїлися повністю без освіти свищів навіть у найважчих випадках. Наведемо одне спостереження.
10., 8 років. Надійшла 1 / VI 1952 року з діагнозом запалення легенів. Захворіла гостро 2 дні тому: головний біль, нудота, марення, температура до 40 °. При надходженні: важкий загальний стан, часом втрата свідомості. Межі серця розширені, тони приглушені, систолічний шум на верхівці, акцент на легеневої артеріі- в легенях жорстке дихання, хрипів немає. Ліва гомілка помірно набрякла, головним чином на передній поверхні, ближче до колінного суставу- шкіра тут блискуча, злегка гіперемована. При обмацуванні - значна болючість по ходу великогомілкової кістки на всьому протязі, проте все сильніше у верхній треті- руху в колінному і гомілковостопному суглобах болючі.
Зроблено розріз по передній поверхні гомілки. За розтині окістя виділилося близько 30-40 мл зеленувато-сірого рідкого гною (посів дав зростання золотистого гемолитического стафілокока) - накладена гіпсова желобообразних шина. Розпочато внутрішньом`язове введення пеніциліну, а протягом перших 4 днів - внутрикостно по 30 000 ОД через кожні 3-4 години. Внутрішньокістково перелито крапельним шляхом 150 мл одногруппной крові і кровозамінників.
Загальний стан після операції продовжувало залишатися важким, прогресувало недокрів`я, незважаючи на повторні переливання крові. 9 / VI пункція лівого колінного суглоба дала мутнувату рідина, в посіві якої виявлено стафілокок. 11 / VI виявлено притуплення в правій половині грудної клітини, більше ззаду-рентгеноскопія виявила затемнення до III ребра. В пунктаті з плеври - каламутна рідина. Лікування пеніциліном продовжено до 25 / VI, причому пеніцилін вводили в плевральну порожнину, а також в лівий колінний суглоб.
Загальний стан поступово поліпшився, виділення гною з розрізу на гомілки припинилося до 20 / VI, контури колінного суглоба придбали близьку до норми конфігурацію до 3 / VII, випіт в порожнині плеври розсмоктався. 
Мал. 75. Остеомієліт великогомілкової кістки, метастатична форма (дитина 10., 8 років). Невеликі периостальні нашарування, ділянки остеопорозу і склерозу.
Всього введено понад 6 млн. ОД пеніциліну. Одночасно застосовували сульфаніламіди, неодноразово переливали кров і рідини-проводили загальнозміцнюючу лікування, дієтичне харчування.
16 / VII стан дитини гарне, рана на гомілки зажила рубцем. На рентгенівському знімку відзначаються остеопороз і разволокнение коркового шару в верхньому і нижньому відділах великогомілкової кістки, місцями є ділянки склерозу кістки- секвестрів або кісткових порожнин не видно (рис. 75). Дівчинка виписана в гіпсовій пов`язці. Надалі наступило повне клінічне одужання без переходу в хронічну стадію.
С. Р. Слуцька (1948) з 110 хворих на гострий остеомієліт, які лікувалися пеніциліном поряд з розрізами або пункцією, лише у 16 хворих (14,5%) вдалася в подальшому до секвестректоміі. А. Ф. Попова відзначає, що з 54 хворих, які лікувалися пеніциліном, запальний процес перейшов у хронічну стадію тільки у 11. Аналогічні дані наводить Г. В. Чистовіч. Перехід гострого остеомієліту в хронічну стадію ми спостерігали в 36,3% випадків, особливо в останні роки.
Неповний успіх лікування антибіотиками часто пояснюється пізнім їх застосуванням. Найбільш дієвими виявляються антибіотики, застосовані в ранні терміни: запалення, в стадії набряку та дифузного просочування тканин ексудатом. У цій стадії чутливість мікробів більше, немає ще додаткової змішаної інфекції, менше змінені тканини. При більш пізньому надходженні хворих, після того, як вже утворився тромбоз судин, дія антибіотиків виявляється менш сприятливим, а в окремих випадках і зовсім недостатнім.
З. П. Лубегіна, В. І. Стецула і співавтори в експериментах на собаках показали, що лікарські речовини, в тому числі і антибіотики, можуть впливати на запальний процес в кістки тільки в ранні терміни захворювання, до розвитку перифокальних вторинних тромбозів. При вираженій клінічній картині захворювання лікарські речовини не можуть з током крові проникнути в кісткові вогнища запалення. Пізніше застосування антибіотиків несприятливо також і тому, що встигають розвинутися зміни з боку внутрішніх органів, ліквідувати які вдається далеко не завжди.
Все ж енергійне лікування антибіотиками в комплексі з іншими методами може зберегти життя в самих, здавалося б, запущених випадках. Для ілюстрації наводимо наступне спостереження.
В., 13 років. Переведений з інфекційної лікарні 9 / IX 1961 р Захворів гостро 18 / VIII. З діагнозом пневмонії дитина була госпіталізована в лікарню для дорослих. Незабаром з`явилася жовтяниця, виявлений інфільтрат в правій легені і па 6-й день хвороби хлопчик переведений в інфекційний стаціонар. При надходженні: вкрай важкий стан, дитина бігає, температура до 40 °, задишка, кровохаркання. Шкірні покриви і слизові бліді, з жовтяничним відтінком, покриті холодним липким потом. Явища двосторонньої пневмонії. Печінка і селезінка виступають на 2-4 см. Ліва нога болюча, набрякла, особливо в області стегна і колійного суглоба. 28 / VIII зроблений розріз по зовнішній поверхні стегна до кістки. У глибоких шарах - каламутна кровянистая рідина в невеликій кількості, окістя місцями розплавлена.
Стан хворого не поліпшувався, і 31 / VIII зроблений додатковий розріз поруч з першим- виділилася каламутна рідина в невеликій кількості. Весь час стан важкий: температура в межах 40 °, озноб, нестійкі випорожнення. З крові висіяв гемолітичний
стрептокок, чутливий до стрептоміцину і слабочувствітельний до Біоміцин.
Діагноз інфекційного гепатиту відкинутий, і 9 / IX хлопчик переведений в дитячу хірургічну клініку в украй важкому стані: температура 39 °, задишка, пульс прискорений, ціаноз губ і акроціаноз, різка блідість шкірних покровов- двостороння зливна вогнищева пневмонія. 
Мал. 76. Остеомієліт стегна, септикопіємічна форма (дитина В., 13 років). Вогнищадеструкції і періостальних нашарування протягом діафіза стегна.
Відео: НВЦ мікросвіту інтерв`ю 25 03 2015 року, фаготерапія, кошти з бактеріофагами
На верхівці серця ясний систолічний шум. Печінка виступає на 2 см, селезінка на 1 см. Ліве стегно, гомілку, стопу набряклі на всьому протязі, різко потовщені, особливо збільшений колінний суглоб. По зовнішній поверхні в середній і нижній третині стегна - післяопераційні лінійні рани довжиною по 10 см з виступаючими м`язами. Пункцією колінного суглоба видобуто 4 мл мутнуватої, з пластівцями рідини. Введено стрептоміцин. В пунктаті - зростання золотистого стафілокока, слабочувствітельного до стрептоміцину і нечутливого до левоміцетину і Біоміцин.
12 / IX ревізія ран на стегні: тканини набряклі, виділяється серозна рідина. З колійного суглоба видобуто 3 мл густого жовтого гною. Застосовували биомицин, альбоміцін, еритроміцин, стрептоміцин, левоміцетин, норсульфазол, серцеві, вітаміни, кисень, крапельне переливання крові і рідин. 15 / IX нога фіксувала гіпсовою пов`язкою з тазовим поясом. До цього часу загальний стан улучшілось- температура знизилася до 37-38 °, явища пневмонії стихли. Поступово хлопчик почав одужувати. На рентгенівських знімках від 20 / XII - поразка стегнової кістки на всьому протязі у вигляді вогнищ некрозу і деструкціі- видно періостальних нашарування (рис. 76). Виписаний в гіпсовій пов`язці для лікування па дому 29/01 1962 р
Мал. 77. Остеомієліт променевої кістки через 4 місяці після початку захворювання (дитина К., 12 років). Тотальна секвестрация променевої кістки, периостальная реакція помітна тільки у метафізів.
Ефект лікування антибіотиками також знижують застосування малих доз, великі перерви між ін`єкціями, передчасна відміна антибіотиків в розрахунку, що основна небезпека минула і надалі організм сам впорається з інфекцією. B результаті такого несистематического і непродуманого лікування початковий сприятливий ефект змінюється погіршенням процесу і досягнутий результат зводиться нерідко нанівець.
Необхідно, однак, відзначити, що при правильному і своєчасному застосуванні антибіотиків можуть утворитися значні секвестри, в тому числі і тотальні (рис. 77). Це, можливо, залежить від тяжкості інфекції, виду збудника, індивідуальної реакції організму на запалення. В останні роки на протязі остеомієліту несприятливо позначилося те, що серед збудників захворювання стали все частіше виявлятися штами, стійкі до антибіотиків, тому вибір ефективних засобів лікування ліками стає все більш складним. Кращі результати як щодо збереження життя, так і відновлення функції при остеомієліті отримані у маленьких дітей. За даними В. М. Державіна, з 1954 по 1960 р смертельних випадків не було-за даними Бойса (1957) -з 40 хворих дітей помер один, доставлений в безнадійному стані-за даними І. А. Фрейберга (1953) - з 100 немовлят з остеомієлітом померло 5.
Починаючи з 1946 р, коли ми при остеомієліті у маленьких дітей почали застосовувати антибіотики, смертельних випадків не було. Це тим більш показово, що до введення антибіотиків смертність при остеомієліті у дітей цього віку становила 35-60% [Гарш, Пашлау, Гютер, Томсон, Льюїс (Garsche, Paschlau, Huter, Tomson, Lewis) і ін.]. Часто при остеомієліті у маленьких дітей в подальшому повністю відновлюється функція, не залишається свищів, регенерують уражені епіфізи, проте можливі і пізні укорочення і викривлення.
